21. september 2011
Af Felix Martinez Jr, M.D.
I mange år har Incyte Diagnostics rapporteret om “reaktive cytologiske ændringer” eller “godartede celleforandringer” for celler i en Pap-smøreprøve med forstørrede, ikke-dysplastiske kerner. Dette Pap-fund er uspecificeret og er normalt sekundært til en inflammatorisk eller reparativ proces.
I dagene før ASCUS-rapportering og HPV-testning identificerede “reaktive” fund en kategori af Pap-fund, der ikke var helt normale i deres udseende, og som ikke havde dysplastiske celler. Dette uspecifikke fund af kerneforstørrelse blev betegnet “klasse II” i det gamle Papanicolaou-klassesystem og blev normalt fulgt op af en gentagelse af Pap-testen for at være sikker på, at ændringerne var forsvundet. Denne diagnose var undertiden en kilde til forvirring for både patienterne og deres plejere, fordi fundet hverken var normalt eller unormalt og ikke var tilstrækkeligt til at berettige behandling. Desuden var der (og er der stadig) ingen konsensusretningslinjer for den kliniske behandling af patienter med dette Pap-fund.
| Terminologi, der anvendes til at beskrive ikke-neoplastisk kerneforstørrelse inden for en Pap-smøreprøve: | |
| Papanicolaou klasse II | Atypi |
| Benign atypi | Benigne celleforandringer |
| Benign kerneforstørrelse | Non-specifikke reaktive forandringer |
| Inflammatoriske atypier | Proplasi |
| Reaktive celleforandringer | Non-specifik kerneforstørrelse |
| Reaktiv Atypi | |
En klog gammel gynækolog fortalte mig engang, hvordan han forklarede disse resultater til sine patienter: “Jeg kan godt lide at bruge det gamle Papanicolaou-klassesystem, fordi tal er forståelige for patienten. Jeg fortæller dem, at på en skala fra 1 til 5, hvor 1 er normalt og 5 er kræft – og hvor 3 er det punkt, hvor jeg iværksætter foranstaltninger – var deres resultat et 2. Jeg forsikrede dem så om, at klasse 2-fund ikke var noget at bekymre sig om, og at disse fund normalt forsvandt af sig selv. Jeg ville så fortælle dem, at vi – bare for at være sikre – ville gentage hendes Pap om 6 måneder i stedet for om et år for at overvåge resultatet.”
Siden 1989 har der været flere væsentlige udviklinger inden for cytologi, som har gjort kategorien af reaktive forandringer klinisk forældet.
En af disse udviklinger var udformningen af begrebet “Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS)” af en stor gruppe eksperter, der mødtes i Bethesda, Maryland, først i 1988 og derefter igen på en opdateringskonference i 2001. Anbefalingerne fra den første konference blev til “The Bethesda System For Standardization Of Reporting Of Cervical Cytology”.
Bethesda 2001 opdelte fund af ASCUS i to kategorier, enten “af ubestemt betydning” (ASC-US) eller “kan ikke udelukke HSIL” (ASC-H). Den nyere betegnelse ASC-H repræsenterede ca. 5-10 % af de samlede ASC-tilfælde og har vist sig at have en betydelig positiv prædiktiv værdi for de fund, der ligger mellem ASC-US og HSIL, således at anbefalingen for ASC-H blev øjeblikkelig kolposkopi, uanset hrHPV-resultater.
Bethesda ’88 skabte en generel kategoriterminologi “Benign Cellular Changes” (BCC) for at omfatte flere Pap-fund, herunder reaktive ændringer, tilstedeværelsen af organismer og flere andre ikke-neoplastiske tilstande.
Også i 2001 blev den tidligere kategorioverskrift “ASCUS, favor reaktiv” kombineret til den tidligere betegnede kategori “benigne celleforandringer (BCC)” sammen med kategorien “inden for normale grænser”, der tilsammen danner en enkelt kategori kaldet “negativ for intraepithelial læsion eller malignitet” (NILM). BCC-kategorien blev betegnet som valgfri til indberetning som et særskilt resultat i cytologirapporten.
Et af de store resultater af Bethesda-konferencerne var at fjerne udtrykkene “atypisk” og “atypi” fra den terminologi, der anvendes til at beskrive reaktive forandringer, og forbeholde disse udtryk kun for fund, hvor der er bekymring for muligheden for en neoplastisk eller preneoplastisk læsion.
En anden udvikling har været de hurtige fremskridt inden for HPV-testning. Den omfattende ASCUS and LSIL Long Term Follow-Up Study (ALTS), der blev offentliggjort i 1995 af National Institutes of Health, validerede refleksiv HPV-testning som klinisk effektiv, omkostningseffektiv og den foretrukne metode til at følge kvinder med en ASCUS-diagnose. Den er godkendt af ASCCP (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology), hvor refleksiv HPV-testning spiller en central rolle i praksisalgoritmer for patienter med abnormiteter, der er opdaget ved Pap-smøreprøve.
Sammenfattende identificeres i et laboratorium reaktive ændringer i en Pap-scanning, bekræftes for at være ikke-neoplastiske og rapporteres derefter som et “negativt” fund med klar skelnen af fundet fra ASCUS eller LSIL, uden brug af HPV-test.
Incyte Diagnostics’ mål er at kommunikere cytologiske fortolkninger til klinikeren på en klar og relevant måde, hvilket giver klar vejledning til klinisk håndtering. Således vil det længe rapporterede “reaktive” fund nu blive rapporteret som “negativt”, og vores rackkort til patientuddannelse (se figur 1) er blevet trukket tilbage. Kortet var et meget nyttigt redskab til patientuddannelse for mange kontorer i mange år, men nu, i en ny æra, er det blevet “taget af hylden”.