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La fibrosis quística (FQ) se ha considerado durante mucho tiempo una enfermedad de la infancia. Sin embargo, gracias a las nuevas e innovadoras terapias, los pacientes llevan una vida más larga y saludable, y poco a poco se está reconociendo que la FQ es también una enfermedad de los adultos. A pesar de los avances en el tratamiento, la esperanza de vida media de un paciente con FQ sigue estando en la cuarta década de vida (1). Sin embargo, las estimaciones de supervivencia en la FQ están llenas de variabilidad. Un grupo único de pacientes que a menudo no encaja en nuestros modelos típicos de predicción de la evolución de la FQ son los que reciben un diagnóstico en la edad adulta. La identificación del gen de la FQ, el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), ha permitido diagnosticar un fenotipo más leve de pacientes que antes podían pasar desapercibidos. Con los avances en la detección del gen, los diagnósticos de FQ en adultos van en aumento (2). No es de extrañar que los pacientes con FQ diagnosticada en adultos se enfrenten a toda una serie de emociones al ser diagnosticados: algunos se sienten aliviados por tener respuestas a sus síntomas, y otros se aterrorizan al leer las estadísticas de mortalidad. Lamentablemente, existen pocos datos que evalúen las características clínicas y la evolución de la enfermedad de los pacientes con un diagnóstico tardío de FQ para ayudar a orientar a los médicos a la hora de abordar las preguntas y preocupaciones que tienen estos pacientes.

En el número de este mes de AnnalsATS, Desai y sus colegas (págs. 1177-1185) ofrecen un análisis perspicaz de los tiempos de supervivencia desde el diagnóstico y de las características fenotípicas y genotípicas de los pacientes que recibieron un diagnóstico de FQ cuando eran adultos (≥18 años de edad) (3). Utilizando el Registro Canadiense de FQ, informaron de unas tasas de supervivencia sin trasplante de pulmón a los 10 años del 87,7% y del 86,1% a los 15 años. También mostraron que con cada aumento de 5 años en la edad de diagnóstico, el riesgo de muerte o trasplante era un 24% mayor. Desde el punto de vista fenotípico, los autores descubrieron que los pacientes que recibieron el diagnóstico en la edad adulta solían tener una enfermedad más leve que la población general con FQ, con un volumen espiratorio forzado medio en 1 segundo del 81%, una menor prevalencia de insuficiencia pancreática (15%), menos diabetes relacionada con la FQ (3%) y una menor positividad de los cultivos con Pseudomonas aeruginosa (30,4%). Además, los autores muestran que las mutaciones de CFTR en este grupo difieren en su prevalencia de las descritas para el conjunto de la población con FQ, ya que sólo el 4,7% de los pacientes son homocigotos F508del y el 38,1% son heterocigotos F508, frente al >45% de homocigotos F508del y el >40% de heterocigotos F508del (1). Los pacientes sin mutaciones identificables causantes de FQ representaban el 11,1% de la cohorte. Los investigadores intentaron tener en cuenta la posibilidad de que algunos pacientes clasificados como enfermos de FQ pudieran tener en realidad un trastorno relacionado con el CFTR, realizando un análisis de sensibilidad de los pacientes asintomáticos con pruebas de sudor de ≤60 mmol/L frente a los que tenían un diagnóstico confirmado. Encontraron que los grupos eran bastante similares fuera de las mutaciones de CFTR, y observaron una menor prevalencia de insuficiencia pancreática en el grupo no confirmado.

Desai y sus colegas son dignos de elogio por sacar a la luz este importante tema relativo a un grupo poco estudiado de pacientes con FQ, para que la comunidad pueda tener conversaciones más perspicaces con los adultos que han recibido un diagnóstico de FQ en relación con sus expectativas y pronóstico. Los trabajos anteriores en el ámbito de la FQ diagnosticada en adultos se realizaron utilizando el Registro de Pacientes de la Fundación FQ de EE.UU. (CFFPR), y mostraron que aproximadamente el 7-9% de los nuevos diagnósticos de FQ en 1995-2005 se realizaron en adultos (4). Las principales presentaciones en estos adultos fueron los síntomas típicos relacionados con la respiración, con síntomas gastrointestinales menos frecuentes que los que se observan en los pacientes pediátricos; sin embargo, no se pudieron captar fácilmente síntomas como la pancreatitis y la infertilidad masculina. Este estudio también demostró que los pacientes que recibieron el diagnóstico de FQ en la edad adulta tenían menos probabilidades de presentar insuficiencia pancreática y más probabilidades de tener pruebas de sudor normales y mutaciones de CFTR potencialmente más leves (4). A diferencia de estudios anteriores en los que las mujeres constituían la mayoría de los pacientes diagnosticados en la edad adulta (5), Desai y sus colegas encontraron una prevalencia igual de hombres y mujeres entre los sujetos que recibieron un diagnóstico de FQ en la edad adulta.

Es difícil determinar si las tasas de mortalidad notificadas en el estudio de Desai y sus colegas serán aplicables a la población estadounidense, dado que se sabe que existen diferencias de supervivencia entre los pacientes con FQ en Canadá y en Estados Unidos (6). De hecho, en un análisis reciente en el que se utilizó el CFFPR, los investigadores informaron de unas tasas de supervivencia a los 10 y 15 años del 76% y el 65%, respectivamente, en pacientes diagnosticados en la edad adulta, frente a las tasas del 88% y el 86% comunicadas en este estudio (7). Sin embargo, el periodo de seguimiento con los datos del CFFPR fue hasta 2003, mientras que el análisis del Registro Canadiense de FQ en este estudio siguió a los pacientes hasta 2014. Otros estudios han sido predominantemente evaluaciones de un solo centro (8, 9). En uno de estos estudios, Rodman y sus colegas se centraron en evaluar a los pacientes que vivían más allá de los 40 años, y dicotomizaron a los que recibieron un diagnóstico temprano frente a los tardíos (9). Estos investigadores hallaron características genotípicas y fenotípicas en los pacientes con diagnóstico tardío similares a las comunicadas por Desai y sus colegas, con menos manifestaciones gastrointestinales, una microbiología más benigna y menos complicaciones relacionadas con la FQ, como la diabetes.

El estudio de Desai y sus colegas no se diseñó para abordar ciertos temas importantes, como por qué algunos pacientes reciben un diagnóstico tardío y cuál es la mejor manera de comunicar esta información a un paciente. La mayoría de los pacientes que reciben un diagnóstico de FQ tienen menos de dos años de edad (1). Sin embargo, con la mejora de las pruebas genéticas, se está diagnosticando FQ a un número cada vez mayor de pacientes de edad avanzada (2). La mayoría de los pacientes de esta cohorte nacieron en una época anterior al cribado neonatal, que se implantó en Canadá entre 2007 y 2017. Otros pacientes presentaban características atípicas, incluida la ausencia de insuficiencia pancreática, que pueden haber hecho que el cribado neonatal los pasara por alto independientemente del momento de su implantación, y otros probablemente pasaron de un clínico a otro en busca de un diagnóstico sin que el diferencial de FQ estuviera en primer plano. Cabe preguntarse si el diagnóstico se pasó por alto debido a la percepción continua de que la FQ es una enfermedad pediátrica, o porque los síntomas no se manifestaron hasta más tarde y eran tan atípicos o «leves» que la FQ no figuraba en el diagnóstico diferencial inicial. ¿Se necesita más formación para que los médicos sean conscientes de las presentaciones atípicas de la FQ, o las pruebas de diagnóstico, incluidas las pruebas del sudor y las pruebas genéticas, no son factibles para la práctica general? El hecho de que casi el 5% de los pacientes tuvieran mutaciones homocigóticas F508del demuestra la heterogeneidad fenotípica de la FQ, y apoya la idea de que podemos necesitar un mayor nivel de sospecha para diagnosticar la FQ en estos pacientes. Es necesario realizar trabajos adicionales para evaluar los factores que preceden al diagnóstico de la FQ en estos pacientes diagnosticados en la edad adulta para comprender mejor cómo podemos lograr una detección más temprana, especialmente en los individuos que tienen pruebas de sudor normales y no tienen insuficiencia pancreática u otras características que pueden no ser captadas con los programas de cribado neonatal. Por último, es necesario realizar más estudios de ciencias del comportamiento para determinar cuál es la mejor manera de comunicar este tipo de diagnóstico a un paciente adulto que puede haber tenido síntomas durante años que fueron clasificados erróneamente (10). Aunque es probable que el cribado de recién nacidos capte algunos pacientes adicionales en el futuro, es probable que sigamos pasando por alto a pacientes sin suficiencia pancreática y con mutaciones CFTR poco comunes, y debemos asegurarnos de que las clínicas de adultos estén equipadas para ayudar a atender adecuadamente a este grupo único de pacientes.