Reflejos cardiovasculares
La evaluación inicial del control autónomo normal del sistema cardiovascular es la respuesta postural de la presión arterial y la frecuencia del pulso. El paciente debe estar en posición supina durante al menos 2 minutos antes de registrar la presión arterial y la frecuencia del pulso. La presión arterial debe registrarse a intervalos de 2 minutos al estar de pie durante 8 a 10 minutos o hasta que aparezcan los síntomas. Los pacientes deben ser observados cuidadosamente durante este ejercicio para evitar la hipotensión hasta el punto de provocar un síncope. Debe disponerse de ayuda para evitar que el paciente se lesione al caerse. Si se produce un síncope, el paciente debe colocarse inmediatamente en la posición de cabeza abajo y piernas elevadas para restablecer la perfusión cerebral.
Los cambios en la frecuencia cardíaca pueden registrarse mediante una tira de ritmo continuo en un electrocardiograma convencional obtenido durante 30 segundos antes y 60 segundos después de ponerse de pie. En individuos normales, la aceleración refleja de la frecuencia cardíaca es máxima aproximadamente 15 segundos después de ponerse de pie y se reduce a una frecuencia casi supina aproximadamente 30 segundos después de ponerse de pie. El hecho de que la frecuencia cardíaca no aumente con el desarrollo de hipotensión ortostática sintomática es indicativo de disfunción autonómica.
La maniobra de Valsalva es un método comúnmente utilizado para evaluar el control autonómico normal o desordenado de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. La prueba requiere el mantenimiento de la espiración forzada contra la resistencia durante al menos 7 y, de forma óptima, durante 15 segundos. La respuesta fisiológica a la maniobra de Valsalva se ha dividido en cuatro fases. En la primera fase, la presión arterial aumenta ligeramente debido al aumento de la presión intratorácica. Al continuar la espiración forzada, la presión arterial media y la presión del pulso disminuyen. Durante la segunda fase, la frecuencia cardíaca comienza a aumentar. La tercera fase comienza con la liberación de la espiración forzada y consiste en un nuevo descenso de la presión arterial debido a una caída repentina de la presión intratorácica, y el aumento de la frecuencia cardíaca se mantiene o puede acelerarse aún más. La cuarta fase se asocia a un aumento del gasto cardíaco, a una hipertensión «por exceso» y, finalmente, a una bradicardia refleja. En la disfunción autonómica, la presión arterial disminuye progresivamente mientras se pueda mantener la espiración forzada y la frecuencia cardíaca no aumente. Durante la cuarta fase, no se produce un «rebasamiento» de la presión arterial, sino sólo una recuperación gradual de la presión arterial previa a Valsalva, y no se produce bradicardia refleja.
Los cambios en la presión arterial y la frecuencia del pulso durante la maniobra de Valsalva se producen en cuestión de segundos y sólo pueden registrarse con precisión con un dispositivo de registro intraarterial. Sin embargo, repitiendo la maniobra varias veces después de intervalos de descanso de 3 a 5 minutos, suele ser posible documentar la aparición de la fase 4 de rebasamiento de la presión arterial con un esfigmomanómetro convencional. Del mismo modo, una tira de ritmo de electrocardiograma continuo durante varias maniobras de Valsalva, interrumpidas por intervalos de descanso, permite observar y medir cambios en la frecuencia cardíaca que no podrían apreciarse mediante la palpación radial o la auscultación apical. Se pueden obtener resultados igualmente fiables con el paciente sentado o en posición supina.
Una indicación sutil pero importante de disfunción autonómica es la ausencia de arritmia sinusal asociada a la respiración. Se registra una tira de ritmo de electrocardiograma convencional continuo mientras se indica al paciente que respire lenta y profundamente a un ritmo de 6 respiraciones por minuto. La frecuencia cardíaca normalmente aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración, y a una frecuencia respiratoria de 6 por minuto la diferencia entre la frecuencia cardíaca más rápida y la más lenta suele ser de más de 15 latidos por minuto. Las diferencias de 10 latidos por minuto o menos se observan en la disfunción autonómica.
Pueden realizarse pruebas adicionales de la respuesta cardiovascular a pie de cama para evaluar la integridad autonómica. La inducción de estrés mental en forma de un problema de aritmética mental produce con frecuencia un pequeño (menos de 10 mm Hg) aumento de la presión arterial sistólica. Del mismo modo, la inmersión de una extremidad (pie o mano) en agua helada durante 1 a 3 minutos produce un aumento de la presión arterial sistólica en la extremidad no sumergida. El problema de estas dos pruebas es que los individuos normales pueden no responder con un aumento de la presión sistólica, por lo que la ausencia de respuesta no implica necesariamente una disfunción autonómica. Por último, la integridad del sistema autonómico puede evaluarse mediante un dinamómetro de mano, un dispositivo que mide la fuerza de agarre de la mano. La prueba requiere que el paciente mantenga el 30% de la fuerza máxima de agarre de la mano durante 3 o 4 minutos. La maniobra produce un aumento de la presión arterial sistólica en individuos normales.