En octubre de 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la terapia de inyección de onabotulinumtoxinaA (Botox-A) para el tratamiento de la migraña crónica, y el Botox-A sigue siendo el único tratamiento así aprobado para esa indicación específica. Al conocer por primera vez esta intrigante opción para el tratamiento de la cefalea, los pacientes suelen tener muchas preguntas sobre el uso de Botox-A.
1. ¿Cuántas inyecciones implica cada tratamiento y cuáles son las zonas inyectadas? El protocolo de uso de la terapia de inyecciones de Botox-A para el tratamiento de la migraña crónica se basa en los estudios de investigación clínica que hicieron que el tratamiento fuera aprobado por la FDA y en las directrices posteriores proporcionadas por la FDA. Cada tratamiento implica 31 inyecciones (5 unidades de Botox-A por inyección, para un total de 155 unidades). Las zonas que se inyectan son el puente de la nariz, la frente, las sienes, la parte posterior de la cabeza, el cuello y la parte superior de la espalda (justo por encima de los omóplatos).
2. ¿Duele? Se utiliza una aguja muy pequeña y afilada para realizar las inyecciones, y el proceso de inyección en sí no es especialmente doloroso. El Botox-A mezclado con solución salina (agua salada) puede producir una breve sensación de ardor en el lugar de la inyección. Cuando el tratamiento lo realiza un inyector experimentado, el proceso completo no requiere más de 10-15 minutos y suele ser bien tolerado. Inmediatamente después del tratamiento, la gran mayoría de los pacientes pueden volver a sus actividades cotidianas.
3. ¿Cuándo puedo esperar una mejora? Especialmente con la primera serie de inyecciones, cualquier mejora en su trastorno de dolor de cabeza puede retrasarse hasta 10-14 días. Algunos pacientes que no experimentan ninguna mejora después de su primer tratamiento con Botox-A pueden responder bastante bien cuando se repite el tratamiento. Aun así, es poco probable que los pacientes que no notan ninguna mejoría en su trastorno de cefalea después de 2 (o quizás 3) tratamientos se conviertan en respondedores si se continúa el tratamiento.
4. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de la terapia de inyección de Botox-A para la migraña crónica? Aunque el Botox-A es un tratamiento notablemente «limpio» para la prevención y supresión del dolor de cabeza, pueden producirse efectos secundarios. El más común de ellos es el dolor y la rigidez de cuello, a menudo acompañados de lo que se ha dado en llamar «cuello tambaleante» o «cabeza de chorlito». La inyección de Botox-A en los músculos del cuello y la parte superior de los hombros puede causar una debilidad parcial temporal en esos músculos, y se cree que el dolor y la rigidez que experimentan los pacientes se deben a que esos músculos (y otros músculos adyacentes que no se inyectaron) trabajan «horas extras» para ayudar a mantener la cabeza erguida. En cualquier caso, la debilidad relacionada con el Botox y el dolor/rigidez se resuelven en días o semanas, y mientras tanto, el tratamiento sintomático con un medicamento antiinflamatorio puede ser bastante eficaz para el dolor. Deben evitarse los relajantes musculares, ya que pueden empeorar el problema (debilidad muscular) que precipitó el dolor en primer lugar.
Los efectos secundarios menos comunes incluyen una caída temporal del párpado y, en raras ocasiones, síntomas parecidos a los de la gripe (dolores musculares difusos, fiebre, una sensación general de enfermedad); el riesgo de lo primero puede ser reducido por su médico utilizando una técnica de inyección óptima, y lo segundo es autolimitado, y suele durar sólo unos días como máximo y es poco probable que se repita con futuros tratamientos de inyección. Cuando se produce la caída de los párpados, el efecto secundario revierte en unas semanas.
5. ¿Con qué frecuencia debo ponerme las inyecciones y durante cuánto tiempo se mantienen los tratamientos? Los estudios en los que la FDA basó su aprobación de Botox-A incluían un programa en el que los sujetos participantes recibían series de inyecciones cada 3 meses, con un total de 5 tratamientos durante 15 meses. Se desconocen los riesgos asociados a la administración más frecuente de Botox-A para la migraña crónica, y el intervalo de 3 meses entre inyecciones sigue siendo el estándar de atención. En la práctica clínica, parece que algunos pacientes que reciben Botox-A mejorarán hasta el punto de poder interrumpir el tratamiento de inyecciones sin que se produzca una recaída en la migraña crónica, pero hasta el momento carecemos de medios para identificar a esos pacientes con antelación.
6. ¿Puedo tomar otros medicamentos para el dolor de cabeza mientras recibo el tratamiento de inyecciones de Botox? Sí. El tratamiento agresivo de la cefalea migrañosa aguda con medicamentos apropiados utilizados de forma adecuada y con una frecuencia que no provoque una cefalea por uso excesivo de la medicación («de rebote») ayudará a Botox-A en el esfuerzo por lograr una remisión de su migraña crónica de vuelta a la forma episódica de ese trastorno de cefalea. En cuanto a los medicamentos orales destinados a la prevención de la migraña, muchos médicos han descubierto que son complementarios al Botox-A en la supresión de la migraña crónica, y no hay pruebas convincentes de que el uso de medicamentos destinados a la prevención de la migraña bloquee el efecto positivo del Botox-A.
7. ¿Cuánto cuesta? El coste de la terapia de inyección de Botox-A varía un poco de una región a otra y de una práctica médica a otra. En cualquier caso, el fármaco es relativamente caro, y el coste no ajustado del fármaco más el procedimiento puede superar los 3.000 dólares. Afortunadamente, la mayoría de las compañías de seguros (incluidas Medicare y Medicaid) «cubren» ahora el tratamiento, y usted será responsable únicamente de un copago, que ascenderá a una pequeña fracción del cargo no ajustado. Tenga en cuenta que prácticamente todas las aseguradoras privadas exigen una precertificación; recibir la terapia de inyección de Botox-A sin precertificación podría suponer que se le hiciera responsable de todo el cargo.
8. ¿Cuánto durará el procedimiento de inyección y cómo me sentiré después? Una vez más, cuando el tratamiento es realizado por un inyector hábil y experimentado, el procedimiento no debería requerir más de 10-15 minutos y puede realizarse en una sala de examen estándar. Después, debería poder reanudar inmediatamente sus actividades rutinarias. Las inyecciones de Botox-A en la frente levantarán pequeños «bultos», pero éstos desaparecerán espontáneamente en unas horas y más rápidamente si se aplica hielo en la región. Con relativa poca frecuencia, el procedimiento de inyección puede precipitar un dolor de cabeza que puede variar en intensidad de leve a grave. Por el contrario, no espere que la terapia de inyección de Botox-A sea eficaz para tratar de forma aguda cualquier dolor de cabeza que pueda tener en el momento del tratamiento; como se indica en la pregunta número 3, y especialmente con la serie inicial de inyecciones, la respuesta terapéutica al Botox puede retrasarse hasta 2 semanas.
John F. Rothrock, MD
Universidad de Alabama,
Birmingham, AL, USA