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Una cohorte de mujeres embarazadas en Canadá que fueron sobretratadas por hipotiroidismo con levotiroxina tenían más probabilidades de tener un parto prematuro que las mujeres con hormona estimulante de la tiroides normal, según un estudio publicado en Thyroid.
«El sobretratamiento con levotiroxina en el embarazo se asoció con el parto prematuro entre las mujeres embarazadas que utilizaban la terapia de reemplazo de la tiroides antes de la concepción», dijo a Healio la doctora Patricia Lemieux, del departamento de medicina de la Facultad de Medicina Cumming de la Universidad de Calgary en Alberta, Canadá. «Todas las mujeres embarazadas que reciben tratamiento sustitutivo de la tiroides antes del embarazo deberían someterse a un control de la TSH durante el mismo. Esto no está ocurriendo, pero debería ser así»
Lemieux y sus colegas realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de mujeres de entre 15 y 49 años que dieron a luz a un bebé en Alberta, Canadá, entre octubre de 2014 y septiembre de 2017. Se incluyeron las mujeres que tenían una prescripción de cualquier medicamento de reemplazo de la tiroides en los 2 años anteriores a la concepción.
Los investigadores recopilaron los datos del parto de la base de datos del Programa de Salud Perinatal de Alberta. Los datos se vincularon a la Base de Datos de Resúmenes de Altas para los datos de hospitalización y a las bases de datos de toda la provincia y a la base de datos de la Red de Información Farmacéutica para la información sobre los medicamentos recetados y las visitas médicas ambulatorias. La frecuencia de las pruebas de TSH se desglosó por trimestres.
Un nivel normal de TSH se definió entre 0,1 mIU/L y 4 mIU/L según las directrices de la American Thyroid Association. Las mujeres se definieron como sobretratadas con levotiroxina si tenían una medición de TSH de menos de 0,1 mIU/L durante el embarazo, y el grupo infratratado incluía a las mujeres con al menos una medición de TSH de 10 mIU/L o superior.
Hubo 10.680 partos con mujeres en tratamiento con hormona tiroidea antes de la concepción durante el período de estudio. De la cohorte, el 82,2% tuvo al menos una medición de TSH durante el embarazo, y al 62,8% se le realizaron dos o más pruebas.
De 9.869 mujeres incluidas en el análisis de la dosis de levotiroxina, el 43,7% tuvo al menos un ajuste durante el embarazo, siendo el momento más común para el primer ajuste durante las semanas 5 y 6 de gestación. La dosis de levotiroxina aumentó a medida que avanzaba el embarazo. En comparación con la dosis de levotiroxina antes de la concepción, la mediana de los aumentos fue del 17,9% en el primer trimestre, del 35,7% en el segundo trimestre y del 43,6% en el tercer trimestre.
De las 8.774 mujeres que se sometieron a una prueba de TSH durante el embarazo, el 4% estaba en el grupo de sobretratamiento de levotiroxina y el 9,1% en el grupo de infratratamiento. Tras ajustar por factores de confusión, el grupo de sobretratamiento tenía más probabilidades de tener un parto prematuro en comparación con las que tenían un nivel normal de TSH (OR ajustado = 2,14; IC del 95%, 1,51-2,78). En el análisis ajustado no hubo asociaciones entre el ingreso en la UCI neonatal y el sobretratamiento o subtratamiento con levotiroxina. Sin embargo, cuando los investigadores restringieron el análisis a las mujeres con dos o más recetas surtidas antes del embarazo, hubo una asociación entre el ingreso en la UCI neonatal y el sobretratamiento (aOR = 1,49; IC del 95%, 1,03-2,16).
Las mujeres tenían más probabilidades de caer en el grupo de sobretratamiento si su TSH antes del embarazo era inferior a 1,5 mIU/L o la dosis de levotiroxina era de al menos 100 µg por día en el año anterior al embarazo (P < .001). Las mujeres diagnosticadas con cáncer de tiroides o tratadas por la enfermedad de Graves eran más propensas a tener supresión de TSH, mientras que las diagnosticadas con hipotiroidismo primario eran menos propensas a caer en la cohorte de sobretratamiento.
«Los clínicos deben considerar la posibilidad de tener precaución para evitar el sobretratamiento con levotiroxina en el embarazo en las mujeres que reciben un reemplazo tiroideo antes de la concepción», dijo Lemieux. «El tratamiento habitual del hipotiroidismo preexistente consiste en aumentar la dosis de levotiroxina entre un 25% y un 30% en todas las mujeres embarazadas, como recomienda la Asociación Americana del Tiroides. Sin embargo, un subgrupo de mujeres embarazadas con TSH preconcepcional inferior a 1,5 mIU/L o con una dosis de levotiroxina superior a 100 µg al día puede beneficiarse de un enfoque más conservador de los incrementos de levotiroxina durante el embarazo.»
Para más información:
Se puede contactar con Patricia Lemieux, MD, en [email protected].
Perspectiva
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Terry F. Davies, MBBS, MD, FRCP, FACE
La sustitución de la tiroides en el embarazo es un proceso sencillo que depende de la voluntad de la paciente de someterse a evaluaciones frecuentes de la TSH a lo largo de sus tres trimestres. Sin embargo, el hábito común de ajustar las dosis antes de un cambio en la TSH (como recomiendan algunas asociaciones profesionales) puede, de hecho, conducir a una sobredosificación significativa. En este estudio exhaustivo, retrospectivo y canadiense de más de 10.000 embarazos realizado por el Dr. Lemieux y sus colegas, descubren que casi el 18% de las mujeres que tomaban sustitutivos de la tiroides antes del embarazo ¡ni siquiera se sometieron a pruebas! Algo está muy mal en la atención sanitaria que recibieron estas pacientes. Es posible que un estudio basado en la prescripción incluyera a mujeres que no necesitaban terapia de reemplazo, pero es poco probable que esto explique un déficit tan grande en las pruebas.
La pregunta que surge entonces es si este fallo puso a estas madres y bebés en algún riesgo. Los riesgos del hipotiroidismo clínico en el embarazo están bien documentados, y van desde el aumento de las complicaciones del embarazo, incluida la pérdida del mismo, hasta los bebés que desarrollan más TDAH o un coeficiente intelectual inferior al esperado. Sin embargo, los datos sobre las consecuencias de los aumentos leves de TSH siguen siendo controvertidos debido a la dificultad de estudiar y tratar lo suficientemente temprano en el embarazo, cuando el desarrollo del cerebro está en su punto máximo y antes de que la mayoría de las mujeres se presenten para ser evaluadas.
La información sobre las consecuencias de la hiperactividad tiroidea es menos impresionante y, de hecho, el hipertiroidismo de Graves leve a menudo se deja sin tratar, lo que permite que el sistema inmunitario se encargue de ello a medida que avanza el embarazo. Por lo tanto, otro hallazgo importante del estudio de Lemieux y sus colegas es su demostración de un aumento de los partos prematuros entre las mujeres sobretratadas con tiroxina en el embarazo, lo que plantea la cuestión de un pecado de comisión (OR = 2,14). Ese es el problema del tratamiento del hipotiroidismo muy leve. Los estudios han demostrado que una proporción significativa de pacientes no embarazadas terminan con una TSH suprimida y es un argumento importante contra el tratamiento de la insuficiencia tiroidea leve – algo que depende de la conformidad de su población de pacientes. Sin embargo, el 10% o más de las mujeres sanas muestran una TSH baja al principio del embarazo, secundaria a la influencia altamente variable de la gonadotropina coriónica humana sobre la tiroides – el llamado hipertiroidismo gestacional – y no hay datos, todavía, que sugieran que este fenómeno tenga efectos adversos. Sin duda, esto debe ser reevaluado a la luz de este estudio.
Aunque los anticuerpos tiroideos se han asociado sistemáticamente con una mayor tasa de abortos espontáneos, la falta de datos sobre la pérdida de embarazos en este estudio poblacional y la ausencia del estado de los anticuerpos tiroideos en las mujeres requerirá un enfoque diferente para su evaluación, ya que estos parámetros no estaban disponibles en las bases de datos a las que se accedió.
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