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El shock es un grupo complejo de anormalidades fisiológicas que proviene de una variedad de enfermedades y lesiones. Se define mejor como una perfusión/flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos periféricos del cuerpo que provoca una hipoperfusión que pone en peligro la vida (no llega suficiente O2 a las células). La perfusión requiere un sistema cardiovascular intacto y un sistema respiratorio que funcione. La cascada del shock puede progresar rápidamente si no se reconoce, se comprende y se maneja adecuadamente de forma temprana.

La rápida progresión del shock

El shock está causado por tres problemas principales que ocurren dentro del cuerpo:

1. Problemas con el funcionamiento del corazón: El shock cardiogénico puede estar causado por cualquier enfermedad, o acontecimiento, que impida que el músculo cardíaco bombee con la suficiente fuerza y consistencia para hacer circular la sangre con normalidad. El ataque cardíaco, las afecciones que provocan la inflamación del músculo cardíaco (miocarditis), las alteraciones del ritmo eléctrico del corazón, cualquier tipo de masa o acumulación de líquido y/o coágulo sanguíneo que interfiera con el flujo de salida del corazón pueden afectar significativamente a la capacidad del corazón para bombear adecuadamente una cantidad normal de sangre.
2. El total de sangre circulante es bajo: el shock hipovolémico se produce cuando el volumen total de sangre en el cuerpo cae muy por debajo de lo normal. Esto puede ocurrir cuando hay una pérdida excesiva de líquidos, como en la deshidratación debida a vómitos o diarrea graves, enfermedades que provocan un exceso de orina (diabetes insípida, diabetes mellitus e insuficiencia renal), quemaduras extensas, obstrucción en el intestino, inflamación del páncreas (pancreatitis) o hemorragias graves de cualquier tipo.
3. Infección abrumadora, generalmente causada por bacterias: El shock séptico puede producirse cuando se deja progresar una infección (generalmente bacteriana). Las bacterias suelen producir toxinas que pueden causar lesiones en todo el organismo. Cuando grandes cantidades de bacterias/toxinas comienzan a circular por el torrente sanguíneo, todos los órganos están en peligro. Las consecuencias más perjudiciales son:- Mal funcionamiento del músculo cardíaco – Ampliación del diámetro de los vasos sanguíneos – Descenso de la presión arterial – Activación del sistema de coagulación de la sangre, provocando coágulos y un riesgo de hemorragia incontrolable – Daños en los pulmones, provocando un síndrome de dificultad respiratoria aguda – Insuficiencia hepática – Insuficiencia renal – Coma

Existen 3 etapas distintas del shock:

• Etapa I: Shock compensado: Cuando el cuerpo detecta por primera vez un bajo flujo sanguíneo (perfusión).Se activan varios sistemas para mantener/restablecer la perfusión. El corazón late más rápido, los vasos sanguíneos reducen su diámetro y el riñón trabaja para retener líquido en el sistema circulatorio para maximizar el flujo sanguíneo a los sistemas de órganos más importantes del cuerpo. El paciente en esta fase de shock tiene muy pocos síntomas, y un tratamiento agresivo puede ralentizar o detener la progresión a la fase II del shock.
• Fase II: Shock descompensado: Cuando los métodos de compensación empiezan a fallar. Los sistemas son incapaces de mantener la perfusión por más tiempo. La falta de oxígeno en el cerebro hace que el paciente se confunda y se desoriente.
• Etapa III: Shock irreversible: El tiempo que ha existido una mala perfusión empieza a pasar factura de forma permanente a los órganos y tejidos del cuerpo. El funcionamiento del corazón sigue descendiendo en espiral y los riñones suelen apagarse por completo. Las células de los órganos y tejidos de todo el cuerpo se lesionan y mueren. El punto final del shock irreversible de fase III, es la muerte del paciente.

Tipos de shock

• Shock hipovolémico: disminución del volumen sanguíneo. Un tipo de choque hipovolémico es el choque hemorrágico, que resulta de la pérdida de sangre.
• Choque obstructivo: algo bloquea la perfusión al corazón. Por ejemplo, embolia pulmonar, neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco.
• Shock distributivo: distribución anormal de la sangre que hace que no llegue suficiente sangre al corazón.
• Shock neurogénico: lesión del sistema nervioso que provoca una vasodilatación en la periferia que causa una perfusión inadecuada a los órganos vitales.
• Shock anafiláctico: reacción alérgica grave que provoca vasodilatación y broncoconstricción.
• Shock cardiogénico: bombeo inadecuado del corazón. Puede deberse a una enfermedad cardíaca o a un infarto.

Recuerde que la mayoría de los tipos de shock (hipoperfusión) están causados por una disfunción en una o más partes del triángulo de la perfusión: 1. La bomba (el corazón) 2. La sangre. Los conductos, o el contenedor (los vasos sanguíneos) 3. El contenido, o volumen (sangre)

Choque hipovolémico

El choque hipovolémico es una condición de emergencia en la que la pérdida severa de sangre y fluidos hace que el corazón no pueda bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar. La pérdida de aproximadamente 1/5 o más de la cantidad normal de sangre en el cuerpo provoca un shock hipovolémico. La pérdida de sangre puede ser causada por:

• Sangrado por cortes
• Sangrado por otras lesiones
• Sangrado interno, como en el tracto gastrointestinal

La cantidad de sangre circulante puede disminuir por la pérdida de demasiado líquido corporal por parte del paciente, lo que puede ocurrir con:

• Quemaduras
• Diarrea
• Sudoración excesiva
• Vómitos

Shock distributivo

Como en el shock hipovolémico hay un volumen insuficiente de sangre. Esta forma de hipovolemia relativa es el resultado de la dilatación de los vasos sanguíneos. Ejemplos de esta forma de shock son:

• Shock séptico: Causado por una infección abrumadora que provoca una vasodilatación. Se trata en el hospital con antibióticos, reposición de líquidos y vasoconstrictores.
• Shock anafiláctico: Causado por alérgenos que desencadenan una vasodilatación generalizada y un movimiento de líquido fuera de la sangre hacia los tejidos. Se trata de una respuesta alérgica grave y potencialmente mortal que se caracteriza por la hinchazón, la disminución de la presión arterial y la dilatación de los vasos sanguíneos. En los casos graves, la persona entra en shock. Si el choque anafiláctico no se trata inmediatamente, puede ser mortal.
• Choque neurogénico : Causado por la pérdida repentina de las señales del sistema nervioso simpático al músculo liso de las paredes de los vasos. Sin esta estimulación constante los vasos se relajan dando lugar a una disminución repentina de la resistencia vascular periférica y a una disminución de la presión arterial.La causa más rara de shock es la lesión aguda de la médula espinal que da lugar a un shock neurogénico.

Shock obstructivo

Se produce cuando se obstruye el flujo normal de sangre. Varias condiciones dan lugar a esta forma de shock:

• Taponamiento cardíaco – La sangre en el pericardio impide que la sangre entre en el corazón (retorno venoso).
• Neumotórax – El aumento de la presión dentro de la cavidad torácica bloquea el flujo normal de sangre al corazón.
• Embolia pulmonar – Resultado de una obstrucción (émbolo) en los vasos sanguíneos de los pulmones, que bloquea el retorno de la sangre al corazón.

Shock cardiogénico

El shock cardiogénico es literalmente un shock de origen cardíaco. También es el punto final fisiológico de todas las demás causas de shock. Por lo tanto, el shock cardiogénico puede considerarse, independientemente de su etiología, como un shock causado por un fallo del corazón como bomba de avance. Los avances modernos en la atención médica han hecho que el shock cardiogénico sea menos frecuente que antes, pero sigue siendo una realidad que pone en peligro la vida. La etiología más común del shock cardiogénico es un infarto de miocardio. Algunas de las causas menos comunes de shock cardiogénico incluyen procesos de enfermedades cardíacas infecciosas, como:

• Miocarditis aguda o endocarditis
• Insuficiencia cardíaca inducida por drogas/medicamentos (es decir, cocaína, betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos)
• Relacionados con el traumatismo; como una contusión miocárdica
• Trastornos metabólicos que dan lugar a arritmias cardíacas, como taquicardia o bradicardia sostenidas.
• La embolia pulmonar también puede producir un shock cardiogénico al impedir el flujo sanguíneo en los vasos pulmonares.

Signos y síntomas del shock (hipoperfusión)

Los síntomas iniciales del shock incluyen:

• Manos y pies fríos y húmedos
• Tono de la piel pálido o teñido de azul (cianosis)
• Débil, pulso rápido (taquicardia)
• Frecuencia respiratoria rápida (taquipnea)
• Presión arterial baja (hipotensión)

Pueden presentarse otros síntomas diversos, pero dependen de la causa subyacente del estado de shock. 1. Estados mentales

• Inquietud
• Ansiedad
• Alteración del estado mental

2. Perfusión periférica

• Retraso en el llenado capilar superior a 2 segundos en pacientes lactantes y niños a temperatura ambiente normal
• Pulsos periféricos débiles, filiformes o ausentes
• Piel pálida, fría y húmeda

3. Signos vitales

• Disminución de la presión arterial (signo tardío)
• Aumento de la frecuencia del pulso (signo temprano) – débil y filiforme
• Aumento de la frecuencia respiratoria (1) Superficial (2) Laboriosa (3) Irregular

4. Otros signos y síntomas incluyen

• Pupilas dilatadas
• Sed
• Náuseas y vómitos
• Palidez con cianosis en los labios

NOTA: Los lactantes y los niños pueden mantener su presión sanguínea hasta que su volumen sanguíneo haya desaparecido más de la mitad, por lo que en el momento en que su presión sanguínea desciende están cerca de la muerte. El bebé o el niño en estado de shock tiene menos reservas.

Objetivos del tratamiento del shock

Los objetivos importantes del tratamiento del shock para los técnicos de emergencias incluyen:

• Diagnosticar rápidamente el estado/tipo de shock del paciente
• Intervenir para detener la afección subyacente (detener la hemorragia, reiniciar el corazón, etc.).)
• Tratar los efectos del shock (alto flujo de O2, mantener al paciente caliente, tranquilizarlo, etc.)
• Apoyar las funciones vitales (respiración, presión sanguínea, función cardíaca).
• Mantener al paciente caliente, con las piernas elevadas y la cabeza hacia abajo para mejorar el flujo sanguíneo al cerebro (si no se sospecha de traumatismo)
• Tratar la condición subyacente que condujo al shock.

Manejo del shock

EMT

• Tome precauciones de aislamiento de la sustancia corporal
• Mantenga abierta la vía aérea
• Oxígeno de alta concentración; asistir las ventilaciones o administrar RCP si está indicado
• Controlar la hemorragia externa
• Elevar las piernas 8″ – 12″ si no hay lesiones en la parte inferior del cuerpo o en la columna vertebral
• Fracturas con férula
• Prevenir la pérdida de calor corporal
• Transportar inmediatamente

Paramédico

Hipovolémico

Solución salina normal IV x2 o IO Mantener PA >90 Bolo (hasta 1 litro) *Debe vigilar los ruidos pulmonares al administrar el bolo de líquido

Cardiogénico

ORDEN DEL MÉDICO: Dopamina 5mcg/kg/min vía IV/IOADespués de 5 minutos, aumentar si es necesario para titular hasta PA > 90. El resultado de un paciente individual en cualquier tipo de shock depende de la etapa del shock cuando se inicia el tratamiento, la condición subyacente que está causando el shock y el estado médico general del paciente. Como siempre, proteja las vías respiratorias del paciente, mejore el estado ventilatorio con ventilaciones asistidas o simplemente con O2 de alto flujo, según se justifique, y vigile de cerca el estado circulatorio del paciente hasta que pueda iniciarse la atención definitiva.

¡No olvide consultar el cuestionario rápido y los recursos adicionales sobre el shock de MedicTests.com

¡Vea estos 2 vídeos sobre la comprensión del shock!