Free Press

¿Está seguro de que el paciente tiene hipertiroidismo subclínico?

El hipertiroidismo subclínico (SH) se define bioquímicamente por un nivel bajo (o indetectable) de la hormona estimulante del tiroides (TSH) con un nivel sérico normal de T4 libre y un nivel sérico normal de T3 total debido a una enfermedad tiroidea o a la administración exógena de un exceso de hormona tiroidea. La prevalencia del SH es de aproximadamente el 1%, aunque tiende a ser más común en zonas con una relativa deficiencia de yodo. En comparación, el hipertiroidismo manifiesto se produce cuando el nivel de TSH es bajo (o indetectable) y el nivel de T4 libre y/o el nivel de T3 total están elevados. Es importante distinguir entre el SH y el hipertiroidismo manifiesto porque en la mayoría de los casos pueden tratarse de forma diferente.

El SH puede deberse a un exceso de hormona tiroidea exógena o endógena. El SH exógeno se produce cuando un paciente consume un exceso de hormona tiroidea, ya sea de forma intencionada o no. Un ejemplo de exceso de hormona tiroidea intencional es el uso de levotiroxina (LT4) para lograr niveles suprimidos de TSH en pacientes con cáncer de tiroides. En los pacientes que toman hormona tiroidea como reemplazo, algunos pueden simplemente estar tomando demasiado o se les ha prescrito una dosis de hormona tiroidea más alta de lo necesario y requieren un ajuste.

El SH endógeno puede ocurrir debido al bocio multinodular tóxico, al nódulo solitario que funciona de forma autónoma, a la enfermedad de Graves y a la tiroiditis (es decir, tiroiditis subaguda, silenciosa y posparto). El SH debido a la enfermedad nodular tiende a ser persistente, mientras que el SH debido a la enfermedad de Graves puede ser transitorio o persistente. El SH relacionado con la enfermedad de Graves puede entrar en remisión temporal o permanente. El SH debido a la tiroiditis suele ser transitorio.

Los pacientes con SH suelen ser asintomáticos. Cuando los síntomas están presentes, son similares a los de los pacientes con hipertiroidismo manifiesto, aunque suelen ser más leves. Los síntomas del SH incluyen, entre otros, fatiga, palpitaciones, ansiedad u otros cambios de humor, intolerancia al calor, diaforesis, temblores, pérdida de peso y heces blandas o diarrea.

En la exploración física, los pacientes con SH pueden presentar sólo signos mínimos de hipertiroidismo, que incluyen taquicardia, fibrilación auricular, piel caliente y/o húmeda, temblores, hiperreflexia y aumento de tamaño de la glándula tiroides con o sin nódulos. Los pacientes con la enfermedad de Graves pueden presentar signos adicionales como la oftalmopatía de Graves o la dermopatía de Graves. Con la oftalmopatía de Graves, los pacientes pueden presentar en el examen proptosis, retraso del párpado y/o mirada fija. Con la dermopatía de Graves, que es relativamente rara, los pacientes pueden presentar en el examen un engrosamiento de la piel, especialmente en la región inferior de la tibia. También pueden presentar molestias en la(s) zona(s) afectada(s).

Los hallazgos de laboratorio clave para el SH incluyen pruebas de la función tiroidea (TSH, T4 libre y T3 total o libre), que muestran el patrón mencionado anteriormente con un nivel bajo (o suprimido) de TSH, un nivel normal de T4 libre y un nivel normal de T3 total.

¿Qué más podría tener el paciente?

El diagnóstico diferencial del hipertiroidismo subclínico (SH) incluye cualquier enfermedad o proceso que cause un nivel bajo de TSH, como el hipertiroidismo manifiesto, el hipotiroidismo central, las enfermedades no tiroideas, los medicamentos, los cambios relacionados con la edad y el embarazo.

Aunque el hipertiroidismo manifiesto se presenta con un nivel bajo de TSH, puede distinguirse fácilmente del SH porque en el hipertiroidismo manifiesto, el nivel de T4 libre y/o el nivel total de T3 están elevados. Normalmente, pero no siempre, los pacientes con hipertiroidismo manifiesto son más sintomáticos que los pacientes con SH. Los pacientes de edad avanzada tienden a ser menos sintomáticos y pueden presentar valores de laboratorio anormales pero pocos o ningún síntoma.

El hipotiroidismo central se produce debido a una disfunción hipofisaria o hipotalámica. Esto provoca una TSH baja, pero los niveles de T4 libre y T3 total también son bajos o, al menos, se encuentran en el rango inferior al normal. El hipotiroidismo central debe sospecharse en pacientes con antecedentes de cirugía sellar o supraselar o en pacientes con trastornos hipofisarios.

La enfermedad no tiroidea es una causa común de niveles bajos de TSH en pacientes hospitalizados. El patrón típico de las pruebas de función tiroidea en pacientes con enfermedades no tiroideas es de TSH baja, T4 libre normal y niveles totales de T3 bajos. Cuando se observa este patrón en pacientes que están enfermos, no suele ser necesario intervenir. Las pruebas de función tiroidea pueden repetirse simplemente cuando el paciente se haya recuperado de la enfermedad aguda. En raras ocasiones, un paciente puede tener hipertiroidismo real en el contexto de una enfermedad no tiroidea.

Ciertos medicamentos también pueden causar niveles bajos de TSH. El sospechoso más frecuente es el tratamiento con corticosteroides, que es bien conocido por suprimir los niveles de TSH. Otros medicamentos son la dopamina y la dobutamina.

En algunos pacientes ancianos sanos, los niveles de TSH pueden ser bajos debido a un cambio en el punto de ajuste del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo o a una disminución del aclaramiento de la hormona tiroidea. En estos pacientes, el nivel de TSH puede estar por debajo de lo normal, pero no está completamente suprimido (indetectable).

Durante el embarazo, los rangos de referencia de TSH son diferentes que en las personas no embarazadas. Debido a los cambios fisiológicos normales, los niveles de TSH (especialmente en el primer trimestre) tienden a ser bajos o a situarse en el rango bajo-normal con niveles de índice de T4 libre y de T3 total ligeramente elevados. La T4 libre en suero medida por algunos ensayos análogos de un solo paso son inapropiadamente bajos en el embarazo y no deben ser medidos por estos ensayos durante el embarazo.

Una historia completa y un examen físico, junto con una revisión exhaustiva de los resultados de laboratorio pueden ayudar a distinguir el SH de estas otras condiciones.

Pruebas clave de laboratorio y de imagen

Las pruebas de laboratorio clave necesarias para el diagnóstico del hipertiroidismo subclínico (SH) son las pruebas de función tiroidea, concretamente la TSH, la T4 libre y la T3 total o libre. El SH se asocia a una TSH baja (o suprimida) con T4 libre y T3 total normales. Los estudios de laboratorio deben repetirse para confirmar el diagnóstico.

Una vez confirmado el diagnóstico, es necesario determinar la etiología del SH del paciente. Los anticuerpos tiroideos pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Graves de otras causas de SH. El anticuerpo más específico para la enfermedad de Graves es la inmunoglobulina estimulante del tiroides (IET), que puede medirse en la mayoría de los laboratorios de referencia.

En pacientes con sospecha de tiroiditis, puede ser útil obtener los niveles de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina, ya que suelen ser positivos en casos de tiroiditis. Sin embargo, también suelen ser positivos en pacientes con enfermedad de Graves.

Además de los estudios de laboratorio, las pruebas de imagen son útiles para determinar la etiología del SH. La obtención de una ecografía tiroidea ofrece información sobre la estructura general y las características de la glándula tiroidea. En los pacientes con enfermedad de Graves o tiroiditis, la glándula tiroidea suele estar agrandada y tener un aspecto heterogéneo. En pacientes con bocio multinodular y/o nódulo solitario de funcionamiento autónomo, la ecografía tiroidea puede caracterizar el número y el tamaño de los nódulos.

Incluso más específica que la ecografía tiroidea es la captación de yodo radiactivo (I-123) de 4 a 6 horas y la exploración de la glándula tiroidea. Los resultados de la gammagrafía pueden ser muy útiles para dilucidar la etiología del SH del paciente. Si la captación de 24 horas y la gammagrafía muestran una captación difusa en toda la glándula tiroidea y una captación elevada, el diagnóstico probable es la enfermedad de Graves. Si la captación y la gammagrafía muestran «nódulo(s) caliente(s)» o áreas específicas de captación aumentada, entonces esto encajaría con un diagnóstico de bocio multinodular o un nódulo solitario de funcionamiento autónomo. Por último, si la captación y la gammagrafía muestran una disminución de la captación en el tiroides, entonces el diagnóstico probable es de tiroiditis o de ingesta excesiva de hormonas tiroideas exógenas.

Otras pruebas que pueden resultar útiles para el diagnóstico

Además de los síntomas y signos mencionados anteriormente, el hipertiroidismo subclínico (SH) puede tener efectos específicos en el sistema cardiovascular y en el metabolismo óseo. Por lo tanto, otras pruebas que pueden ser útiles para decidir cómo tratar a un paciente concreto con SH incluirían una evaluación cardiovascular y de la densidad mineral ósea.

Varios estudios han identificado una asociación entre el SH y la fibrilación auricular. Los pacientes con SH tienen un riesgo entre 2,8 y 5 veces mayor de desarrollar fibrilación auricular; este riesgo es mayor en pacientes mayores de 60 años y en pacientes con niveles de TSH completamente suprimidos (indetectables). Se ha comprobado que el tratamiento del SH mejora este riesgo. La relación no es tan clara entre el SH y otros tipos de enfermedades cardiovasculares. En los pacientes con antecedentes de arritmias auriculares o enfermedad cardíaca subyacente y en los pacientes mayores de 60 años, sería razonable considerar la realización de una evaluación cardíaca.

Esta evaluación podría incluir alguno o todos los siguientes elementos: electrocardiograma, monitor Holter ambulatorio y ecocardiograma. Los resultados de esta evaluación ayudarían a distinguir qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento.

Existen pruebas de que las mujeres posmenopáusicas con SH tienen un mayor recambio óseo y una menor densidad mineral ósea. Estos cambios pueden conducir a un aumento del riesgo de fractura. El tratamiento del SH parece mejorar la densidad mineral ósea. En las mujeres, especialmente en aquellas con factores de riesgo de osteoporosis, la realización de una evaluación de la densidad mineral ósea puede ayudar a decidir qué pacientes son las mejores candidatas para el tratamiento del SH.

Manejo y tratamiento de la enfermedad

Cuándo considerar el tratamiento del hipertiroidismo subclínico

El primer paso en el manejo del hipertiroidismo subclínico (SH) es repetir las pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre y T3 total) en quizás 2 a 4 semanas para determinar si el SH es persistente. Una vez que se ha establecido la persistencia del SH, los pacientes deben ser evaluados de manera individual para determinar el tratamiento. No todos los pacientes con SH requieren tratamiento. La decisión se basa en varios factores, como el nivel de TSH, la edad del paciente y las enfermedades coexistentes.

En la mayoría de los casos, el rango normal de TSH es de aproximadamente 0,4-4,5 mIU/L. Un nivel bajo de TSH está entre 0,1-0,4 mIU/L y un nivel suprimido de TSH es uno inferior a 0,1 mIU/L. A la hora de determinar el tratamiento del SH, es importante saber si la TSH del paciente es baja o está suprimida.

Los pacientes con niveles de TSH inferiores a 0,1 mIU/L tienen más probabilidades de sufrir complicaciones debido a su SH, como fibrilación auricular, pérdida ósea y conversión a hipertiroidismo manifiesto. Por lo tanto, en ciertos grupos de pacientes con TSH por debajo de 0,1 mIU/L, debe considerarse seriamente el tratamiento. Estos grupos incluyen a los pacientes de 60 años o más, a los pacientes que tienen o corren el riesgo de padecer osteoporosis o enfermedades cardíacas y a los pacientes con síntomas de hipertiroidismo.

En los pacientes con niveles de TSH entre 0,1-0,4 mIU/L, la relación entre el SH y las complicaciones enumeradas anteriormente está menos clara. Por lo tanto, generalmente no se recomienda el tratamiento en estos pacientes. Sin embargo, si los pacientes tienen 60 años o más, presentan una enfermedad cardíaca o síntomas de hipertiroidismo, puede considerarse el tratamiento.

La decisión de tratar el SH debe ser individualizada y tomada sólo después de una discusión completa con el paciente.

Incluso si los pacientes no están siendo tratados por SH, sus pruebas de función tiroidea deben ser seguidas periódicamente para controlar la resolución o la conversión a hipertiroidismo manifiesto. Además, deben evitar dosis elevadas de yodo, como la exposición a material de radiocontraste intravenoso, ya que esto podría exacerbar su hipertiroidismo.

Cómo tratar a los pacientes con hipertiroidismo subclínico

El tratamiento varía en función de la etiología del SH. En los pacientes con SH debido a tiroiditis subaguda o posparto, el tratamiento con fármacos antitiroideos está contraindicado, ya que las concentraciones séricas excesivas de hormona tiroidea son el resultado de la liberación de la hormona almacenada y no del aumento de la síntesis. Además, el SH es transitorio. Sin embargo, si el paciente es sintomático, pueden iniciarse los betabloqueantes y titularse a la menor dosis necesaria para controlar los síntomas.

En pacientes con SH debido a la enfermedad de Graves, las opciones de tratamiento incluyen las tionamidas o el radioyodo. Existen dos tionamidas fácilmente disponibles: metimazol y propiltiouracilo (PTU). Dado que el PTU se ha relacionado con casos raros pero mortales de hepatotoxicidad (especialmente en niños y mujeres embarazadas), el metimazol es la tionamida de primera línea para su uso en pacientes con hipertiroidismo (excepto en pacientes embarazadas durante su primer trimestre). En el tratamiento del SH, suele ser suficiente una dosis baja de metimazol.

Los posibles efectos secundarios del metimazol incluyen neutropenia, enzimas hepáticas anormales (hepatitis colestásica) y erupción cutánea. El metimazol no debe utilizarse durante el primer trimestre del embarazo. Si se utiliza durante el primer trimestre del embarazo, grandes dosis de metimazol pueden causar aplasia cutis y atresia esofágica o coanal. Por lo tanto, la PTU es la tionamida preferida para las pacientes en su primer trimestre de embarazo. Sin embargo, las pacientes embarazadas con SH rara vez necesitan tratamiento con tionamidas (véase más adelante).

Una vez que las pacientes con SH se inician en la terapia con tionamidas, sus estudios de laboratorio (por ejemplo, recuento sanguíneo completo , perfil metabólico completo, FT4, TT3 o FT3, y TSH) deben ser monitoreados rutinariamente para evaluar los cambios en las pruebas de función tiroidea y los posibles efectos secundarios. Después de que el paciente se convierta en eutiroideo, sería razonable disminuir o suspender la terapia con tionamidas para evaluar si el SH se ha resuelto. La medición de los anticuerpos tiroideos y de las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides también puede ser útil para predecir la remisión.

La otra opción terapéutica para los pacientes con SH debido a la enfermedad de Graves es la terapia con radioyodo. Es más definitiva que la terapia con tionamidas. La dosis de yodo radiactivo puede calcularse a partir de una captación de yodo radiactivo de 24 horas y una exploración de la glándula tiroides. Una vez administrada la dosis, el paciente puede tardar entre 2 y 3 meses en volverse eutiroideo. En la mayoría de los casos, los pacientes acaban convirtiéndose en hipotiroideos y requieren un suplemento de hormona tiroidea, por lo que es necesario discutirlo con el paciente antes de la terapia.

Los pacientes con SH debido a enfermedad nodular, ya sea bocio multinodular o nódulo solitario autónomo, son buenos candidatos para la terapia con yodo radioactivo. Se prefiere la terapia con radioyodo porque la enfermedad nodular tiende a ser persistente, lo que hace que la terapia definitiva sea beneficiosa. Además, la gran mayoría de los pacientes con bocio nodular tienen una resolución de su hipertiroidismo después de una dosis de terapia con radioyodo. La posibilidad de un cáncer de tiroides debe descartarse mediante una biopsia por aspiración con aguja fina de los nódulos hipofuncionantes. Si el nódulo tiroideo es muy grande, la cirugía tiroidea definitiva sigue siendo una opción.

Como se mencionó anteriormente, las pacientes embarazadas tienen diferentes rangos de referencia normales para la TSH según el trimestre. Los rangos de referencia deben ser proporcionados por los laboratorios individuales. Si no los proporcionan, es razonable utilizar los siguientes:

• Rango de referencia del primer trimestre para la TSH, 0,1-2,5 mIU/L

• Rango de referencia del segundo trimestre para la TSH, 0,2-3.0 mIU/L

• intervalo de referencia del tercer trimestre para la TSH, 0,3-3,0 mIU/L

Además, las pacientes embarazadas también tienden a tener niveles de índice de T4 libre y de T3 total ligeramente altos o normales debido a los cambios fisiológicos. Debido a estas alteraciones en las pruebas de la función tiroidea, es inusual que las pacientes embarazadas sean diagnosticadas con SH. Si tienen resultados de laboratorio y clínicos sugestivos de SH y síntomas de SH, entonces es razonable iniciar el tratamiento con dosis bajas de betabloqueantes.

De nuevo, no todos los pacientes con SH requieren tratamiento. Decidir si se debe tratar y cómo hacerlo es una elección que debe hacerse en colaboración con el paciente. En última instancia, el paso más importante en el tratamiento del SH es la supervisión de la transición al hipertiroidismo manifiesto, que se produce en aproximadamente el 0,5-1% de los casos. En los pacientes con hipertiroidismo manifiesto, es necesario el tratamiento.

¿Cuál es la evidencia?/referencias

Cooper, DS. «Aproximación al paciente con hipertiroidismo subclínico». J Clin Endocrinol Metab. vol. 92. 2007. pp. 3-9. (El autor ofrece un enfoque práctico para el manejo de un paciente con hipertiroidismo subclínico. El artículo revisa los efectos del hipertiroidismo subclínico en el sistema cardiovascular, la salud ósea y la calidad de vida. Toda esta información contribuye a un útil algoritmo de manejo, que se proporciona al final del artículo.)

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. «Hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis: Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists». Thyroid. vol. 21. 2011. pp. 593-646. (Este artículo revisó exhaustivamente la evidencia para el manejo del hipertiroidismo. Combinaron esta evidencia con la experiencia clínica, y presentan un total de 100 recomendaciones, contemplando todos los aspectos del manejo del hipertiroidismo. Los autores también mencionan las controversias actuales en el manejo y tratamiento del hipertiroidismo, y justifican adecuadamente todas sus recomendaciones y directrices.)

Surks, MI, Ortiz, E, Daniels, GH, Sawin, CT, Col, NF. «Enfermedad tiroidea subclínica. Revisión científica y directrices para el diagnóstico y el manejo». JAMA. vol. 291. 2004. pp. 228-38. (Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de la enfermedad tiroidea subclínica, incluyendo las definiciones de hipotiroidismo subclínico e hipertiroidismo subclínico, datos sobre la epidemiología, recomendaciones sobre cómo evaluar y tratar adecuadamente a los pacientes, análisis del riesgo y los beneficios del tratamiento, y la opinión de un experto sobre si es necesario el cribado poblacional. El panel de expertos, utilizando los criterios de la US Preventive Task Force, recomienda no realizar un cribado poblacional de la enfermedad tiroidea.)

Biondi, B, Cooper, DS. «La importancia clínica de la disfunción tiroidea subclínica». Endocrine Reviews. vol. 29. 2008. pp. 76-131. (Los autores de este artículo presentan una visión detallada de la enfermedad tiroidea subclínica, tanto el hipotiroidismo subclínico como el hipertiroidismo subclínico. Abordan una variedad de temas. En el caso del hipertiroidismo subclínico, los autores describen la etiología, el diagnóstico diferencial, la prevalencia, la historia natural, los síntomas, los riesgos, los efectos del tratamiento y, finalmente, las pautas de tratamiento sobre este tema.)

Wartofsky, L. «Management of subclinical hyperthyroidism». J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. pp. 59-61. (El autor ofrece un breve pero eficaz editorial sobre el tratamiento del hipertiroidismo subclínico y destaca la importancia de considerar si el tratamiento beneficiará al paciente.)

Sawin, CT, Geller, A, Wolf, PA, Belanger, AJ, Baker, E. «Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons». N Engl J Med. vol. 331. 1994. pp. 1249-52. (Este artículo estudió el riesgo de desarrollar fibrilación auricular en pacientes de 60 años o más con niveles bajos de tirotropina sérica. Hicieron un seguimiento de 2.007 participantes durante 10 años y descubrieron que en las personas con niveles de tirotropina sérica iguales o inferiores a 0,1 mU por L, la incidencia de fibrilación auricular era del 28 por ciento, en comparación con el 11 por ciento en las personas con niveles normales de tirotropina. Basándose en estos datos, los autores concluyen que las personas de 60 años o más con niveles bajos de tirotropina sérica tienen un riesgo relativo aproximadamente 3 veces mayor de desarrollar fibrilación auricular en comparación con aquellas con niveles normales de tirotropina.)

Auer, JA, Scheibner, P, Mische, T, Langsteger, W, Eber, O. «Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation». Am Heart J. vol. 142. 2001. pp. 838-42. (Los autores de este artículo también investigaron el riesgo de desarrollar fibrilación auricular en más de 20.000 participantes, asignados a uno de tres grupos según sus pruebas de función tiroidea. Tanto el grupo de hipertiroidismo manifiesto como el de hipertiroidismo subclínico presentaban mayores porcentajes de participantes con fibrilación auricular en comparación con el grupo eutiroideo (13,8% y 12,7%, respectivamente, frente al 2,3%), y no había diferencias significativas entre el grupo de hipertiroidismo manifiesto y el de hipertiroidismo subclínico. En general, los participantes con hipertiroidismo manifiesto e hipertiroidismo subclínico mostraron un riesgo 5 veces mayor de fibrilación auricular que los participantes eutiroideos.)

Cappola, AR, Fried, LP, Arnold, AM, Danese, MD, Kuller, LH. «Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults». JAMA. vol. 295. 2006. pp. 1033-41. (Este artículo examinó múltiples resultados cardiovasculares en participantes de 65 años o más, comparando grupos en función de su estado tiroideo. Los resultados incluyeron la fibrilación auricular, la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la muerte cardiovascular y la muerte por todas las causas. El grupo con hipertiroidismo subclínico tuvo una mayor incidencia de fibrilación auricular que el grupo eutiroideo. No se observaron otras diferencias entre el grupo con hipertiroidismo subclínico y el grupo eutiroideo en cuanto a enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, muerte cardiovascular o muerte por todas las causas.)

Bauer, DC, Ettinger, B, Nevitt, MC, Stone, KL. «Riesgo para el estudio de fracturas osteoporóticas. Riesgo de fractura en mujeres con niveles séricos bajos de hormona estimulante de la tiroides». Ann Intern Med. vol. 134. 2001. pp. 561-8. (Los autores de este artículo evaluaron los efectos de los niveles bajos de hormona estimulante del tiroides sobre el riesgo de fractura en mujeres de 65 años o más. Las mujeres con niveles de TSH iguales o inferiores a 0,1 mU por L tenían un mayor riesgo (3 veces) de fractura de cadera y un mayor riesgo (4 veces) de fractura vertebral en comparación con las mujeres que tenían niveles normales de TSH.)

Faber, J, Jenson, IW, Petersen, L, Nygaard, B, Hedegus, L. «Normalización de la tirotropina sérica mediante tratamiento con radioyodo en el hipertiroidismo subclínico: Efecto sobre la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas». Clin Endocrinol (Oxf). vol. 48. 1998. pp. 285-90. (Este artículo investigó si el tratamiento del hipertiroidismo subclínico mediante terapia con yodo radiactivo en mujeres posmenopáusicas con bocio nodular previene la pérdida ósea. Aunque el estudio no fue aleatorio, evaluaron dos grupos de mujeres: un grupo fue tratado con yodo radiactivo y el otro grupo fue seguido sin tratamiento. La evaluación de la densidad mineral ósea mostró que el grupo sin tratamiento presentaba un descenso continuado de la masa ósea (aproximadamente un 2% al año), mientras que el grupo tratado presentaba una normalización de sus niveles de TSH y no mostraba este mismo descenso de la masa ósea.)