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La terapia de juego se utiliza a menudo con los niños, ya que no son propensos a sentarse en un sofá y recordar sus sueños o participar en la terapia de conversación tradicional. Esta técnica utiliza un proceso terapéutico de juego para «ayudar a los clientes a prevenir o resolver las dificultades psicosociales y lograr un crecimiento óptimo» (O’Connor, 2000, p. 7). La idea es que los niños representen sus esperanzas, fantasías y traumas utilizando muñecos, animales de peluche y figuritas de arena (Figura 1). La terapia de juego también puede utilizarse para ayudar al terapeuta a hacer un diagnóstico. El terapeuta observa cómo el niño interactúa con los juguetes (por ejemplo, muñecos, animales y entornos domésticos) en un esfuerzo por comprender las raíces del comportamiento perturbado del niño. La terapia de juego puede ser no directiva o directiva. En la terapia de juego no directiva, se anima a los niños a resolver sus problemas jugando libremente mientras el terapeuta observa (LeBlanc & Ritchie, 2001). En la terapia de juego directiva, el terapeuta proporciona más estructura y orientación en la sesión de juego sugiriendo temas, haciendo preguntas e incluso jugando con el niño (Harter, 1977).

Figura 1. Este tipo de terapia de juego se conoce como sandplay o terapia de bandeja de arena. Los niños pueden montar un mundo tridimensional utilizando diversas figuras y objetos que se corresponden con su estado interior (Kalff, 1991). (crédito: Kristina Walter)

Picoterapia: Terapia de conducta

En el psicoanálisis, los terapeutas ayudan a sus pacientes a buscar en su pasado para descubrir sentimientos reprimidos. En la terapia conductual, el terapeuta emplea principios de aprendizaje para ayudar a los clientes a cambiar comportamientos indeseables, en lugar de indagar profundamente en el inconsciente. Los terapeutas con esta orientación creen que las conductas disfuncionales, como las fobias y la enuresis, pueden cambiarse enseñando a los clientes conductas nuevas y más constructivas. La terapia conductual emplea técnicas de condicionamiento clásico y operante para cambiar la conducta.

Un tipo de terapia conductual utiliza técnicas de condicionamiento clásico. Los terapeutas que utilizan estas técnicas creen que las conductas disfuncionales son respuestas condicionadas. Aplicando los principios de condicionamiento desarrollados por Ivan Pavlov, estos terapeutas buscan reacondicionar a sus clientes y así cambiar su comportamiento. Emmie tiene ocho años y se orina con frecuencia en la cama por la noche. La han invitado a varias fiestas de pijamas, pero no quiere ir por su problema. Mediante un tipo de terapia de condicionamiento, Emmie empieza a dormir sobre un cojín de cama sensible a los líquidos que está conectado a una alarma. Cuando la humedad toca la almohadilla, se activa la alarma y Emmie se despierta. Cuando este proceso se repite suficientes veces, Emmie desarrolla una asociación entre la relajación de la orina y el despertar, y esto hace que deje de mojar la cama. Emmie lleva ya tres semanas sin mojar la cama y está deseando que llegue su primera fiesta de pijamas este fin de semana.

Una técnica terapéutica de condicionamiento clásico muy utilizada es el contracondicionamiento: un cliente aprende una nueva respuesta a un estímulo que previamente ha provocado un comportamiento indeseable. Dos técnicas de contracondicionamiento son el condicionamiento aversivo y la terapia de exposición. El condicionamiento aversivo utiliza un estímulo desagradable para detener un comportamiento indeseable. Los terapeutas aplican esta técnica para eliminar conductas adictivas, como fumar, morderse las uñas y beber. En la terapia de aversión, los clientes suelen realizar un comportamiento específico (como morderse las uñas) y al mismo tiempo se exponen a algo desagradable, como una leve descarga eléctrica o un mal sabor. Después de repetidas asociaciones entre el estímulo desagradable y el comportamiento, el cliente puede aprender a detener el comportamiento no deseado.

La terapia de aversión se ha utilizado eficazmente durante años en el tratamiento del alcoholismo (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Una forma común de hacerlo es a través de una sustancia de base química conocida como Antabuse. Cuando una persona toma Antabuse y luego consume alcohol, se producen incómodos efectos secundarios como náuseas, vómitos, aumento del ritmo cardíaco, palpitaciones, fuertes dolores de cabeza y falta de aliento. El Antabuse se combina repetidamente con el alcohol hasta que el cliente asocia el alcohol con sensaciones desagradables, lo que disminuye el deseo del cliente de consumir alcohol. El Antabuse crea una aversión condicionada al alcohol porque sustituye la respuesta de placer original por una desagradable.

En la terapia de exposición, el terapeuta intenta tratar los miedos o la ansiedad de los clientes presentándoles el objeto o la situación que les causa el problema, con la idea de que acaben acostumbrándose a él. Esto puede hacerse a través de la realidad, la imaginación o la realidad virtual. La terapia de exposición fue descrita por primera vez en 1924 por Mary Cover Jones, considerada la madre de la terapia conductual. Jones trabajó con un niño llamado Peter que tenía miedo a los conejos. Su objetivo era sustituir el miedo de Peter a los conejos por una respuesta condicionada de relajación, que es una respuesta incompatible con el miedo (Figura 2). ¿Cómo lo hizo? Jones empezó colocando un conejo enjaulado al otro lado de la habitación con Peter mientras éste comía su merienda. A lo largo de varios días, Jones acercó el conejo cada vez más al lugar donde Peter estaba sentado con su merienda. Después de dos meses de estar expuesto al conejo mientras se relajaba con su merienda, Peter fue capaz de sostener el conejo y acariciarlo mientras comía (Jones, 1924).

Figura 2. La terapia de exposición busca cambiar la respuesta a un estímulo condicionado (EC). Un estímulo incondicionado se presenta una y otra vez justo después de la presentación del estímulo condicionado. Esta figura muestra el condicionamiento tal y como se llevó a cabo en el estudio de Mary Cover Jones de 1924.

Treinta años después, Joseph Wolpe (1958) refinó las técnicas de Jones, dándonos la técnica de terapia conductual de la terapia de exposición que se utiliza hoy en día. Una forma popular de terapia de exposición es la desensibilización sistemática, en la que se asocia gradualmente un estado tranquilo y agradable con niveles crecientes de estímulos inductores de ansiedad. La idea es que no se puede estar nervioso y relajado al mismo tiempo. Por lo tanto, si puedes aprender a relajarte cuando te enfrentas a estímulos ambientales que te ponen nervioso o temeroso, puedes acabar eliminando tu respuesta de miedo no deseada (Wolpe, 1958) (Figura 3).

Figura 3. Esta persona sufre aracnofobia (miedo a las arañas). Mediante la terapia de exposición está aprendiendo a enfrentarse a su miedo en un entorno controlado y terapéutico. (crédito: «GollyGforce – Living My Worst Nightmare»/Flickr)

¿Cómo funciona la terapia de exposición? A Jayden le aterrorizan los ascensores. Nunca le ha pasado nada malo en un ascensor, pero tiene tanto miedo a los ascensores que siempre va por las escaleras. Eso no era un problema cuando Jayden trabajaba en el segundo piso de un edificio de oficinas, pero ahora tiene un nuevo trabajo: el piso 29 de un rascacielos en el centro de Los Ángeles. Jayden sabe que no puede subir 29 tramos de escaleras para llegar al trabajo cada día, así que decide acudir a un terapeuta de la conducta para que le ayude. El terapeuta le pide a Jayden que primero construya una jerarquía de situaciones relacionadas con el ascensor que le provocan miedo y ansiedad. Éstas van desde situaciones de ansiedad leve, como el nerviosismo ante las demás personas del ascensor, pasando por el miedo a que un brazo quede atrapado en la puerta, hasta situaciones que provocan el pánico, como quedar atrapado o que el cable se rompa. A continuación, la terapeuta utiliza la relajación progresiva. Le enseña a Jayden a relajar cada uno de sus grupos musculares para que consiga un estado mental somnoliento, relajado y cómodo. Una vez que se encuentra en este estado, le pide a Jayden que imagine una situación que le provoque un poco de ansiedad. Jayden está de pie frente al ascensor pensando en pulsar el botón de llamada.

Si este escenario le provoca ansiedad a Jayden, levanta el dedo. El terapeuta le dirá entonces a Jayden que olvide la escena y vuelva a su estado de relajación. Repite este escenario una y otra vez hasta que Jayden puede imaginarse pulsando el botón de llamada sin ansiedad. Con el tiempo, el terapeuta y Jayden utilizan la relajación progresiva y la imaginación para pasar por todas las situaciones de la jerarquía de Jayden hasta que éste se desensibiliza a cada una de ellas. Después de esto, Jayden y el terapeuta comienzan a practicar lo que él sólo imaginó previamente en la terapia, pasando gradualmente de presionar el botón a montar realmente en un ascensor. El objetivo es que Jayden pronto sea capaz de subir en ascensor hasta el piso 29 de su oficina sin sentir ninguna ansiedad.

A veces, es demasiado poco práctico, caro o embarazoso recrear situaciones que producen ansiedad, por lo que un terapeuta puede emplear la terapia de exposición de realidad virtual utilizando una simulación para ayudar a vencer los miedos. La terapia de exposición de realidad virtual se ha utilizado eficazmente para tratar numerosos trastornos de ansiedad, como el miedo a hablar en público, la claustrofobia (miedo a los espacios cerrados), la aviofobia (miedo a volar) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), un trastorno relacionado con el trauma y el estrés (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Algunas terapias conductuales emplean el condicionamiento operante. Recuerde lo que aprendió sobre el condicionamiento operante: Tenemos una tendencia a repetir las conductas que son reforzadas. ¿Qué ocurre con las conductas que no se refuerzan? Se extinguen. Estos principios pueden aplicarse para ayudar a personas con una amplia gama de problemas psicológicos. Por ejemplo, las técnicas de condicionamiento operante diseñadas para reforzar las conductas positivas y castigar las no deseadas han sido una herramienta eficaz para ayudar a los niños con autismo (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Esta técnica se denomina Análisis de Conducta Aplicado (ABA). En este tratamiento, se utilizan refuerzos específicos para el niño (por ejemplo, pegatinas, elogios, caramelos, burbujas y tiempo de juego adicional) para recompensar y motivar a los niños autistas cuando demuestran las conductas deseadas, como sentarse en una silla cuando se les pide, verbalizar un saludo o establecer contacto visual. Los castigos, como el tiempo de espera o un «¡No!» tajante del terapeuta o de los padres, pueden utilizarse para desalentar conductas indeseables como pellizcar, arañar y tirar del pelo.

Una intervención de condicionamiento operante muy popular es la llamada economía de fichas. Se trata de un entorno controlado en el que se refuerza a los individuos por conductas deseables con fichas, como las de póquer, que pueden cambiarse por artículos o privilegios. Las economías de fichas se utilizan a menudo en los hospitales psiquiátricos para aumentar la cooperación y los niveles de actividad de los pacientes. Los pacientes son recompensados con fichas cuando tienen comportamientos positivos (por ejemplo, hacer la cama, lavarse los dientes, llegar a la cafetería a tiempo y socializar con otros pacientes). Posteriormente pueden cambiar las fichas por tiempo extra de televisión, habitaciones privadas, visitas a la cantina, etc. (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).