El año 2020 trajo consigo un esfuerzo completamente diferente para todo el mundo médico. Mientras los médicos se ocupaban de un gran número de pacientes de COVID-19, por un lado, intentaban llevar a cabo estudios para revelar las características del virus, por otro. Aunque hemos dejado atrás la mitad del año y nos hemos encontrado con millones de pacientes, todavía no se han dilucidado muchos puntos del virus del SARS-CoV-2. La dinámica del virus en diferentes huéspedes y diferentes muestras y su relación con la gravedad de la enfermedad no se han revelado con claridad.
En la literatura actual, aunque hay estudios con un tamaño de muestra relativamente bueno, se comunican resultados diferentes en cuanto a las tasas de positividad de la PCR . En este estudio, se detectó el SARS-CoV-2 en diferentes muestras de 60 pacientes de COVID-19. Las tasas de positividad de la PCR fueron del 80%, el 50%, el 13,3%, el 8,3% y el 1,7% para las muestras de NP+OP, saliva, cavidad oral, recto y orina, respectivamente. Wang et al. informaron de que la tasa de positividad de la PCR para los intercambios nasales, los intercambios faríngeos y las heces era del 63%, el 32% y el 29%, respectivamente. Su estudio consistió en 1070 muestras de 205 pacientes con diferente gravedad y encontraron un 1% de positividad en sangre y ninguna muestra de orina. Nosotros no encontramos ninguna positividad en muestras de sangre, pero sí en una muestra de orina positiva a la PCR (1,7%) recogida de un paciente asintomático. En algunos estudios, no se detectó positividad de la PCR en las muestras de orina, a pesar de la existencia de viremia . Hay demasiados puntos que deben aclararse sobre la replicación extrapulmonar del virus del SRAS-CoV-2 y los cambios de la positividad de la PCR en función del tiempo. Chen et al. informaron de que el ARN del SARS-CoV-2 se detectó en la sangre (6 de 57 pacientes) y en los hisopos anales (11 de 28 pacientes) . Llegaron a una conclusión bastante diferente a la de nuestro estudio: que la presencia del virus fuera del tracto respiratorio, como la sangre y el hisopo anal, está relacionada con la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, nosotros encontramos positividad de la PCR en muestras anales y de orina de pacientes asintomáticos. Zheng et al. informaron de que la tasa de positividad de la PCR en las muestras de heces no difería entre los pacientes con enfermedad leve y los pacientes con enfermedad grave, y sólo detectaron una positividad de la PCR en un paciente en estado crítico entre 180 muestras de orina . Hay que tener en cuenta que, aunque hay algunas pruebas de que se puede encontrar una mayor carga viral en las heces de algunos pacientes, esto no proporciona pruebas sustanciales para el uso de muestras de hisopos anales, como también se puede ver en los resultados de este estudio, en el que sólo 5 de las 60 muestras de los pacientes resultaron positivas.
Otro tema relacionado con la positividad de la PCR es su relación con la infectividad. La positividad de la PCR no siempre indica infectividad. Los estudios demostraron que, a pesar de los resultados positivos de la PCR, es menos probable que los pacientes sean infecciosos después de una semana. Wölfel et al. informaron de que todos los cultivos virales eran negativos después del octavo día. Además de todos estos puntos, la infectividad puede verse afectada por la presencia de anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2.
Desde el comienzo de la pandemia, existen opiniones controvertidas sobre la infecciosidad de los pacientes asintomáticos. Se ha informado de que aproximadamente el 40-45% de los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 permanecerán asintomáticos . Sorprendentemente, en nuestro estudio se encontró que las cargas virales de los pacientes asintomáticos eran significativamente mayores (p = 0,0141). Zou et al. evaluaron la carga viral de SARS-CoV-2 en las muestras de las vías respiratorias superiores de 18 pacientes de COVID-19. Sólo incluyeron a un paciente asintomático y descubrieron que la carga viral de la muestra NP+OP del paciente asintomático era similar a la de los pacientes sintomáticos. El periodo de la enfermedad en el que se recogieron las muestras para la prueba PCR es importante tanto en términos de positividad de la PCR como de carga viral. Esta correlación dificulta la comparación de los resultados de los estudios. En un estudio que incluía a 31 pacientes adultos con COVID-19 confirmado virológicamente pero que estaban asintomáticos en el momento del ingreso, se informó de que los valores del umbral de ciclo de los pacientes asintomáticos eran significativamente más altos que los de los pacientes asintomáticos que desarrollaron síntomas después del ingreso en el hospital, mientras que tenían una duración similar de excreción viral . En nuestro estudio, todos los análisis de PCR y de carga viral se realizaron en el momento del ingreso en el hospital de todos los pacientes.
En un estudio de China, He et al. evaluaron los patrones temporales de excreción viral en 94 pacientes de COVID-19 confirmados por el laboratorio e informaron de que la infectividad comenzó a partir de 2,3 días antes de la aparición de los síntomas, alcanzó un máximo de 0,7 días antes de la aparición de los síntomas y disminuyó rápidamente en 7 días . Por lo tanto, los pacientes comienzan realmente a ser infecciosos antes del inicio de los síntomas y del aislamiento. Probablemente, este es uno de los puntos importantes que dificulta el control de la epidemia. Los pacientes asintomáticos pueden ser otro punto importante. Aunque intuitivamente se piensa que los pacientes asintomáticos son menos infecciosos debido a que producen menos aerosoles ya que no tosen tanto como los pacientes sintomáticos, sus altos niveles de carga viral pueden indicar una infecciosidad mayor de la esperada. También hay que tener en cuenta que los pacientes asintomáticos rara vez son detectados y aislados. Por lo tanto, su papel exacto en la pandemia podría ser más importante de lo que se pensaba inicialmente.
Hay un número limitado de estudios en la literatura que evalúan la relación entre la carga viral y la gravedad de la enfermedad. Shi et al. encontraron que los casos de neumonía tenían las cargas virales más bajas, seguidos por los casos que no eran de neumonía, y los casos de neumonía grave tenían las más altas, sin diferencias estadísticamente significativas. Zheng et al. informaron de que la carga viral de las muestras respiratorias era significativamente mayor en los pacientes graves que en los pacientes con enfermedad leve. Pero las muestras respiratorias en su estudio eran esputo y saliva. Descubrieron que en el grupo con enfermedad leve, la carga viral era más alta durante la fase inicial, alcanzaba un pico en la segunda semana desde el inicio de la enfermedad y disminuía después. Sin embargo, también descubrieron que la carga viral seguía siendo alta en el grupo de enfermedad grave. Nosotros encontramos una disminución significativa de la carga viral con el aumento de la gravedad de la enfermedad. Para interpretar correctamente los estudios, es absolutamente necesario tener en cuenta cuándo se toman las muestras. En nuestro estudio, los pacientes se encontraban en una fase relativamente temprana de la enfermedad, ya que la mediana de tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso fue de 3 (1-14) días. La razón de la baja carga viral en los pacientes graves puede interpretarse como un ingreso tardío en el hospital. Sin embargo, no es el caso de nuestro estudio, ya que no se encontraron diferencias significativas en el día de ingreso desde el inicio de los síntomas de los pacientes pertenecientes a los distintos grupos de gravedad (p = 0,805). To et al. no informaron de ninguna diferencia entre las medianas de las cargas virales de los casos graves y leves . Como se ve en estos ejemplos, hay estudios que encuentran la carga viral en los pacientes graves más baja, más alta o igual (es decir, sin diferencia significativa) en comparación con los pacientes leves.
En nuestro país, la edad media de los casos de COVID-19 es de 42 años . La edad media de los pacientes en nuestro estudio fue de 33,9 años. Según los datos publicados, los pacientes más jóvenes son más propensos a ser asintomáticos que los de mayor edad . Los estudios han demostrado que la edad avanzada y el sexo masculino se asocian a la gravedad de la enfermedad. Pero se sabe poco sobre la correlación de la carga viral con la edad y el sexo. Encontramos que el género no es un factor que afecte a la positividad de la PCR y a la carga viral. Pero la carga viral tenía una tendencia negativa significativa con el aumento de la edad. Zheng et al. informaron de que la duración de la excreción viral era significativamente mayor en los hombres que en las mujeres y aumentaba con la edad. To et al. obtuvieron resultados similares a los de Zheng et al. y concluyeron que la edad avanzada se asocia a una mayor carga vírica.
Los puntos fuertes de nuestro estudio fueron la evaluación de 6 tipos de muestras diferentes (OP+NP, cavidad oral, saliva, recto, orina y sangre) de pacientes de diferentes edades y clínicas, la revelación de la relación entre la evolución de la enfermedad y la carga vírica de SARS-COv-2, y las diferencias en las cargas víricas de pacientes asintomáticos y sintomáticos. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, realizamos las pruebas de PCR y de carga viral sólo en el momento del ingreso. Un muestreo seriado sería mucho mejor para ver la dinámica de las cargas virales en diferentes tejidos y los patrones de excreción viral. En segundo lugar, no evaluamos las muestras de las vías respiratorias inferiores. En tercer lugar, no todas las muestras positivas a la PCR se sometieron a un análisis de carga viral. Por último, un mayor número de pacientes habría reforzado el estudio.
En conclusión, este estudio demuestra que los pacientes asintomáticos tienen cargas virales de SARS-CoV-2 más altas que los pacientes sintomáticos y, a diferencia de los pocos estudios de la literatura, se observó una disminución significativa de la carga viral con el aumento de la gravedad de la enfermedad. Los factores asociados a un mal pronóstico, como el bajo recuento de linfocitos, la opacidad bilateral en el TAC de tórax y la edad avanzada, están significativamente correlacionados con una baja carga viral de SARS-CoV-2. El COVID-19 es un rompecabezas complicado con piezas de muchos colores y formas. Se necesitan urgentemente más estudios virológicos e inmunológicos para unir todas las piezas y ver el panorama general.