En 1980, Albert Ellis,4 el fundador de la terapia emotiva racional, escribió en el Journal of Consulting and Clinical Psychology que existía una relación causal irrefutable entre la religión y las enfermedades emocionales y mentales. Según el psiquiatra canadiense Wendall Watters, «se ha demostrado que la doctrina y la liturgia cristianas desalientan el desarrollo de conductas de afrontamiento en la edad adulta y las habilidades de relación entre humanos que permiten a las personas hacer frente de forma adaptativa a la ansiedad causada por el estrés».5(p148) En su extremo, toda experiencia religiosa ha sido etiquetada como psicosis.6
Los psiquiatras son, por lo general, menos religiosos que sus pacientes y, por lo tanto, no han valorado el papel de los factores religiosos a la hora de ayudar a los pacientes a afrontar sus enfermedades.7 Sólo en los últimos años han cambiado las actitudes hacia la religión entre los profesionales de la salud mental. En 1994, se introdujo en el DSM-IV «problemas religiosos o espirituales» como una nueva categoría diagnóstica que invitaba a los profesionales a respetar las creencias y los rituales del paciente. Recientemente, ha habido un florecimiento de la investigación sistemática sobre la religión, la espiritualidad y la salud mental. Una búsqueda bibliográfica anterior al año 2000 identificó 724 estudios cuantitativos y, desde entonces, la investigación en este ámbito ha aumentado de forma espectacular.8 Las pruebas sugieren que, en general, la participación religiosa favorece una mejor salud mental. Además, los pacientes con trastornos psiquiátricos con frecuencia utilizan la religión para hacer frente a su angustia.9,10
En estudios recientes, al menos el 50% de los psiquiatras entrevistados apoyan la opinión de que es apropiado preguntar sobre la vida religiosa de sus pacientes.11-13 Que las preocupaciones religiosas de los pacientes se han tomado en serio se evidencia por el hecho de que la Asociación Americana de Psiquiatría ha emitido directrices de práctica con respecto a los conflictos entre las creencias religiosas personales de los psiquiatras y la práctica psiquiátrica. El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado incluye en su requisito de formación psiquiátrica, la instrucción didáctica y clínica sobre la religión y la espiritualidad en la atención psiquiátrica.
Religión y depresión
Los estudios entre adultos revelan relaciones bastante consistentes entre los niveles de religiosidad y los trastornos depresivos que son significativos e inversos.8,14 Los factores religiosos se vuelven más potentes a medida que aumenta el estrés de la vida.15 Koenig y colegas8 destacan el hecho de que antes del año 2000, más de 100 estudios cuantitativos examinaron las relaciones entre la religión y la depresión. De 93 estudios observacionales, dos tercios encontraron tasas más bajas de trastorno depresivo con menos síntomas depresivos en las personas que eran más religiosas. En 34 estudios que no encontraron una relación similar, sólo 4 hallaron que ser religioso estaba asociado con más depresión. De 22 estudios longitudinales, 15 encontraron que una mayor religiosidad predecía síntomas leves y una remisión más rápida en el seguimiento.
Smith y sus colegas14 realizaron un meta-análisis de 147 estudios en los que participaron casi 100.000 sujetos. La correlación inversa media entre la participación religiosa y la depresión fue de 20,1, que aumentó a 0,15 en las poblaciones estresadas. Se ha descubierto que la religión mejora la remisión en pacientes con enfermedades médicas y psiquiátricas que han establecido una depresión.16,17 La gran mayoría de estos estudios se han centrado en el cristianismo; faltan investigaciones sobre otros grupos religiosos. Algunas investigaciones indican una mayor prevalencia de la depresión entre los judíos.18
Es importante tratar la depresión no sólo por el malestar emocional sino también por el mayor riesgo de suicidio. En una revisión sistemática que examinó 68 estudios, los investigadores buscaron una relación entre la religión y el suicidio.8 Entre ellos, 57 estudios informaron de menos suicidios o de actitudes más negativas hacia el suicidio entre los más religiosos. En un reciente estudio transversal canadiense, la asistencia a la religión se asoció con una disminución de los intentos de suicidio en la población general y en aquellos con una enfermedad mental, independientemente de los efectos de los apoyos sociales.19 Las enseñanzas religiosas pueden prevenir el suicidio, pero el apoyo social, el consuelo y el significado derivados de las creencias religiosas también son importantes.
Estudios más recientes indican que la relación entre la religión y la depresión puede ser más compleja de lo que se había demostrado anteriormente. Todas las creencias y variables religiosas no están necesariamente relacionadas con una mejor salud mental. Factores como la confesión, la raza, el sexo y los tipos de afrontamiento religioso pueden afectar a la relación entre la religión o la espiritualidad y la depresión.20,21 El afrontamiento religioso negativo (estar enfadado con Dios, sentirse defraudado), el apoyo negativo de la comunidad religiosa y la pérdida de la fe se correlacionan con puntuaciones más altas de depresión.22 Como afirman Pargament y sus colegas23(p521), «no basta con saber que el individuo reza, asiste a la iglesia o ve la televisión religiosa. Las medidas de afrontamiento religioso deben especificar cómo el individuo hace uso de la religión para comprender y afrontar los factores de estrés».
Muy pocos estudios han abordado específicamente la relación entre la espiritualidad y la depresión. En algunos casos, la espiritualidad (en contraposición a la religión) podría estar asociada con tasas más altas de depresión.24 Por otro lado, existe una asociación negativa sustancial entre la espiritualidad y la prevalencia de la enfermedad depresiva, particularmente en pacientes con cáncer.25,26
Ansiedad, religión y espiritualidad
Dada la ubicuidad de la ansiedad y la religión, es sorprendente lo poco que se ha investigado respecto a la relación entre ambas. La investigación de las cuestiones religiosas y espirituales en la ansiedad va por detrás de la investigación de los trastornos mentales como la depresión y la psicosis. Las creencias, las prácticas y el afrontamiento religiosos pueden aumentar la prevalencia de la ansiedad a través de la inducción de la culpa y el miedo. Por otro lado, las creencias religiosas pueden proporcionar consuelo a quienes tienen miedo y ansiedad. Los estudios sobre la ansiedad y la religión han arrojado resultados mixtos y a menudo contradictorios que pueden atribuirse a la falta de medidas estandarizadas, a los procedimientos de muestreo deficientes, a la falta de control de las amenazas a la validez, a la evaluación limitada de la ansiedad, al sesgo del experimentador y a la mala operacionalización de los constructos religiosos.27
Algunos estudios han examinado las relaciones entre la religiosidad y los trastornos de ansiedad específicos, como el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). En contra de la opinión de Freud,28 que veía la religión como una forma de neurosis obsesiva universal, las pruebas empíricas sugieren que la religión se asocia con niveles más altos de rasgos de personalidad obsesivos pero no con niveles más altos de síntomas obsesivos. La religión puede animar a las personas a ser escrupulosas, pero no hasta un punto obsesivo.29,30 Aunque se ha descubierto que la religión afecta positivamente a la capacidad de afrontar el trauma y puede profundizar en la experiencia religiosa de la persona, otros han descubierto que la religión tiene un efecto escaso o negativo en los síntomas del TEPT.31
Las relaciones entre la ansiedad generalizada y la participación religiosa parecen ser complejas. En una revisión exhaustiva de la relación entre la religión y la ansiedad generalizada en 7 ensayos clínicos y 69 estudios de observación, Koenig y sus colegas8 descubrieron que la mitad de estos estudios demostraron niveles más bajos de ansiedad entre las personas más religiosas, 17 estudios no informaron de ninguna asociación, 7 informaron de resultados mixtos y 10 sugirieron un aumento de la ansiedad entre las personas más religiosas.
Las fuertes creencias religiosas de una persona pueden facilitar el afrontamiento de los problemas existenciales, mientras que los que tienen creencias más débiles o cuestionan sus creencias pueden demostrar una mayor ansiedad.32 Estos resultados contradictorios pueden explicarse por el hecho de que los investigadores han utilizado diversas medidas de religiosidad. Otros estudios se han centrado en la ansiedad ante la muerte. Las investigaciones realizadas en Estados Unidos y en el extranjero señalan las diferencias confesionales, así como los efectos diferenciales de la religión y la espiritualidad, y destacan las complejas relaciones entre los factores religiosos y culturales.33 Los estudios sobre la ansiedad y la religión realizados hasta la fecha han hecho hincapié en los aspectos cognitivos de la ansiedad, en contraposición a los aspectos fisiológicos. Los estudios futuros deberían incluir parámetros fisiológicos.
En la literatura se han discutido varias vías a través de las cuales la religión/espiritualidad influye en la depresión/ansiedad: mayor apoyo social; menor abuso de drogas; y la importancia de las emociones positivas, como el altruismo, la gratitud y el perdón en las vidas de quienes son religiosos. Además, la religión promueve una visión positiva del mundo, responde a algunas de las preguntas del por qué, promueve el significado, puede desalentar el afrontamiento desadaptativo y promueve la orientación hacia los demás.
La religión y el afrontamiento en la esquizofrenia
La investigación sobre la esquizofrenia y la religión ha examinado predominantemente los delirios religiosos y las alucinaciones con contenido religioso. Recientemente, sin embargo, la religión como estrategia de afrontamiento y factor de recuperación ha sido objeto de un interés creciente.34 Los delirios religiosos se han asociado a peores resultados, a una peor adherencia al tratamiento y a un curso más grave de la enfermedad.35
Varios estudios sugieren que las creencias y prácticas religiosas pueden ser una característica central en el proceso de recuperación y la reconstrucción de un sentido funcional del yo en la psicosis.36 Por otro lado, Mohr y sus colegas37 encontraron que aunque la religión infundía esperanza, propósito y significado en las vidas de algunas personas con psicosis, para otras, inducía la desesperación espiritual. Los pacientes también informaron de que la religión disminuía los síntomas psicóticos y el riesgo de intentos de suicidio, el consumo de sustancias, la falta de adherencia al tratamiento y el aislamiento social.
Abuso de sustancias
Dado que la mayoría de las religiones desaconsejan activamente el consumo de sustancias que afectan negativamente al cuerpo y a la mente, no es de extrañar que los estudios indiquen generalmente asociaciones muy negativas entre el abuso de sustancias y la participación religiosa. En una revisión de 134 estudios que examinaron las relaciones entre la implicación religiosa y el abuso de sustancias, el 90% encontró menos abuso de sustancias entre los más religiosos.8 Estos hallazgos son corroborados por encuestas nacionales más recientes y estudios sobre el uso de alcohol y drogas en afroamericanos, hispanoamericanos y nativos americanos que indican de manera similar asociaciones negativas entre la implicación religiosa y el abuso de sustancias.38-41
Los efectos negativos de la implicación religiosa
Los efectos psicológicos negativos de la implicación religiosa incluyen la devoción excesiva a la práctica religiosa que puede resultar en una ruptura familiar. Las diferencias en el nivel de religiosidad entre los cónyuges pueden dar lugar a desavenencias matrimoniales. La religión puede promover un pensamiento rígido, una dependencia excesiva de las leyes y las normas, un énfasis en la culpa y el pecado, y un desprecio por la individualidad y la autonomía personales. La excesiva dependencia de los rituales y las oraciones puede retrasar la búsqueda de ayuda psiquiátrica y, en consecuencia, empeorar el pronóstico. En su punto más extremo, la adhesión estricta a la ideología de un movimiento puede precipitar el suicidio.
Implicaciones clínicas
Las cuestiones religiosas son importantes en la evaluación y el tratamiento de los pacientes y, por tanto, los clínicos deben estar abiertos al efecto de la religión en la salud mental de sus pacientes. Sin embargo, es importante que los clínicos no sobrepasen los límites.
¿Cómo pueden entonces los clínicos entrar en la vida espiritual de sus pacientes? Blass42 y Lawrence y Duggal43 han hecho hincapié en la importancia de la enseñanza de la espiritualidad en el plan de estudios de psiquiatría, con los residentes aprendiendo sobre los principios de la evaluación espiritual. Existen varios protocolos sobre cómo preguntar sobre la espiritualidad, como el cuestionario HOPE (Recuadro).44
Después de realizar una historia espiritual detallada, los profesionales sanitarios deben ayudar a los pacientes a aclarar cómo sus creencias y prácticas religiosas influyen en el curso de la enfermedad, en lugar de dar consejos sobre la religión. Sea cual sea su origen religioso, la postura moral del profesional debe ser neutral, sin intentar manipular las creencias del paciente. Los clínicos deben ser conscientes de cómo sus propias creencias religiosas afectan al proceso terapéutico.45 La intervención religiosa directa, como el uso de la oración, sigue siendo controvertida.46
Un terapeuta laico que no comparta las creencias religiosas del paciente puede seguir siendo eficaz siempre que esté atento a la necesidad de ser sensible a las cuestiones religiosas y a la necesidad de instruirse sobre las creencias y prácticas de la religión. A veces, las opiniones religiosas de los pacientes pueden entrar en conflicto con el tratamiento médico/psicoterapéutico, y los terapeutas deben esforzarse por comprender la visión del mundo del paciente y, si es necesario, consultar con el clero. Podría ser apropiado involucrar a los miembros de la comunidad religiosa para proporcionar apoyo y facilitar la rehabilitación.
La religión o la espiritualidad pueden tener implicaciones terapéuticas para la salud mental. Los ensayos aleatorios indican que las intervenciones religiosas entre pacientes religiosos mejoran la recuperación de la ansiedad y la depresión.47,48 Los grupos psicoeducativos que se centran en la espiritualidad pueden conducir a una mayor comprensión de los problemas, los sentimientos y los aspectos espirituales de la vida.49
Un enfoque para la investigación futura
Además de ampliar el enfoque actual de la investigación sobre los efectos de las creencias cristianas en la salud mental, hay una serie de otras cuestiones que justifican el escrutinio empírico:
– Las relaciones entre la ansiedad/depresión y tipos específicos de afrontamiento religioso
– Las relaciones entre la psicosis y las experiencias religiosas normativas
– El desarrollo de nuevas terapias religiosas y la evaluación de su eficacia
– La ética de la implicación de los clínicos en cuestiones religiosas
– Cómo se puede facilitar la colaboración entre clínicos y clérigos
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