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Los principales objetivos de la atención quirúrgica en el paciente con cáncer con enfermedad espinal metastásica incluyen la descompresión para preservar la función y la estabilización para reducir el dolor mecánico y prevenir o corregir la deformidad espinal. Los objetivos auxiliares incluyen el control local de la enfermedad y la facilitación del tratamiento radioquirúrgico. La intervención quirúrgica con reconstrucción extensa sólo debe realizarse tras una evaluación exhaustiva de la extensión de la enfermedad sistémica y con una clara comprensión de las expectativas realistas de los pacientes y sus cuidadores. La radioterapia y la resección quirúrgica (espondilectomía o resección intralesional) son ahora los tratamientos preferidos para controlar la enfermedad local.

El objetivo de la descompresión es preservar la función neurológica relacionada con la compresión neoplásica de la médula, las raíces nerviosas o ambas. La descompresión puede ser focal, como una laminectomía (cuando sólo hay compresión posterior sin inestabilidad) o una foraminotomía, pero también puede ser extensa e implicar la descompresión de la médula espinal anterior con fijación circunferencial concomitante. En caso de enfermedad epidural extensa, la descompresión facilita la radioterapia; denominada «cirugía de separación», la creación de un espacio entre el tumor y la médula espinal facilita la administración de dosis más altas de radiación al tumor y reduce la toxicidad de la médula. La descompresión suele ir acompañada de estabilización debido a la extensa destrucción de la columna anterior y media, así como a la mala calidad del hueso relacionada con la invasión tumoral.

Todo paciente con una metástasis espinal y dolor debe ser evaluado para detectar inestabilidad mecánica. La puntuación de inestabilidad neoplásica de la columna vertebral (SINS) es una guía útil para determinar si el dolor es de naturaleza mecánica. Clásicamente, el dolor de espalda mecánico se describe como un dolor al cargar la columna vertebral, que se alivia al descargarla. Pueden utilizarse técnicas de aumento del cemento vertebral para ayudar a aliviar el dolor; éstas pueden realizarse de forma independiente o como complemento de la estabilización abierta.

En el caso de las fracturas por compresión patológica en las que la fractura por compresión afecta a la parte anterior de la columna, el aumento del cemento vertebral es una opción. Utilizando la guía por imagen, se canula el pedículo y se inyecta el cuerpo vertebral con cemento; el proceso es exotérmico y, por tanto, antineoplásico a nivel local y suele ser un procedimiento ambulatorio. Puede utilizarse como complemento de la estabilización abierta.

La resección agresiva del tumor en bloque no se recomienda universalmente debido al aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad en comparación con la resección intralesional; los resultados a cuatro años son comparables. La reconstrucción quirúrgica mínimamente invasiva o abierta se utiliza para descomprimir los elementos neurales, proporcionar estabilización y corregir la deformidad espinal. Las pruebas de nivel 1 apoyan el papel de la descompresión quirúrgica y la estabilización, seguidas de radioterapia en pacientes con compresión metastásica de la médula espinal. La estabilización debe considerarse para el dolor mecánico cuando el aumento vertebral está contraindicado o cuando la deformidad progresiva causa debilitamiento. Existen opciones mínimamente invasivas y percutáneas para proporcionar estabilidad y reducir el tamaño de la incisión que se someterá a la irradiación, pero pueden no permitir un canal de trabajo adecuado para descomprimir la médula espinal.

Consideraciones generales en el control de la enfermedad local

La radioterapia es más eficaz para lograr el control del dolor (67%) que la cirugía (36%). Cabe destacar que la cirugía sola es la forma menos eficaz de tratar las metástasis espinales. Alrededor del 20-26% de los pacientes que se someten a la cirugía sufren un mayor deterioro en términos de movilidad o control de esfínteres, mientras que el 17% de los que reciben radioterapia sufren un mayor deterioro.

El avance de la cirugía mínimamente invasiva y de las nuevas formas de radiocirugía estereotáctica ha cambiado radicalmente el paradigma de gestión de la enfermedad metastásica en la columna vertebral. La idea actual es realizar una resección radical temprana de una única lesión en la columna vertebral y administrar radioterapia estereotáctica adyuvante para erradicar la enfermedad. Este enfoque permite la descompresión, la estabilización y la supresión de la recidiva local.

Indicaciones para la cirugía y la radioterapia

El tratamiento tradicional para la metástasis espinal es la radiación y/o los esteroides. En raros casos, se aboga por la cirugía como último recurso. Sin embargo, estudios recientes apoyan un enfoque combinado con cirugía y radiación. Los objetivos son lograr la descompresión ósea y neuronal, preservar la función y estabilizar para reducir el dolor mecánico y prevenir o corregir la deformidad espinal. Los objetivos secundarios incluyen el control local de la enfermedad y la facilitación del tratamiento de radioterapia/radiocirugía.

Radioterapia

La radioterapia sigue siendo el pilar del tratamiento de la enfermedad metastásica espinal. La mayoría de los tumores linforreticulares y el carcinoma de próstata son relativamente insensibles; el pulmón y la mama son relativamente insensibles. Los tumores del sistema gastrointestinal y del riñón son resistentes a la radioterapia, al igual que los melanomas. No obstante, la radioterapia provoca cierta respuesta en los melanomas. Alrededor del 80% de los pacientes con dolor previo al tratamiento tienen un alivio sintomático; el 48% de los pacientes con disfunción motora o esfinteriana responden al tratamiento.

El régimen común es de 30 Gy en 10 fracciones. La cantidad de radiación es empírica y se basa en la proporción terapéutica, una función de la dosis de fraccionamiento y la dosis biológicamente efectiva, así como la dosis de tolerancia de la médula espinal y su vasculatura asociada, las raíces y la médula. La dosis de tolerancia para un tejido específico es una función del volumen de irradiación, la dosis total por fracción utilizada y el nivel de riesgo aceptable. El efecto de la irradiación depende del poder proliferativo del tejido. Así, la piel y la médula ósea se ven afectadas de forma temprana, mientras que el cerebro y la médula espinal lo hacen de forma tardía. El efecto subagudo se debe a la desmielinización secundaria a la lesión de los oligodendrocitos y del árbol vascular. Por ejemplo, la dosis fraccionada tradicional para la necrosis de la médula es de 1,8-2,0 cGy/d.

La eficacia del fraccionamiento de la dosis se deriva del razonamiento biológico, como sigue:

• Reparación del daño subletal: La dosis biológicamente efectiva es la probabilidad de supervivencia de las células tras dosis únicas de radiación ionizante. Es una función de la dosis absorbida, medida en rayos, y se basa en el simple hecho de que la irradiación provoca la rotura del ADN de doble cadena. Sin embargo, la dosis para que una sola partícula provoque una rotura de doble cadena es baja, mientras que la de una sola cadena es alta. Sin embargo, dos roturas de una sola hebra que se produzcan muy cerca en el espacio y en el tiempo pueden dar lugar a una rotura de doble hebra con una letalidad similar a la de la rotura de doble hebra y, por tanto, considerarse irreparable.

• Reoxigenación de células hipóxicas: La reoxigenación es importante porque el tumor tiene células hipóxicas, y la fracción de células hipóxicas aumenta después de la irradiación. El oxígeno es el más potente sensibilizador de la radiación. Las células hipóxicas son resistentes a la radiación hasta en un factor de 3.

• Reordenación de las células proliferantes en el ciclo celular y repoblación: Una sola fracción de irradiación elimina una parte de las células en las fases G2 y M. Sin embargo, en las siguientes 4-6 horas la población celular reanuda el ciclo y la redistribución. La sensibilidad a la radiación varía a lo largo del ciclo celular hasta en un factor de 3. Por lo tanto, con una dosis estándar es de 30-60 Gy. Alrededor del 18% de los pacientes tienen riesgo de mielopatía.

Los avances en la planificación basada en TC y/o RMN mejoran la precisión de la información sobre la localización del tumor y las estructuras normales críticas. El plan de tratamiento tradicional, o puerto de radiación, consiste en incluir 2 cuerpos vertebrales por encima y 2 por debajo de la lesión. Este rango se basa en el hecho de que la recurrencia es más común en los cuerpos contiguos al sitio de afectación. Estos avances en la radioterapia dirigida por imagen condujeron al desarrollo de la radioterapia estereotáctica de intensidad modulada (IMRT).

La IMRT puede administrar la irradiación con intensidades no uniformes optimizadas en cada campo de radiación. Mejora la conformación del tumor y ayuda a preservar el tejido normal. La ventaja es que puede generar distribuciones de dosis cóncavas y complejas. La IMRT optimiza el sistema de planificación tridimensional (3D) e incluye la planificación inversa para ofrecer de la mejor manera posible un perfil de flujo de haz modulado. Tiene una precisión de 12-15 mm.

El uso de la radiocirugía estereotáctica y de la IMRT para tratar las metástasis de la columna vertebral es cada vez más frecuente.

En las dos últimas décadas, la tecnología emergente permite el uso de un acelerador lineal robótico (LINAC) que puede moverse libremente en el espacio 3D (CyberKnife: Accuray, Sunnyvale, CA). Este método aumenta el número de orientaciones posibles del haz. El seguimiento del objetivo en tiempo real permite el movimiento con una precisión espacial de 1 mm. Además, esta forma de terapia de irradiación tiene las siguientes ventajas:

• Es un sistema sin marco.

• Hace referencia al objetivo a puntos de referencia internos (por ejemplo, características anatómicas radiográficas, puntos de referencia óseos, fiduciales implantados).

• Se rastrea con un dispositivo de imágenes en tiempo real y alinea dinámicamente el objetivo con los haces.

• Apunta cada haz individualmente.

El presente autor es partidario de utilizar esta tecnología robótica en el tratamiento de las metástasis espinales. Así, es posible administrar una dosis relativamente alta de radiación a un objetivo pequeño con una rápida caída de la dosis. Se utilizan haces altamente conformados guiados con imágenes en 3D, lo que proporciona una precisión submilimétrica (0,4-0,7 mm).

Un estudio del Grupo de Radioterapia Oncológica (RTOG97-14) mostró que el 50-80% de los pacientes tienen un control adecuado del dolor en 3 meses con irradiación de una sola fracción. Alrededor del 78% de los pacientes tratados con irradiación permanecieron ambulatorios, y el 16% de los pacientes no ambulatorios y el 4% de los pacientes con parálisis recuperaron la función. Entre los tratados con laminectomía seguida de irradiación, el 83% de los que eran ambulatorios lo siguieron siendo, mientras que el 29% de los pacientes no ambulatorios y el 13% de los pacientes con parálisis recuperaron la función. En un estudio de tamaño razonable comunicado por Dwright et al, la radiocirugía estereotáctica de una sola sesión parecía tener una mejor tasa de control del dolor y las sesiones múltiples de radiocirugía parecen tener una mejor tasa de control del 96% frente al 70%.

Cirugía radial y estabilización espinal

La intervención quirúrgica para las metástasis espinales cumple dos funciones principales: la descompresión de los elementos neurales y la creación de espacio para la dosificación máxima de SRS. La primera se ha discutido previamente en detalle. La cirugía de separación, el proceso de descompresión de la médula del tumor, permite reducir la toxicidad de la médula como resultado de la irradiación del tumor mediante la creación de tan sólo 2 mm de espacio entre el tumor y el saco teal. Típicamente, esto se hace a través de un enfoque transpedicular, que es inherentemente desestabilizador; por lo tanto, se realiza la fijación, que puede ayudar con cualquier inestabilidad subyacente.

El Spine Oncology Study Group (SOSG) define la inestabilidad de la columna vertebral como la «pérdida de la integridad de la columna vertebral como resultado de un proceso neoplásico que se asocia con dolor relacionado con el movimiento, deformidad sintomática o progresiva y/o compromiso neural bajo cargas fisiológicas.» La cirugía está indicada como procedimiento de estabilización y/o para el diagnóstico del tejido. También se utiliza en algunos casos en los que la compresión de la médula es eminente o se ha producido. En el pasado, la cirugía sólo se consideraba en pacientes con enfermedad que progresaba a pesar de la radioterapia y en aquellos con tumores que se sabía que eran resistentes a la radioterapia. Ahora, algunos cirujanos han defendido la resección y estabilización del cuerpo vertebral como medida preventiva para la inestabilidad espinal eminente y/o como complemento para la radioterapia.

El dolor axial secundario a la inestabilidad mecánica puede causar una morbilidad significativa. En esta circunstancia, la estabilización espinal es el tratamiento de elección. Con los avances en la estabilización espinal, se produce una mejora neurológica satisfactoria en el 48%-88% de los pacientes, con tasas de alivio del dolor del 80%-100%. Por el contrario, la radioterapia no puede revertir la compresión secundaria al hueso, y la respuesta terapéutica se retrasa varios días, incluso en pacientes con tumores altamente radiosensibles (por ejemplo, linfoma, neuroblastoma, seminoma, mieloma).

La resección extensiva con cirugía de fijación no sólo proporciona estabilización, sino que también confiere diagnóstico tisular y reduce la carga tumoral. Es particularmente beneficiosa en pacientes cuya enfermedad progresa a pesar de la radioterapia y en aquellos con tumores conocidos resistentes a la radioterapia. La descompresión quirúrgica y la estabilización, con radioterapia, es el tratamiento más prometedor. Estabiliza el hueso enfermo y permite la deambulación con alivio del dolor, la preservación de la continencia, la disminución de la pérdida en la puntuación de Frankel y el aumento del tiempo de supervivencia. La resección del cuerpo vertebral y la estabilización anterior con agumentación de cemento y/o reconstrucción de hardware (p. ej., jaulas de titanio) se utilizan habitualmente, como se ha comentado anteriormente. Esto puede complementarse con la instrumentación del segmento corto posterior utilizando construcciones de tornillos y varillas.

En general, los pacientes que no son ambulantes en el momento del diagnóstico obtienen malos resultados, al igual que los pacientes en los que hay más de una vértebra afectada. La resección radical está indicada en pacientes con tumores resistentes a la radiación, inestabilidad espinal, compresión espinal con fragmentos óseos o discales, deterioro neurológico progresivo, exposición previa a la radiación y diagnóstico incierto que requiere diagnóstico tisular. El objetivo es siempre paliativo y no curativo. El objetivo principal es el alivio del dolor y la mejora de la movilidad.

En resumen, los autores abogan por la cirugía de separación en casos de afectación del canal y compresión neurológica para facilitar la radioterapia. El aumento de cemento debe considerarse para la enfermedad limitada a la columna anterior con compresión patológica. La descompresión con estabilización ofrece múltiples beneficios en los casos de compresión de la médula epidural. Los procedimientos de ablación del tumor también pueden considerarse como medidas paliativas cuando la medicación o la radiación están contraindicadas o ya no se toleran. También deben tenerse en cuenta las consideraciones oncológicas y sistémicas de la histología del tumor, la radiosensibilidad, el estado de la enfermedad y la esperanza de vida. Por lo tanto, los pacientes con carcinoma de mama, tiroides, próstata o renal son mejores candidatos que aquellos con melanoma y cáncer de pulmón. En las series publicadas, los cirujanos experimentados utilizaron un enfoque radical y simultáneo anterior-posterior con resección del tumor (espondilectomía en bloque), reconstrucción y estabilización.

Enfoques quirúrgicos

Laminectomía

La laminectomía está indicada con menos frecuencia que los otros procedimientos descritos porque la mayoría de las lesiones tienen una base anterior, y la descompresión posterior puede desestabilizar aún más la columna. La laminectomía no aborda las columnas anterior y media (en el modelo de 3 columnas de Denis de la columna vertebral) y puede comprometer aún más la estabilidad de la columna. Con la laminectomía, la mortalidad postoperatoria es del 10-15%, y la morbilidad (herida) puede llegar al 35%. La descompresión posterior por sí sola no es una buena solución en la mayoría de los casos de metástasis espinales; los tumores metastásicos se depositan con mayor frecuencia en la parte anterior debido a la afectación anatómica de la enfermedad. Incluso cuando el tumor afecta a la cara lateral posterior de la columna, la descompresión posterior no proporciona ningún alivio adicional ni una ventaja funcional sustancial. Este enfoque se evaluó en 84 pacientes con enfermedad epidural predominantemente dorsal. Antes de la cirugía, el 80% no eran ambulantes y el 56% tenían disfunción de los esfínteres. Tras la cirugía, la tasa de morbilidad global fue del 45%, y ninguno de los pacientes recuperó la función neurológica. La tasa de complicaciones fue del 4,7%. Sin embargo, la laminectomía complementada con la estabilización con dispositivos de fijación neutralizantes, como los tornillos pediculares, ofrece un alivio del dolor y un grado de recuperación funcional en un número considerable de pacientes.

Enfoque transpedicular

El enfoque transpedicular es popular cuando el tumor afecta a la cara dorsal del cuerpo vertebral, especialmente cuando la enfermedad se extiende al pedículo y a los elementos dorsales asociados. La facetectomía unida a la pediculectomía permite el acceso al cuerpo vertebral. Este es el enfoque preferido para realizar la cirugía de separación y es inherentemente desestabilizador para la columna vertebral. Seguido de la instrumentación por encima y por debajo, dependiendo de la ubicación y la calidad del hueso, este procedimiento proporciona un resultado quirúrgico excelente. Algunos cirujanos sugieren que la pediculectomía bilateral permite una vertebrectomía completa (espondilectomía), y el aumento anterior con polimetilmetacrilato (PMMA) y la colocación de placas optimiza los objetivos quirúrgicos. Sin embargo, en algunos estudios, la tasa global de complicaciones llegó a ser del 50%.

Abordaje posterior

Las ventajas del abordaje posterior son (1) que permite la identificación temprana de la médula, (2) que puede abordar los elementos dorsales enfermos, (3) que permite el uso de construcciones rígidas o largas en zonas posteriores, y (4) que aborda el desequilibrio del plano sagital y el dolor debido a la micro inestabilidad.

Costotransversectomía y abordaje lateral extracavitario

Son abordajes laterales posteriores que pueden acceder a la parte dorsal del cuerpo vertebral minimizando la manipulación de la médula espinal.

Procedimientos endoscópicos mínimamente invasivos

Algunos han defendido recientemente los usos de los enfoques mínimamente invasivos, incluida la descompresión de la médula espinal asistida por endoscopia, la vertebroplastia y/o la cifoplastia percutáneas (variación del aumento del cemento), la resección tumoral y la reconstrucción de la columna vertebral guiadas por imágenes mínimamente invasivas, y el enfoque percutáneo para colocar tornillos pediculares. Estas técnicas han revolucionado el tratamiento quirúrgico de la enfermedad espinal metastásica. Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes operados evolucionarán hacia la radioterapia, las técnicas de incisión más pequeña y de división del músculo permiten una recuperación más rápida después de la estabilización percutánea.

La cifoplastia

es un procedimiento mínimamente invasivo que puede desempeñar un papel fundamental en el tratamiento de las metástasis espinales. En un único procedimiento, el operador puede acceder al cuerpo vertebral a través de los pedículos para tomar muestras o extraer una cantidad razonable de tumor. Una infusión de PMMA en el hueso afectado estabiliza y/o restaura el hueso enfermo. Esta modalidad puede utilizarse en pacientes con un estado de salud desfavorable y que pueden no ser aptos para otras formas de cirugía abierta. La cifoplastia se ha utilizado como terapia conjunta para la cirugía de estabilización posterolateral. La cifoplastia también puede utilizarse como terapia independiente de estabilización estructural para las fracturas por compresión patológica en pacientes con cáncer. Se ha demostrado que es muy eficaz (84-90%) para aliviar el dolor agudo debido a la fractura patológica, especialmente en pacientes con banda de tensión posterior competente.

Espondilectomía radical en bloque y reconstrucción

Es el enfoque más agresivo del arsenal quirúrgico. Pretende realizar una escisión en bloque del cuerpo vertebral afectado y estabilizar la columna en sentido anterior y posterior con instrumentación. En la columna cervical esto incluye la esqueletización de las arterias vertebrales. Normalmente, la afectación del tumor no debe incluir los pedículos para permitir el desprendimiento del cuerpo vertebral de los elementos posteriores.

El resultado global de la intervención quirúrgica es bastante controvertido. En un estudio estadístico nacional, la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 5,6%, y la tasa de complicaciones fue del 21,9%. Lamentablemente, en este estudio, los autores no abordaron las complicaciones y el impacto socioeconómico en los pacientes y sus familias y cuidadores cuando los pacientes son tratados de forma conservadora. En otro estudio multinacional, un análisis de rentabilidad favoreció la intervención quirúrgica temprana.