ECMO:n käytöstä aikuisten akuutin hengitysvajauksen hoidossa on keskusteltu 1970-luvun puolivälistä lähtien. Ennen CESAR-tutkimuksen (Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure) tulosten julkaisemista oli kaksi negatiivista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jotka olivat ristiriidassa useiden myönteisten institutionaalisten kokemusten kanssa . Näiden satunnaistettujen tutkimusten relevanssi nykyaikaisen ECMO:n kannalta on kyseenalaistettu, koska tapausten valintaan, ventilaatiostrategioihin, kehonulkoisen piirin suunnitteluun ja sairauden hoitoon liittyvät kysymykset olivat täysin erilaisia kuin nykyaikaiset protokollat.
CESAR on ensimmäinen nykyaikainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ECMO:n lähettämisestä aikuisten hengitysvajauksen hoitoon verrattuna tavanomaiseen tukevaan tehohoitoon. Tärkeää on, että CESARissa interventio oli ECMO-keskukseen lähettäminen, ei ECMO-hoito. Itse asiassa vain 75 prosenttia ECMO-keskukseen lähetetyistä potilaista sai ECMO:ta. Tästä rajallisesta soveltamisesta huolimatta intervention kaksi tärkeintä vaikutusta olivat vaikuttavia. Ensinnäkin vakavaa hengitysvajausta sairastavien aikuisten hoito keskuksessa, jossa on ECMO-valmiudet, johti tavanomaiseen hoitoon verrattuna pidempään kuuden kuukauden eloonjäämiseen ilman vakavia vammoja. Toiseksi ECMO-valmiudet omaavaan keskukseen lähettäminen oli kustannustehokasta Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen terveydenhuollon näkökulmasta. Ensisijaisen lopputuloksen absoluuttinen riskin pieneneminen oli 16 prosenttia, mikä tarkoittaa, että hoidettavien potilaiden määrä oli 6,2 potilasta. Toisin sanoen interventio säästää yhden lisähengen jokaista 6,2:ta henkilöä kohden, joille sitä yritetään toteuttaa, verrattuna tavanomaiseen hoitoon.
Tutkimuksen vahvuuksia olivat varhainen jako hoitoryhmiin, intention-to-treat-analyysi, kuljetusriskin sisällyttäminen tutkimussuunnitteluun ja vankka taloudellinen analyysi. Niiden suunnittelun ennakoivuuden ansiosta tuloksia voidaan tarkastella pragmaattisesti ja sovittaa yhteen joitakin avoimia kysymyksiä ECMO:n käytöstä. Tärkeää on, että tutkimus osoittaa, että ECMO-lähete on hyödyllinen – eikä niinkään pelkkää ECMO:n käyttöä koskeva suppeampi kysymys. Tämä erottelu mahdollistaa tutkimuksen tulosten laajemman tarkastelun. Valtaosalla vakavasta hengitysvajauksesta kärsivien aikuisten hoidosta vastaavista sairaaloista ei ole ECMO-valmiuksia, vaikka ne ovatkin vastuussa päätöksestä ohjata potilaat sellaiseen keskukseen, jolla on ECMO-valmiudet.
Tutkimuksen vahvuuksista huolimatta siinä on useita rajoituksia, jotka kyseenalaistavat sekä tulosten yleistettävyyden että pätevyyden. Koska ECMO-harkintaan satunnaistettujen potilaiden hoito suoritettiin asiantuntevassa suuren tapausmäärän keskuksessa, on syytä kyseenalaistaa, olisivatko tulokset samanlaisia pienemmissä tai vähemmän kokeneissa keskuksissa . Lisäksi voidaan väittää, että tulokset koskevat vain Yhdistyneen kuningaskunnan terveydenhuoltojärjestelmää, eikä niitä voida yleistää muihin terveydenhuoltoverkostoihin. Itse asiassa valuutan muuntaminen Yhdysvaltain dollareiksi olisi todellakin tulkittava vain mittakaavan kannalta eikä niinkään kustannustehokkuuden heijastuksena Yhdysvaltain näkökulmasta. Kolme perinteisen ryhmän potilasta, joiden tiedettiin olevan elossa kuuden kuukauden kuluttua, mutta jotka pyysivät, että heidät poistetaan tutkimuksesta, jätettiin pois ensisijaisen päätetapahtuman laskennasta, koska heiltä puuttuivat tiedot vakavasta vammaisuudesta. Kuten kirjoittajat huomauttavat, olettaen, että nämä kolme potilasta olisivat kaikki olleet vaikeasti vammautuneita tai eivät olisi olleet vaikeasti vammautuneita, ensisijaisen päätetapahtuman suhteellinen riski olisi 0,67 (95 prosentin CI 0,48-0,94, p = 0,017) ja 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051). Jälkimmäisessä vertailussa ensisijainen päätetapahtuma jää niukasti merkitsevyyskynnyksen alapuolelle.
Tutkimuksen huolestuttavampi näkökohta oli tavanomaiseen hoitoon satunnaistettujen potilaiden hoitoprotokollan puuttuminen, jolloin lukija joutuu miettimään, verrattiinko ECMO-lähetteen saaneiden potilaiden ryhmää asianmukaiseen hoitostandardiin. Kirjoittajien mukaan hoitoryhmien välillä oli 23 prosentin ero keuhkoja suojaavan ventilaatiostrategian käytön suhteen milloin tahansa. Voisiko tämän strategian vähäisempi noudattaminen tavanomaisen hoidon ryhmässä selittää havaitun kuolleisuuseron, vai pyrittiinkö siihen yleisesti, mutta se ei ollut mahdollista sairaimmilla potilailla heidän perussairautensa vakavuuden vuoksi?
CESAR-tutkimus antaa selvästi tietoa siitä, mikä on ECMO-lähetteen rooli nykyaikaisessa terveydenhuoltoverkostossa, mutta se ei todennäköisesti ole lopullinen kansanäänestys tästä teknologiasta. Tarvitaan lisätutkimuksia sen osoittamiseksi, että CESAR-tutkimuksen tulokset eivät koske pelkästään tutkimuksen yksittäistä ECMO-keskusta tai Yhdistynyttä kuningaskuntaa, vaan että niitä voidaan soveltaa kaikkiin aikuisiin, joilla on vaikea hengitysvajaus. Kustannusvaikuttavuusanalyysi on rohkaiseva, mutta ennen laajamittaista käyttöönottoa tarvitaan mallintamista muissa terveydenhuoltoympäristöissä. Viime kädessä ECMO pysyy todennäköisesti ylellisyyshyödykkeenä, jota ei käytetä laajamittaisesti, ja sellaisena sillä on jatkossakin paikkansa vaikean hengitysvajauksen hoidossa lähettävissä keskuksissa – kustannustehokkuudesta riippumatta. Pakottavatko uudet haasteet, kuten influenssa H1N1, meidät harkitsemaan uudelleen ECMO:n taloudellista taakkaa? Jos näin on, on määriteltävä niiden keskusten optimaalinen sijainti, joilla on tämä valmius, samoin kuin lähetteiden ja siirtojen aloittamista koskevat protokollat. Aika ja olosuhteet näyttävät sen.