Testauksen indikaatiot
HIT:n laboratoriotestaus on aiheellista :
- Diagnosoida potilaat, joilla on trombosytopenia hepariinialtistuksen jälkeen, erityisesti niiden potilaiden, joilla on kliiniseen pisteytysjärjestelmään tai riskitekijöihin perustuva keskisuuri tai suuri HIT:n todennäköisyys
- Ohjata kliinistä päätöksentekoa potilailla, joilla on nykyinen tai aiempi HIT-diagnoosi
Laboratoriokokeet
Diagnostiikka
HIT:n diagnosointi on kliinis-patologinen diagnoosi, joka edellyttää kliinisten tutkimusten ja laboratoriotutkimustulosten yhdistelmävastausta. Kliinisen pisteytysjärjestelmän, kuten 4Ts-järjestelmän, käyttöä suositellaan diagnostisten laboratoriotutkimusten tarpeen määrittämiseksi HIT:ssä (ks. alla oleva taulukko). Kliinisen pisteytyksen avulla voidaan määrittää, mitkä potilaat eivät tarvitse lisätestejä, jolloin voidaan välttää kalliiden ja mahdollisesti riskialttiiden muiden kuin hepariiniantikoagulanttien (kuten argatrobanin) käyttö näiden potilaiden testituloksia odotettaessa.
| Scorea | Kategoria tai muuttuja | Kokonaispistemäärä | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Trombosytopenia | Esimerkkipisteytyksen alkamisajankohta | Tromboosi | Muut trombosytopenian syyt | ||
| 2 | Hiutaleiden määrä vähenee >50%
Hiutaleiden nadir ≥20 x 109/L |
5-10 päivää hepariinin aloittamisen jälkeen, tai
≤1 vrk (aiempi hepariinialtistus 30 päivän sisällä) |
Uusi tromboosi tai ihon nekroosi hepariinin pistoskohdissa, tai akuutti systeeminen reaktio laskimoon annetun hepariinin jälkeen | Ei muuta ilmeistä syytä | 6-8 (korkea) |
| 1 | Hiutaleiden määrä laskee 30-50 %
Hiutaleiden nadir 10-19 x 109/L |
>10 vrk:n kuluttua hepariinin aloituksesta, tai alkamisajankohta on epäselvä | Progressiivinen tai toistuva tromboosi | Mahdollinen muu syy | 4-5 (välivaihe) |
| 0 | Trombosyyttien määrä laskee <30 %
Trombosyyttien nadir <10 x 109/L |
≤4 vrk:a hepariinin aloittamisesta, ilman viimeaikaista hepariinialtistusta | Ei tromboosia | Määrätön muu syy | 0-3 (matala) |
|
aPistemäärä annetaan kullekin luokalle tai muuttujalle, ja 4Ts-pistemäärän kokonaispistemäärä (oikeanpuoleinen äärimmäinen sarake) on kaikkien pistemäärien summa. IV, laskimonsisäinen Lähteet: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
|||||
Sekä American College of Chest Physicians (ACCP) että American Society of Hematology (ASH) antavat ohjeita riskistä eri väestöryhmissä:
| ACCP
HIT-riski taustalla olevan sairauden mukaan UFH:ta saavilla potilailla |
|
| 1-5 % | Potilaat, joille tehdään sydän- tai ortopedinen leikkausya |
| 0.1-1 % | Lääketieteelliset tai synnytyspotilaat |
| ASH
HIT-riski perussairauden ja hepariinityypin mukaan |
|
| Korkea riski (>1.0 %) | Potilaat, joita hoidetaan UFH:lla (tai UFH:n ja LMWH:n yhdistelmällä tai UFH:lla ja fondparinuxilla) suurten leikkausten tai suurten traumojen jälkeen |
| Keskisuuren riskin (0,1-1.0 %) |
Lääketieteelliset tai synnytyspotilaat, joita hoidetaan UFH:lla Potilaat, joita hoidetaan LMWH:lla suurten leikkausten tai suurten traumojen jälkeen |
| Matalan riskin (<0.1 %) |
Lääkäri- tai synnytyspotilaat, joita hoidetaan LMWH:lla Potilaat, joita hoidetaan LMWH:lla pienen leikkauksen tai pienen trauman jälkeen Potilaat, joita hoidetaan fondparinux-valmisteella |
|
aHIT:n vaara on kymmenkertaisesti korkeampi, kun käytetään UFH:ta, kuin LMWH:ta. LMWH, pienimolekyylipainoinen hepariini; UFH, fraktioimaton hepariini Lähteet: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
|
Alkututkimukset
Trombosyyttiarvot
Alku- ja sarjatutkimuksia suositellaan potilaille, joiden HIT-riski on vähintään 0,1 %, ja niitä käytetään kliinisen esitestausmahdollisuuden määrittämiseen. ASH suosittelee HIT:n arviointia käyttämällä sarjamuotoisia verihiutalemäärityksiä 2-3 päivän välein keskisuuren riskin potilailla ja vähintään joka toinen päivä suuren riskin potilailla alkaen hepariinin aloittamispäivästä, jos potilasta on hoidettu hepariinilla edeltävien 30 päivän aikana, tai 4. päivänä hepariinialtistuksen jälkeen potilailla, jotka eivät ole saaneet hepariinia edeltävien 30 päivän aikana. Verihiutaleiden määrän seurantaa on jatkettava 14. päivään tai hepariinihoidon lopettamiseen asti, riippuen siitä, kumpi tulee ensin. Verihiutaleiden määrän seurantaa ei suositella potilaille, joilla arvioidaan olevan pieni HIT:n riski.
HIT:ssä verihiutalemäärän lasku tapahtuu yleensä 1-3 päivän aikana, ja sitä arvioidaan verrattaessa suurimpaan verihiutalemäärään, joka on saatu hepariinihoidon aloittamisen jälkeen. Trombosytopenia HIT:ssä ilmenee tyypillisesti 5-10 päivän kuluttua hepariinin aloittamisesta, mutta myös nopeasti ja viivästyneesti alkavat oireet ovat mahdollisia. Nopeasti alkavaa trombosytopeniaa voi esiintyä potilailla, joita on hoidettu hepariinilla viimeisten 30 päivän aikana.
Kohtaiset testit
| Ei HIT:tä-Spesifinen testaus indikoitu | Immunologinen määritys indikoitu | Funktionaalinen määritys indikoitu |
|---|---|---|
|
Potilaille, joiden HIT:n kliininen todennäköisyys on pieni 4Ts-pisteytyksen perusteella (pistemäärä ≤3), älä tilaa laboratoriokokeita HIT-testaus voi olla perusteltua potilailla, joiden 4Ts-pistemäärä on pienellä todennäköisyydellä, jos pistemäärästä ei ole varmuutta (kuten puuttuvien tietojen tapauksessa) tai potilailla, joilla 4Ts-pistemäärä voi olla virheellinen (kuten potilailla, joilla on äskettäisen solunsalpaajahoidon aiheuttama trombosytopenia) |
Potilailla, joilla on keskitasoinen tai korkea 4Ts-pistemäärä (pistemäärä ≥4), hepariinin käyttö on syytä lopettaa, ja on syytä aloittaa jokin vaihtoehtoinen veren hyytymistä estävä lääke; tilaa immunologinen määritys |
Potilailla, joilla immunologinen määritys on positiivinen, jatka vaihtoehtoista antikoagulanttia ja tilaa toiminnallinen määritys; funktionaalista määritystä ei kuitenkaan välttämättä tarvita potilailla, joilla on korkea 4Ts-pistemäärä ja vahvasti positiivinen immunologinen määritys Potilailla, joilla immunologinen määritys on negatiivinen, älä tilaa funktionaalista määritystä ja arvioi antikoagulantin valinta uudelleen |
|
a ASH:n kehittämä analyyttinen malli osoitti, että potilailla, joilla on korkea 4Ts-pistemäärä ja vahvasti positiivinen immunologinen määritystulos, ei diagnosoitaisi virheellisesti HIT:tä (ts. tässä populaatiossa ei esiintyisi vääriä positiivisia HIT-diagnooseja), minkä vuoksi funktionaalinen määritys ei todennäköisesti ole tarpeen. Lähde: Cuker, 2018 |
||
Immunologiset määritykset
Immunologiset määritykset, kuten ELISA-määritykset, ovat erittäin herkkiä HIT:hen liittyville vasta-aineille, ja siksi niistä on apua HIT-diagnoosin poissulkemisessa yhdessä testin ennakkotodennäköisyyden kanssa. ELISA-immunoglobuliini G:n (IgG) testauksella on korkea negatiivinen ennustearvo. HIT on hyvin epätodennäköinen potilailla, joiden vasta-ainetesti on negatiivinen. Käyttämällä ELISA-testiä, joka mittaa vain kliinisesti merkityksellisiä IgG-vasta-aineita mutta ei IgA- ja IgM-vasta-aineita, voidaan parantaa testin spesifisyyttä ja positiivista ennustearvoa. ELISA-testin suuremmat optisen tiheyden (OD) arvot liittyvät positiivisten funktionaalisten määritystulosten ja kliinisen HIT:n lisääntyneeseen todennäköisyyteen; OD-arvot vaihtelevat kuitenkin määrityskohtaisesti. Koska kaikilla potilailla, joilla ELISA-testin tulos on positiivinen, ei ole HIT:tä, funktionaaliset määritykset ovat hyödyllisiä tiettyjen positiivisen ELISA-tuloksen saaneiden näytteiden tarkemmassa arvioinnissa.
Funktionaaliset määritykset
HIT:n funktionaalisiin määrityksiin kuuluvat verihiutaleiden aktivaatiomääritykset, kuten SRA:t. Näitä määrityksiä käytetään yleensä toisen linjan testeinä immunologisten määritysten jälkeen HIT-diagnoosin vahvistamiseksi.
SRA:ta pidetään HIT-diagnoosin kultaisena standarditestinä sen korkean herkkyyden ja spesifisyyden vuoksi. Testi mittaa verihiutaleista vapautuvaa serotoniinia, joka korreloi PF4-hepariinivasta-ainekompleksin aiheuttaman verihiutaleaktivaation asteen kanssa. SRA-testit voivat joskus olla virheellisesti positiivisia muiden kuin HIT:hen liittyvien verihiutaleita aktivoivien vasta-aineiden vuoksi; testin suorittaminen yhdessä ELISA-testin kanssa auttaa välttämään vääriä positiivisia SRA-tuloksia.
Monitorointi
Hiutaleiden lukumäärän seuranta
Hiutaleiden lukumäärää käytetään korvaavana mittarina jatkuvalle verihiutaleiden aktivaatiolle. Verihiutaleiden määrän seuranta on hyödyllistä kliinisen päätöksenteon ohjaamiseksi HIT:n vahvistetun diagnoosin jälkeen sekä verihiutaleiden määrän palautumisen arvioimiseksi että siksi, että K-vitamiiniantagonisteja, kuten varfariinia, ei pitäisi antaa ennen kuin verihiutaleiden määrä on >150 000/µl.
Funktionaaliset ja immunologiset määritykset
HIT-testejä (sekä funktionaalisia että immunologisia määrityksiä) käytetään arvioitaessa potilaita, joilla on ollut HIT ja jotka saattavat altistua uudelleen hepariinille (esim. sydänleikkaukseen joutuvat potilaat); näillä määrityksillä voidaan määrittää, onko HIT-vasta-aineita vielä olemassa ennen hepariinin käyttöä. Hepariinialtistusta on kuitenkin yleensä vältettävä potilailla, joilla on aiemmin ollut HIT, ellei se ole perusteltua erityisessä kliinisessä tilanteessa, jossa vaihtoehtoinen antikoagulaatio katsotaan hepariinia huonommaksi.