検査適応症
HITの臨床検査は、以下の目的に適しています。
- ヘパリン曝露後の血小板減少症患者を診断する。 特に、臨床的スコアリングシステムやリスクファクターに基づいてHITの可能性が中程度から高い患者
- 現在または過去のHITの診断を受けた患者における臨床的意思決定の指針
臨床検査
診断
HITは臨床病理学的診断であり、臨床検査と臨床検査の結果を組み合わせて評価する必要があります。 HITにおける臨床検査の必要性を確立するために、4Tsシステムのような臨床的スコアリングシステムの使用が推奨される（下表参照）。 臨床的スコアリングによって、どの患者がさらなる検査を必要としないかを判断することができ、それによって、これらの患者の検査結果を待つ間、高価で潜在的に危険な非ヘパリン抗凝固剤（アルガトロバンなど）の使用を回避することができる。
| Scorea | Category or Variable | トータルスコア | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Thrombocytopenia | Timing of Onset | 血栓症 | その他の血小板減少症の原因 | ||
| 2 | 血小板数減少 >50%
Platelet nadir≥20 x 109/L |
5-に至るまでヘパリン投与開始後10日目 または
≦1日（30日以内にヘパリン曝露歴あり） |
新規血栓症、ヘパリン注射部位の皮膚壊死がある。 またはヘパリン静注後の急性全身反応 | No other apparent cause | 6-8 (high) |
| 1 | Platelet count decreases 30-50%
Platelet nadir 10-19 x 109/L |
>heparin start後10日目から。 または発症時期が不明 | 進行性または再発性血栓症 | 他の原因の可能性 | 4-5（中間） |
| 0 | 血小板数減少<30%
血小板nadir <10 x 109/L |
≤4 days after a heparin start, 血栓症なし | その他の原因 | 0-3（低） | |
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aカテゴリーまたは変数ごとにスコアを割り当て、4Tsスコア合計（右端の列）はすべてのスコアの合計となります。 IV, intravenous Sources: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
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米国胸部医師会（ACCP）と米国血液学会（ASH）は、さまざまな集団におけるリスクについてのガイダンスを提供しています。
| ACCP
HIT Risk by Underlying Medical Condition for Patients receiving UFH |
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| 1-5% | 心臓または整形外科手術を受けている患者 |
| 0.1-1% | 内科または産科の患者 |
| ASH
HIT Risk by Underlying Medical Condition and Type of Heparin |
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| ハイリスク（>1.0％） | 大手術または大手外傷後にUFH（またはUFHとLMWHの併用、またはUFHとフォンドパリヌクス）で治療した患者 |
| 中リスク（0.1-1.0％） |
内科または産科でUFHによる治療を受けた患者 大手術または大手外傷後にLMWHによる治療を受けた患者 |
| ローリスク（<0.1%） |
LMWHによる治療を受けた内科または産科患者 小手術または小外傷の後にLMWHによる治療を受けた患者 フォンドパリヌクス |
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aUFHではLMWHに比べてHITリスクが10倍以上高いです。 LMWH, 低分子ヘパリン; UFH, 未分画ヘパリン Sources: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
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初期検査
Platelet Counts
ベースラインおよび連続血小板数はHITリスクが少なくとも0.1%の患者に推奨され、臨床的な試験前確率を決めるために使用される。 ASHは、中リスクの患者には2-3日おきに、高リスクの患者には少なくとも隔日に、過去30日間にヘパリンによる治療を受けていた場合はヘパリン開始日に、過去30日間にヘパリン投与を受けていない患者にはヘパリン投与4日目から連続血小板数を用いてHITの評価をすることを推奨している。 血小板数のモニタリングは、14日目まで、またはヘパリン治療を中止するまで、どちらか早い方まで継続する必要があります。 HITのリスクが低いと推定される患者には、血小板数のモニタリングは推奨されない。
HITにおける血小板数の減少は一般に1-3日の間に起こり、ヘパリン治療開始後に得られた最高血小板数との比較で評価される。 HITの血小板減少は、一般的にヘパリン投与開始後5～10日で発現するが、急速発現や遅発発現もありうる。 過去30日以内にヘパリン治療を受けた患者では、血小板減少の急速な発現が見られることがあります。
特異的検査
| HIT-なし。特異的検査の適応 | 免疫学的検査の適応 | 機能的検査の適応 |
|---|---|---|
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4Tsスコア（≦3点）に基づき、HITの臨床確率が低い患者において。 検査は行わない 4Tsスコアが低確率の患者でも、スコアについて不確実性がある場合（情報が不足している場合など）、または4Tsスコアが無効である可能性がある患者（最近の化学療法による血小板減少の患者など）では、HIT検査が必要となる場合があります |
4Tsスコアが中間または高い（スコア4以上）患者にはヘパリンを中止して別の抗凝血薬を開始します。 免疫学的検査 |
免疫学的検査が陽性の患者には、代替抗凝固薬を継続し、機能的検査を実施する。 しかし、4Tsスコアが高く、免疫学的検査が強陽性であれば、機能的検査は必要ないかもしれない 免疫学的検査が陰性の患者。 抗凝固薬の選択を再検討する |
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aASHが開発した分析モデルでは、4Ts値が高く、免疫学的検査結果が強陽性の患者はHITと誤って診断されない（つまり、この集団ではHITの偽陽性診断はない）とされており、したがって機能検査は不要であると考えられる。 Source: Cuker, 2018 |
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Immunologic Assays
ELISAなどの免疫学的アッセイはHIT関連抗体に対して高感度であるため、検査前確率と合わせてHIT診断の除外に有用である。 ELISA免疫グロブリンG（IgG）検査は高い陰性的中率を有する。 抗体検査が陰性の患者では、HITの可能性は極めて低い。 臨床的に重要なIgG抗体のみを測定し、IgA抗体やIgM抗体を測定しないELISAを使用すれば、検査の特異度と陽性的中率を向上させることができます。 ELISAの光学濃度（OD）値が高いほど、機能的検査結果が陽性となり、臨床的なHITの可能性が高くなる。しかし、OD値は検査法によって異なる。 ELISAが陽性となった患者すべてがHITであるとは限らないため、機能的測定法はELISAが陽性となった特定の検体をさらに評価するのに有用です。
機能的測定法
HITに対する機能的測定法にはSRAなどの血小板活性化測定法も含まれます。 これらの検査は、一般にHITの診断確定のための免疫学的検査の後の第二選択検査として使用される。
SRAはその高い感度と特異性から、HIT診断のためのゴールドスタンダード検査と考えられている。 この検査は血小板から放出されるセロトニンを測定するもので、PF4-ヘパリン抗体複合体によって引き起こされる血小板活性化の程度と相関がある。 SRAは、HITに関連しない血小板活性化抗体により偽陽性となることがあります。ELISA法と組み合わせて実施することにより、偽陽性のSRA結果を回避することができます。
モニタリング
血小板数モニタリング
血小板数は血小板活性化の代用指標として機能する。 血小板数のモニタリングは、HITの確定診断後の臨床的な意思決定の指針として有用であり、血小板数の回復を評価するためにも、血小板数が>15万/μLになるまでワルファリンなどのビタミンK拮抗薬を投与してはならないからである。
機能的および免疫学的検査
HIT検査（機能的および免疫学的検査）は、ヘパリンに再曝露する可能性のあるHIT既往患者（例：心臓手術を要する患者）の評価に用いられる。これらの検査は、ヘパリン使用前にHIT抗体がまだ存在しているかどうかを判定するのに、使用することができる。 しかし，代替抗凝固療法がヘパリンより劣ると考えられる特定の臨床状況によって保証されない限り，HITの既往のある患者では，一般にヘパリン曝露は回避されるべきである＜7631＞。