Indicações para testes
Teste laboratorial para HIT é apropriado para :
- Diagnosticar pacientes com trombocitopenia após exposição à heparina, particularmente aqueles com uma probabilidade intermediária ou alta de HIT baseada em um sistema de pontuação clínica ou fatores de risco
- Guia na tomada de decisões clínicas em pacientes com diagnóstico atual ou prévio de HIT
Testes laboratoriais
Diagnóstico
HIT é um diagnóstico clinicopatológico que requer avaliação combinada de exame clínico e resultados de testes laboratoriais. O uso de um sistema de pontuação clínica, tal como o sistema 4Ts, é recomendado para estabelecer a necessidade de testes laboratoriais de diagnóstico no HIT (ver tabela abaixo). A pontuação clínica pode determinar quais pacientes não precisam de mais testes, evitando assim o uso de anticoagulantes não heparínicos caros e potencialmente arriscados (como o argatroban) enquanto aguardam os resultados dos testes para estes pacientes.
| Scorea | Categoria ou Variável | Total Score | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Trombocitopenia | Timing of Onset | Trombose | Outras causas de trombocitopenia | ||
| 2 | Diminuição da contagem de plaquetas >50%
Platelet nadir ≥20 x 109/L |
5-10 dias após o início da heparina, ou
≤1 dia (exposição anterior à heparina dentro de 30 dias) |
Nova trombose, ou necrose da pele nos locais de injeção de heparina, ou reação sistêmica aguda após heparina IV | Nenhuma outra causa aparente | 6-8 (alta) |
| 1 | Contagem de heparina diminui 30-50%
Platelet nadir 10-19 x 109/L |
>10 dias após o início da heparina, ou tempo de início não é claro | Trombose progressiva ou recorrente | Possível outra causa | 4-5 (intermediária) |
| 0 | Diminuição da contagem de heparina <30%
Nadir de heparina <10 x 109/L |
≤4 dias após o início da heparina, sem exposição recente à heparina | Sem trombose | Outra causa definida | 0-3 (baixa) |
|
A pontuação é atribuída para cada categoria ou variável, e a pontuação total de 4Ts (coluna da extrema direita) é a soma de todas as pontuações. IV, intravenosa Fontes: Salter, 2016; Greinacher, 2015 |
|||||
Bambos o Colégio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) e a Sociedade Americana de Hematologia (ASH) oferecem orientação sobre o risco em várias populações:
| ACCP
Risco de HIT por condição médica subjacente para pacientes que recebem UFH |
|
| 1-5% | Patientes submetidos a cirurgia cardíaca ou ortopédica |
| 0.1-1% | Pacientes médicos ou obstétricos |
| ASH
HIT Risk by Underlying Medical Condition and Type of Heparin |
|
| High risk (>1.0%) | Patientes tratados com UFH (ou uma combinação de UFH e LMWH, ou UFH e fondparinux) após uma grande cirurgia ou trauma maior |
| Risco imediato (0,1-1.0%) |
Pacientes médicos ou obstétricos tratados com UFH Patientes tratados com HBPM após cirurgia maior ou trauma maior |
| Baixo risco (<0.1%) |
Pacientes médicos ou obstétricos tratados com HBPM Patientes tratados com HBPM após cirurgia menor ou trauma menor Patientes tratados com fondparinux |
|
aRisco de HIT é 10 vezes maior com UFH do que com HBPM. LMWH, heparina de baixo peso molecular; UFH, heparina não fracionada Fontes: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
|
Testes iniciais
Contagem de plaquetas
Contagem de plaquetas em linha de base e em série são recomendadas em pacientes com risco de HIT de pelo menos 0,1% e são usadas para determinar a probabilidade de pré-teste clínico. ASH recomenda a avaliação para HIT usando contagens plaquetárias seriais a cada 2-3 dias para pacientes de risco intermediário e pelo menos a cada dois dias para pacientes de alto risco, começando no dia do início da heparina se o paciente foi tratado com heparina nos 30 dias anteriores, ou no dia 4 após a exposição à heparina em pacientes que não receberam heparina nos 30 dias anteriores. A monitorização da contagem de plaquetas deve continuar até ao 14º dia ou até à interrupção do tratamento com heparina, o que ocorrer primeiro. Para pacientes com baixo risco estimado de HIT, a monitorização da contagem de plaquetas não é recomendada.
A diminuição da contagem de plaquetas na HIT ocorre geralmente durante um período de 1-3 dias e é avaliada em comparação com a maior contagem de plaquetas obtida após o início do tratamento com heparina. A trombocitopenia na HIT manifesta-se tipicamente 5-10 dias após o início do tratamento com heparina, mas também são possíveis apresentações de início rápido e de início retardado. O início rápido da trombocitopenia pode ocorrer em doentes tratados com heparina nos últimos 30 dias.
Testes específicos
| Sem HIT-Ensaio Específico Indicado | Ensaio Imunológico Indicado | Ensaio Funcional Indicado |
|---|---|---|
|
Em pacientes com baixa probabilidade clínica de HIT com base no escore 4Ts (escore de ≤3), não solicitar testes laboratoriais Testes de HIT podem ser justificados em pacientes com um escore de 4Ts de baixa probabilidade se houver incerteza sobre o escore (como no caso de falta de informação) ou em pacientes nos quais o escore de 4Ts pode ser inválido (como pacientes com trombocitopenia devido a quimioterapia recente) |
Em pacientes com um escore intermediário ou alto de 4Ts (escore de ≥4), descontinuar a heparina e iniciar anticoagulante alternativo; pedir ensaio imunológico |
Em pacientes com um ensaio imunológico positivo, continuar com o anticoagulante alternativo e pedir um ensaio funcional; No entanto, um ensaio funcional pode não ser necessário em pacientes com uma pontuação alta de 4Ts e um ensaio imunológico fortemente positivo Em pacientes com um ensaio imunológico negativo, não encomendar um ensaio funcional e reavaliar a escolha do anticoagulante |
|
Um modelo analítico desenvolvido pela ASH indicou que pacientes com uma pontuação alta de 4Ts e um resultado de ensaio imunológico fortemente positivo não seriam diagnosticados incorretamente com HIT (ou seja, não haveria diagnósticos falso-positivos de HIT nesta população) e, portanto, um ensaio funcional provavelmente não é necessário. Fonte: Cuker, 2018 |
||
ensaios imunológicos
ensaios imunológicos como os ELISAs são altamente sensíveis para anticorpos relacionados com HIT e, portanto, são úteis para excluir um diagnóstico HIT em conjunto com a probabilidade de pré-teste. O teste ELISA de imunoglobulina G (IgG) tem um alto valor preditivo negativo. A HIT é muito improvável em doentes com um teste de anticorpos negativo. A utilização de um ELISA que mede apenas anticorpos IgG clinicamente relevantes, mas não anticorpos IgA e IgM, pode melhorar a especificidade e o valor preditivo positivo do teste. Valores mais elevados de densidade óptica (DO) num ELISA estão associados a uma maior probabilidade de resultados positivos no ensaio funcional e HIT clínico; no entanto, os valores de DO variam de acordo com o ensaio. Como nem todos os pacientes com um ELISA positivo terão HIT, os ensaios funcionais são úteis para avaliar melhor certas amostras com resultados ELISA positivos.
Avaliações funcionais
Avaliações funcionais para HIT incluem ensaios de activação de plaquetas, tais como SRAs. Estes ensaios são geralmente utilizados como testes de segunda linha após ensaios imunológicos para confirmação de um diagnóstico HIT.
O SRA é considerado o teste padrão ouro para o diagnóstico HIT devido à sua alta sensibilidade e especificidade. O teste mede a serotonina libertada pelas plaquetas, que se correlaciona com o grau de activação plaquetária induzida pelo complexo de anticorpos PF4-heparina. Os SRAs podem por vezes ser falsamente positivos devido a anticorpos não HIT relacionados com plaquetas; a realização do teste em conjunto com um ELISA ajuda a evitar resultados de SRA falso-positivos.
Monitorização
Monitorização da contagem de plaquetas
Contagem de plaquetas serve como uma medida de substituição para activação contínua de plaquetas. A monitorização da contagem de plaquetas é útil para orientar a tomada de decisões clínicas após um diagnóstico confirmado de HIT, tanto para avaliar pacientes para recuperação da contagem de plaquetas como porque antagonistas de vitamina K, como a warfarina, não devem ser administrados até que a contagem de plaquetas seja >150,000/µL.
>
ensaios funcionais e imunológicos
Testes HIT (tanto testes funcionais como imunológicos) são usados para avaliar doentes com histórico de HIT que podem ser reexpostos à heparina (por exemplo, aqueles que necessitam de cirurgia cardíaca); estes ensaios podem ser usados para determinar se os anticorpos HIT ainda estão presentes antes da utilização da heparina. Contudo, a exposição à heparina deve ser geralmente evitada em doentes com história de HIT, a menos que tal se justifique por uma situação clínica específica em que a anticoagulação alternativa seja considerada inferior à heparina.