Päällikkö Kiko Bracker, DVM, DACVECC
Edunvalmius/kriittisen hoidon palvelu
Angellin eläinlääkäriasema
angell.org/emergency
Obstipaatio on termi, jota käytetään, kun ummetus (epätäydellinen ulostaminen) on niin vakava, että ulostetta ei voi enää poistaa. Tällöin uloste kerääntyy paksusuoleen ja muuttuu yhä tilavammaksi potilaan syödessä ja yhä kovemmaksi, kun paksusuoli imee yhä enemmän vettä ulostemassasta. Kissan idiopaattinen megakoolon on yleisin syy kissan ummetukseen. Joitakin muita ummetuksen syitä ovat traumasta johtuva lantion epämuodostuma, kasvaimet, ahtaumat, vierasesineet ja cauda equina -oireyhtymä. Kissan megakolonia esiintyy yleisimmin keski-ikäisillä uroskissoilla, ja se voi koskettaa mitä tahansa rotua. Se johtuu paksusuolen sileän lihaksen toimintahäiriöstä. Useimmat tukkeutuneet kissat ponnistelevat ulostaakseen ja tuottavat vain vähän tai ei lainkaan ulostetta. Jos ummetus on vakava, se voi johtaa oksenteluun ja jopa ripuliin, koska kova uloste ärsyttää paksusuolen seinämää. Tämä on valitettavasti hitaasti etenevä sairaus, ja ulostamiskyky heikkenee yleensä kuukausien ja vuosien kuluessa.1
Lääketieteellinen hoito
Kissan megakoolonin kehittyessä lääkkeellisellä ja ravitsemuksellisella hoidolla voidaan onnistua viivästyttämään ummetuksen poiston tarvetta. Paksusuoli säilyttää edelleen jonkin verran kykyä supistua ja ulostaa ulostetta, mutta ulostaminen voi olla harvinaista tai epätäydellistä (ummetus). Jos hoitotoimet laiminlyödään, seurauksena voi olla ummetus.
Ravitsemushoito on usein ensisijainen vaihtoehto kehittyvän kissan megakoolonin hoidossa. Kuitupitoisemmat ruokavaliot voivat olla hyödyllisiä tässä hoitovaiheessa. Liukoinen kuitu on suositeltavampaa kuin liukenemattoman kuidun sisältävä ruoka, koska liukenemattomalla kuidulla on taipumus muodostaa irtotavaraa ja laajentaa paksusuolta entisestään. Liukoinen kuitu on hyvin käymiskykyistä, houkuttelee vettä ulosteeseen ja edistää geelin muodostumista paksusuolessa. Lemmikkieläinten ruokien pakkausmerkinnöissä ei yleensä ilmoiteta liukoisten ja liukenemattomien kuitujen fraktiota, vaan raakakuitu, joka on sekä liukoisten että liukenemattomien kuitujen mitta.2 Paksusuolen toiminnan heikentyessä ja ummetuksen kehittyessä vähärasvainen ruokavalio voi auttaa pienentämään ulostemäärää.
Prokineettiset lääkkeet voivat olla menestyksekkäitä alkuvaiheen hoidossa. Sisapridi on usein paras mahdollinen prokineettinen lääke. Sen on osoitettu parantavan sileiden lihassolujen supistumista in vitro, mutta tämän lääkityksen in vivo -hyötyjä kissan idiopaattisessa megakoolonissa ei ole osoitettu. Se on kuitenkin edelleen järkevä ja anekdoottisesti tuettu lääkitys. Aloitusannos on 2,5 mg BID, mutta sitä voidaan titrata ylöspäin tarpeen mukaan 5-7,5 mg:aan TID. Cisapridia ei enää ole saatavilla ihmisille sen rytmihäiriöitä aiheuttavan vaikutuksen vuoksi, mutta sitä voi saada eläinlääketieteelliseen käyttöön apteekista. Muita harkittavia prokinetiikkalääkkeitä ovat ranitidiini, misoprostoli ja metoklopramidi, mutta ne eivät todennäköisesti ole yhtä tehokkaita kuin sisapridi.1
Kakkulan pehmentimet ovat myös yleinen ensisijainen valinta kissoille, joilla on ulostamisvaikeuksia. Laktuloosi (0,5 ml/kg BID-TID)3 on perinteisesti ollut paras laksatiivi. Omistaja voi säätää tämän lääkkeen annosta halutun ulosteen koostumuksen saavuttamiseksi. Se on sulamaton sokeri, joka vetää osmoottisesti vettä suoleen. Sitä voi joskus olla vaikea antaa kissoille sen maun ja suutuntuman vuoksi, mikä rajoittaa asiakkaiden sitoutumista. MiraLax™ (polyetyleeniglykoli 3350) saattaa korvata laktuloosin ulosteen pehmentäjänä kissoille, joilla on megakoloni ja ummetus. Sillä ei ole käytännöllisesti katsoen lainkaan makua, ja se voidaan helposti ripotella tai sekoittaa märkäruokaan. Aloitusannos on 1/8 – ¼ teelusikallista BID, ja tämä annos titrataan ylöspäin halutun ulosteen koostumuksen mukaan. Polyetyleeniglykoli (PEG) 3350 ei imeydy suolistosta ja sitoutuu jopa 100 vesimolekyyliin, jolloin uloste on pehmeämpi. Sen on osoitettu nostavan lievästi kaliumpitoisuuksia, ja se voi aiheuttaa jonkin verran nestehukkaa, jos potilas ei juo riittävästi. Suuret annokset voivat aiheuttaa ripulia – kuten mikä tahansa laksatiivi.4
Melkein poikkeuksetta lääkehoito epäonnistuu lopulta, kun paksusuoli menettää yhä enemmän supistumiskykyään. Jos uloste muuttuu liian kovaksi ja leveäksi kulkeutuakseen lantion ulostuloaukosta (ks. kuva 1), jokin deobstipaatiomenetelmä voi olla tarpeen.
Kuva 1
Enemasit
Enemasit voivat onnistua, jos uloste ei ole vielä liian kiinteä tai liian tilava. Enemoja voidaan käyttää noin 60 ml per kissa, ja ne voidaan joutua toistamaan 8 tunnin välein. On käytetty lämpimästä vedestä, suolaliuoksesta tai vedestä, johon on sekoitettu vesipohjaista liukastetta tai laktuloosaa, koostuvia peräruiskeita. Mielestäni 50 ml:n lämpimän veden ja 5-10 ml:n vesipohjaisen voiteluaineen seos on hyvin siedetty ja paljon helpompi puhdistaa kuin laktuloosaa tai muita voiteluaineita sisältävä peräruiske.
Kuva 2
Manuaalinen deobstipaatio
Jos ulostemäärä on yksinkertaisesti liian suuri mobilisoitavaksi peräruiskeilla, manuaalinen deobstipaatio on yksi vaihtoehto. Potilas on nukutettava ja intuboitava. Ennen toimenpidettä tehtävä vatsan röntgenkuvaus, josta käy ilmi ulostemäärä ja lantion muodot, voi olla hyödyllinen, mutta se ei ole välttämätön. Lantion ahtauma voidaan yleensä havaita tunnustelemalla lantiota rektaalisesti. On hyödyllistä, että potilaan yläpuolelle on ripustettu 1 litran ämpäri lämmintä vettä, joka on liitetty 8 tai 12 ranskalaiseen punaiseen kumikatetriin imuletkun pätkän kautta (ks. kuva 2), tai voidaan käyttää pussia lämmitettyä infuusionestettä letkuineen. Letku voidaan sitten puristaa Kelly-hemostaatilla tai Carmaltilla virtauksen hallitsemiseksi. Pieniä ulostepaloja voidaan irrottaa ulostemassan distaalisesta päästä peräsuoleen käyttämällä runsaasti vesipohjaisella voiteluaineella päällystettyä hansikkaalla varustettua sormea. Näiden ulostepalojen on oltava niin pieniä, että ne voidaan poistaa peräsuolen kautta, usein hansikkaalla varustetun sormen ja lantion reunan väliin puristettuna. Kaikenlaisten pihtien käyttöä tässä toimenpiteessä on yleensä vältettävä paksusuolen vaurioitumisen ja perforaation riskin vuoksi. Kun ulostemassa ei ole enää saavutettavissa peräsuolesta, punainen kumikatetri (joka on päällystetty vesipohjaisella liukuvoiteella) asetetaan peräsuoleen ja siihen voidaan infusoida noin 50 ml lämmintä vettä. Punaisen kumikatetrin työntäminen melko syvälle auttaa, jotta sen kärki on suullisesti ulostemassan kohdalla. Kun vesi virtaa ulos peräsuolesta, ulostemassa tuodaan aboraalisesti. Jos ulostemassaa painetaan kevyesti vatsan kraniaalipuolelta kaudaalisesti, uloste saadaan takaisin ulottuville. Prosessi toistetaan noin 10-20 kertaa, kunnes ulostetta ei enää tunnu vatsassa. Kun kaikki uloste on onnistuttu poistamaan, peräsuoleen huuhtoutuva vesi tulee ulos kirkkaana ilman, että siihen on liuennut ulostetta. Tämä on yleensä luotettava osoitus siitä, että ulostetta ei ole enää jäljellä. Toimenpiteen jälkeinen lateraalinen röntgenkuva voi olla hyödyllinen ulosteen täydellisen poistumisen varmistamiseksi, jos sitä ei voida tehdä tunnustelemalla. On tärkeää muistaa, että aina kun käsineellinen sormi tai punainen kumikatetri työnnetään peräsuoleen, se on peitettävä vesipohjaisella voiteluaineella, jotta estetään peräsuolen limakalvojen hankautuminen ja vammautuminen.
Lääketieteellinen deobstipaatio
Lääketieteellinen deobstipaatio, jossa käytetään jatkuvaa infuusiota polyetyleeniglykoli (PEG) 3350 -liuosta (Colyte™- tai Golytely™-liuosta) nenä-mahaletkusta, on suurelta osin syrjäyttänyt manuaalisen desobstipaation tarpeen. Jopa kissat, joilla on hyvin suuria määriä ulostetta, voidaan onnistuneesti tyhjentää käyttämällä tätä protokollaa 12-24 tunnin infuusion avulla. Nenämahaletku tai nenän ja ruokatorven välinen letku on asetettava. Letkun asettamiseen tarvitaan joskus kevyttä sedaatiota tai paikallista kipulääkitystä. Putken asettamisen jälkeen on otettava röntgenkuva putken asianmukaisen asettamisen ja sijainnin varmistamiseksi. Nasogastrisen letkun kautta infusoidaan PEG 3350 -liuosta, joka on laimennettu pullon ohjeiden mukaisesti, 6-10 ml/kg/h. Tämä PEG 3350:n laimennus ei johda nesteen siirtymiseen kissan sisään tai ulos, joten ylikorotusta, nestehukkaa tai merkittäviä elektrolyyttihäiriöitä ei ole odotettavissa. Tohtori Anthony Carrin tekemässä pienessä pilottitutkimuksessa, johon osallistui yhdeksän ummetusta sairastavaa kissaa, mediaaniaika merkittävään ulostamiseen oli 8 tuntia (vaihteluväli 5-24 tuntia), ja annostellun kokonaisannoksen mediaani oli 80 ml/kg (vaihteluväli 40-156 ml/kg).6 Myönnettäköön, että on vaikea kuvitella, että tällä menetelmällä voidaan onnistuneesti tyhjentää kuvassa 1 esitetyn kaltaisia suuria määriä ulostetta, mutta olemme olleet iloisesti yllättyneitä sekä menetelmän tehokkuudesta että sen nopeudesta. Potilas näyttää sietävän sitä hyvin ja välttää yleisanestesian.
Lisätietoa saa Angellin päivystyksestä numerosta 617-522-7282 tai [email protected].
- CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Feline Idiopathic megacolon, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
- M Chandler. Focus on Nutrition: Dietary Management of Gastrointestinal Disease, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
- Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. 8. painos, 2015
- FM tam, AP Carr, SL Myers. Safety and Palatability of Polylethylene Glycol 3350 as an Oral Laxative in Cats (Polyetyleeniglykoli 3350:n turvallisuus ja maittavuus suun kautta otettavana laksatiivina kissoilla), J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
- DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Fecal Impactionin hoito Polyethylene Glycol Plus
Electrolytes (PGE + E) -valmisteella, jota seurasi PEG + E:n ja laktuloosan kaksoissokkovertailu ylläpitäjänä. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006 - AP Carr, MC Gaunt (2010). Ummetuksen ratkaiseminen polyetyleeniglykoliliuoksen antamisella kissoilla (tiivistelmä). Proceedings: ACVIM. accessed via Veterinary Information Network; vin.com
.