De Kiko Bracker, DVM, DACVECC
Serviciul de urgență/îngrijiri critice
Centrul medical pentru animale Angell
angell.org/emergency
Obstipația este termenul aplicat atunci când constipația (defecarea incompletă) este atât de severă încât scaunul nu mai poate fi eliminat. Scaunul se acumulează atunci în colon devenind din ce în ce mai voluminos pe măsură ce pacientul mănâncă și devenind din ce în ce mai greu pe măsură ce intestinul gros absoarbe din ce în ce mai multă apă din masa de scaun. Megacolonul idiopatic felin este cea mai frecventă cauză de obstipație la pisică. Alte cauze de obstipație includ deformarea pelviană în urma unui traumatism, neoplazia, stricturile, corpurile străine și sindromul cauda equina. Megacolonul felin este cel mai frecvent întâlnit la pisicile masculi de vârstă mijlocie și orice rasă poate fi afectată. Este rezultatul unei disfuncții a musculaturii netede a colonului. Majoritatea pisicilor obstipate fac eforturi pentru a defeca și produc puțin sau deloc scaun. Dacă obstipația este severă, poate duce la vărsături și chiar la diaree din cauza iritației pe care scaunul tare o provoacă împotriva peretelui colonului. Aceasta este, din păcate, o boală cu evoluție lentă, iar capacitatea de a defeca se înrăutățește de obicei de-a lungul lunilor și anilor.1
Management medical
În dezvoltarea megacolonului felin, managementul medical și dietetic poate avea succes în întârzierea necesității deobstipație. Colonul își păstrează încă o anumită capacitate de a se contracta și de a expulza scaunul, dar defecarea poate fi puțin frecventă sau incompletă (constipație). Dacă eforturile de gestionare eșuează, se poate ajunge la obstipație.
Managementul dietetic este adesea o alegere de primă linie pentru gestionarea megacolonului felin în curs de dezvoltare. Dietele mai bogate în fibre pot fi utile în acest stadiu al managementului. Fibrele solubile sunt preferabile alimentelor cu fibre insolubile, deoarece fibrele insolubile tind să formeze volum și să destindă și mai mult colonul. Fibrele solubile sunt foarte fermentescibile, atrag apa în scaun și ajută la formarea gelului în colon. Fracția de fibre solubile vs. insolubile nu apare de obicei pe etichetele alimentelor pentru animale de companie, mai degrabă este listată fibra brută, care este o măsură atât a fibrelor solubile, cât și a celor insolubile.2 Pe măsură ce funcția colonului scade și se dezvoltă obstipația, dietele cu conținut scăzut de reziduuri pot ajuta la scăderea volumului scaunelor.
Medicamentele procinetice pot avea succes în gestionarea timpurie. Cisaprida este adesea prokineticul de elecție. S-a demonstrat că îmbunătățește contracția celulelor musculare netede in vitro, dar beneficiile in vivo ale acestui medicament pentru megacolon idiopatic felin nu sunt dovedite. Cu toate acestea, rămâne un medicament rațional și susținut anecdotic. Doza inițială este de 2,5 mg BID, dar poate fi crescută la nevoie până la 5-7,5 mg TID. Cisaprida nu mai este disponibilă pentru uz uman din cauza aritmogenității sale, dar poate fi obținută de la farmaciile de compoziție pentru uz veterinar. Alte procinetice care pot fi luate în considerare includ ranitidina, misoprostolul și metoclopramida, dar este probabil ca acestea să nu fie la fel de eficiente ca cisaprida.1
Amolienții de scaun sunt, de asemenea, o alegere comună de primă linie pentru orice pisică care are dificultăți de defecare. Lactuloza (0,5 ml/kg BID-TID)3, a fost din punct de vedere istoric laxativul de alegere. Doza acestui medicament poate fi ajustată de către proprietar pentru a obține o consistență dorită a scaunului. Este un zahăr nedigerabil care atrage osmotic apa în intestin. Uneori poate fi dificil de administrat pisicilor din cauza aromei și a senzației în gură, ceea ce limitează complianța clientului. MiraLax™ (polietilenglicol 3350) ar putea înlocui lactuloza ca agent de înmuiere a scaunului de alegere pentru pisicile cu megacolon și obstipație. Nu are practic nicio aromă și poate fi ușor de stropit sau de amestecat cu hrana umedă. Doza de pornire este de 1/8 până la ¼ linguriță BID, iar această doză este titrată în sus în funcție de consistența dorită a scaunului. Polietilenglicolul (PEG) 3350 nu este absorbit din tractul intestinal și se leagă de până la 100 de molecule de apă, rezultând un scaun mai moale. S-a demonstrat că acesta crește ușor nivelul de potasiu și poate duce la o anumită deshidratare dacă pacientul nu bea în mod adecvat. Dozele mari pot duce la diaree – ca orice laxativ.4
Chiar invariabil, managementul medical va eșua în cele din urmă, pe măsură ce colonul își pierde din ce în ce mai mult din contractibilitate. Dacă scaunul devine prea tare și prea lat pentru a trece prin orificiul de evacuare pelvină (vezi imaginea 1), poate fi necesară o anumită metodă de deobstipație.
Imaginea 1
Enemele
Enemele pot avea succes dacă scaunul nu este încă prea ferm sau prea voluminos. Se pot folosi clisme de aproximativ 60 ml pe pisică și poate fi necesar să fie repetate la fiecare 8 ore. Au fost utilizate soluții de clisme din apă caldă, soluție salină sau apă amestecată cu un lubrifiant pe bază de apă sau lactuloză. Consider că amestecul de 50 ml de apă caldă cu 5-10 ml de lubrifiant pe bază de apă este bine tolerat și mult mai ușor de curățat decât o clismă care conține lactuloză sau alți lubrifianți.
Imaginea 2
Deobstipație manuală
Dacă volumul scaunului este pur și simplu prea mare pentru a fi mobilizat cu clisme, atunci deobstipația manuală este o opțiune. Pacientul trebuie să fie anesteziat și intubat. O radiografie a abdomenului înainte de procedură pentru a arăta volumul scaunelor și conformația pelviană poate fi utilă, dar nu este necesară. Îngustarea pelviană poate fi detectată, de obicei, prin palparea rectală a pelvisului. Este util să aveți o găleată de 1 litru de apă caldă atârnată deasupra pacientului, care este conectată la un cateter de cauciuc roșu de 8 sau 12 franci prin intermediul unui segment de tub de aspirație (a se vedea imaginea 2), sau se poate folosi o pungă de lichid IV încălzit cu tubulatură. Tubul poate fi apoi clampat folosind un hemostat Kelly sau Carmalt pentru a controla fluxul. Folosind un deget înmănușat acoperit cu un lubrifiant amplu pe bază de apă, se pot cizela bucăți mici de scaun de la capătul distal al masei fecale per rect. Aceste bucăți de scaun trebuie să fie suficient de mici pentru a putea fi îndepărtate prin rect, adesea presate între degetul înmănușat și marginea pelviană. Utilizarea forcepsului de orice fel pentru această procedură ar trebui, în general, evitată din cauza riscului de afectare și perforare a colonului. Odată ce masa fecalelor nu mai este accesibilă pe cale rectală, cateterul de cauciuc roșu (acoperit cu lubrifiant pe bază de apă) trebuie introdus pe cale rectală și se pot perfuza aproximativ 50 ml de apă caldă. Este util să introduceți cateterul de cauciuc roșu destul de adânc, astfel încât vârful să fie poziționat oral față de masa fecalelor. Pe măsură ce apa curge apoi prin rect, masa fecalelor este adusă pe cale aborală. O presiune ușoară asupra abdomenului cranial, care împinge masa fecalelor în direcția caudală, este utilă pentru a aduce scaunul înapoi la îndemână. Acest proces se repetă de aproximativ 10-20 de ori până când nu mai sunt palpabile scaunele în abdomen. Odată ce toate scaunele au fost eliminate cu succes, apa care este aruncată în rect va ieși limpede, fără fecale dizolvate în ea. Acesta este, în general, un indicator de încredere că nu mai rămân scaune. O radiografie laterală post-procedură poate fi utilă pentru a confirma eliminarea completă a scaunelor dacă acest lucru nu poate fi realizat prin palpare. Este important de reținut că ori de câte ori un deget înmănușat sau un cateter de cauciuc roșu este introdus în rect, acesta trebuie acoperit cu un lubrifiant pe bază de apă pentru a preveni abraziunea și traumatizarea mucoasei rectale.
Deobstipație medicală
Deobstipația medicală cu ajutorul unei perfuzii continue de soluție de polietilenglicol (PEG) 3350 (Colyte™ sau Golytely™) prin intermediul unei sonde nazogastrice a suplinit în mare măsură nevoia de deobstipație manuală. Chiar și pisicile cu volume foarte mari de scaun pot fi evacuate cu succes folosind acest protocol cu o perfuzie de 12-24 de ore. Trebuie plasat un tub nazogastric sau nasoesofagian. Uneori este necesară o sedare ușoară sau o analgezie topică pentru plasarea tubului. Trebuie făcută o radiografie după plasare pentru a confirma plasarea și localizarea adecvată a tubului. Prin sonda nazogastrică, se perfuzează o soluție de PEG 3350 diluată conform instrucțiunilor din flacon, cu 6-10 ml/kg/oră. Această diluție a PEG 3350 nu are ca rezultat schimbări de lichide, nici în interiorul, nici în exteriorul pisicii, astfel încât nu se așteaptă nici suprahidratare, nici deshidratare, nici dereglări electrolitice semnificative. Într-un mic studiu pilot efectuat de Dr. Anthony Carr pe 9 pisici constipate, timpul median până la o defecare semnificativă a fost de 8 ore (intervalul 5-24 de ore), iar doza totală mediană administrată a fost de 80 ml/kg (intervalul 40-156 ml/kg).6 Este, desigur, greu de imaginat că această metodă poate evacua cu succes volume atât de mari de scaun ca în imaginea 1, dar am fost plăcut surprinși atât de eficacitatea, cât și de rapiditatea acestei metode. Ea pare bine tolerată de pacient și evită anestezia generală.
Pentru mai multe informații, vă rugăm să contactați Serviciul de Urgență Angell la 617-522-7282 sau [email protected].
- CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Feline Idiopathic megacolon, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
- M Chandler. Accent pe nutriție: Dietary Management of Gastrointestinal Disease, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
- Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. Ediția a 8-a, 2015
- FM tam, AP Carr, SL Myers. Safety and Palatability of Polylethylene Glycol 3350 as an Oral Laxative in Cats, J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
- DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Treatment of Fecal Impaction with Polyethylene Glycol Plus
Electrolytes (PGE + E) Followed by a Double-blind Comparison of PEG + E Versus Lactulose as Maintenance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006 - AP Carr, MC Gaunt (2010). Rezolvarea constipației cu administrarea de soluție de polietilen-glicol la pisici (rezumat). Proceedings: ACVIM. accesat prin intermediul Veterinary Information Network; vin.com
.