Af Kiko Bracker, DVM, DACVECC
Emergency/Critical Care Service
Angell Animal Medical Center
Angell.org/mergency
Obstipation er betegnelsen, der anvendes, når forstoppelse (ufuldstændig afføring) er så alvorlig, at afføringen ikke længere kan passeres. Afføringen ophober sig så i tyktarmen og bliver mere og mere voluminøs, efterhånden som patienten spiser, og bliver hårdere og hårdere, efterhånden som tyktarmen optager mere og mere vand fra afføringsmassen. Felin idiopatisk megakolon er den mest almindelige årsag til obstipation hos katten. Nogle andre årsager til obstipation omfatter bækkendeformitet som følge af traumer, neoplasi, forsnævringer, fremmedlegemer og cauda equina syndrom. Felin megacolon ses oftest hos hankatte i den midaldrende alder, og alle racer kan blive ramt. Det er resultatet af dysfunktion i den glatte kolonmuskulatur. De fleste obstipede katte anstrenger sig for at aflægge afføring og producerer kun lidt eller ingen afføring. Hvis obstipation er alvorlig, kan den resultere i opkastninger og endog diarré på grund af den irritation, som den hårde afføring forårsager mod tarmvæggen. Der er desværre tale om en langsomt fremadskridende sygdom, og evnen til at afficere forværres normalt over måneder og år.1
Medicinsk behandling
I udviklingen af megacolon hos katte kan medicinsk og diætmæssig behandling være en succes med hensyn til at forsinke behovet for deobstipation. Kolonet bevarer stadig en vis evne til at trække sig sammen og udstøde afføring, men defækationen kan være sjælden eller ufuldstændig (forstoppelse). Hvis forvaltningsindsatsen ophører, kan der opstå obstipation.
Diætbehandling er ofte et førstevalg til håndtering af udviklende megacolon hos katte. Diæter med højere fiberindhold kan være nyttige på dette stadium af behandlingen. Opløselige fibre er at foretrække frem for uopløselige fiberfødevarer, da uopløselige fibre har tendens til at være bulkdannende og yderligere udvide tyktarmen. Opløselige fibre er meget fermenterbare, tiltrækker vand i afføringen og hjælper med at danne gel i tyktarmen. Den opløselige vs. uopløselige fiberfraktion fremgår normalt ikke af etiketten på foder til kæledyr, men derimod angives råfibre, som er et mål for både opløselige og uopløselige fibre.2 Efterhånden som kolonfunktionen aftager og obstipation udvikler sig, kan diæter med lavt restindhold bidrage til at reducere afføringsmængden.
Prokinetisk medicin kan være en succes i den tidlige behandling. Cisaprid er ofte det foretrukne prokinetikum. Det har vist sig at forbedre sammentrækningen af glatte muskelceller in vitro, men fordelene in vivo af denne medicin ved katteidiopatisk megakolon er ikke bevist. Ikke desto mindre er det fortsat en rationel og anekdotisk støttet medicin at anvende. Startdosis er 2,5 mg BID, men kan titreres opad efter behov til 5-7,5 mg TID. Cisaprid er ikke længere tilgængeligt til human brug på grund af dets arytmogenicitet, men det kan fås fra blandingsapoteker til veterinær brug. Andre prokinetika, der kan overvejes, omfatter ranitidin, misoprostol og metoclopramid, men de er sandsynligvis ikke lige så effektive som cisaprid.1
Stolmblødgøringsmidler er også et almindeligt førstevalg til enhver kat, der har problemer med afføring. Lactulose (0,5 ml/kg BID-TID)3, har historisk set været det foretrukne afføringsmiddel. Dosis af denne medicin kan justeres af ejeren for at opnå en ønsket afføringskonsistens. Det er et ufordøjeligt sukker, der osmotisk trækker vand ind i tarmen. Det kan undertiden være vanskeligt at give til katte på grund af smagen og mundfølelsen, hvilket begrænser klientens overholdelse af reglerne. MiraLax™ (polyethylenglycol 3350) kan erstatte lactulose som det foretrukne afføringsmiddel til katte med megakolon og obstipation. Det har stort set ingen smag og kan let drysses på eller blandes med vådfoder. Startdosis er 1/8 til ¼ teskefuld BID, og denne dosis titreres opad afhængigt af den ønskede afføringskonsistens. Polyethylenglycol (PEG) 3350 absorberes ikke fra tarmkanalen og binder sig til op til 100 vandmolekyler, hvilket resulterer i en blødere afføring. Det har vist sig at øge kaliumniveauet svagt og kan resultere i en vis dehydrering, hvis patienten ikke drikker tilstrækkeligt. Høje doser kan resultere i diarré – som ethvert afføringsmiddel.4
Næsten uvægerligt vil medicinsk behandling til sidst mislykkes, efterhånden som tyktarmen mister mere og mere sammentrækbarhed. Hvis afføringen bliver for hård og for bred til at passere gennem bækkenudløbet (se billede 1), kan det være nødvendigt med en eller anden metode til deobstipation.
Billede 1
Enemas
Enemas kan være en succes, hvis afføringen endnu ikke er for fast eller for voluminøs. Der kan anvendes enemas på ca. 60 ml pr. kat, og det kan være nødvendigt at gentage dem hver 8. time. Der er blevet anvendt lavementopløsninger af varmt vand, saltvand eller vand blandet med et vandbaseret smøremiddel eller lactulose. Jeg finder blandingen af 50 ml varmt vand med 5-10 ml vandbaseret smøremiddel veltolereret og meget lettere at rengøre end et lavement med lactulose eller andre smøremidler.
Billede 2
Manuel deobstipation
Hvis afføringsmængden simpelthen er for stor til at mobilisere med lavementer, er manuel deobstipation en mulighed. Patienten skal bedøves og intuberes. Et røntgenbillede af maven før proceduren for at vise afføringsvolumen og bækkenform kan være nyttigt, men er ikke nødvendigt. Bækkenforsnævring kan normalt påvises ved rektal palpation af bækkenet. Det er nyttigt at have en 1 liter spand med varmt vand hængende over patienten, som er forbundet til et 8 eller 12 fransk rødt gummikateter via et stykke sugeslange (se billede 2), eller der kan anvendes en pose med opvarmet IV-væske med slange. Slangen kan derefter klemmes af med en Kelly hemostat eller Carmalt for at kontrollere flowet. Ved hjælp af en handsket finger dækket med rigeligt vandbaseret smøremiddel kan små stykker af afføringen mejsles af den distale ende af afføringsmassen per rectum. Disse afføringsstykker skal være så små, at de kan fjernes via endetarmen, ofte presset mellem den handskede finger og bækkenranden. Anvendelse af nogen form for tang til denne procedure bør generelt undgås på grund af risikoen for beskadigelse og perforering af colonien. Når afføringsmassen ikke længere kan nås via endetarmen, skal det røde gummikateter (dækket af vandbaseret smøremiddel) indføres rektalt, og der kan infunderes ca. 50 ml varmt vand. Det hjælper at føre det røde gummikateter ret dybt ind, så spidsen er placeret oralt i forhold til afføringsmassen. Når vandet så strømmer ud af endetarmen, føres afføringsmassen aboralt. Et let pres på den kraniale del af maven, der skubber afføringsmassen caudalt, er nyttigt for at bringe afføringen tilbage i rækkevidde. Denne proces gentages ca. 10-20 gange, indtil der ikke kan føles mere afføring i maven. Når det er lykkedes at fjerne al afføringen, vil vandet, der skylles ind i endetarmen, komme klart ud uden at der er opløst afføring i det. Dette er generelt en pålidelig indikator for, at der ikke er mere afføring tilbage. Et lateralt røntgenbillede efter proceduren kan være nyttigt for at bekræfte fuldstændig fjernelse af afføringen, hvis dette ikke kan gøres ved palpation. Det er vigtigt at huske, at hver gang en handsket finger eller et rødt gummikateter føres ind i endetarmen, at det skal dækkes med vandbaseret smøremiddel for at forhindre slid og traumer på rektalslimhinden.
Medicinsk deobstipation
Medicinsk deobstipation ved hjælp af en kontinuerlig infusion af polyethylenglycol (PEG) 3350 (Colyte™ eller Golytely™) opløsning via en nasogastrisk sonde har i vid udstrækning fortrængt behovet for manuel deobstipation. Selv katte med meget store mængder afføring kan med succes evakueres ved hjælp af denne protokol med en 12-24 timers infusion. Der bør anbringes en nasogastrisk eller nasoesofageal sonde. Der er undertiden behov for let sedation eller lokal analgesi ved anlæggelse af sonden. Der skal tages et røntgenbillede efter anbringelsen for at bekræfte korrekt placering og placering af tuben. Via den nasogastriske sonde infunderes en opløsning af PEG 3350 fortyndet i overensstemmelse med flaskeanvisningen med 6-10 ml/kg/time. Denne fortynding af PEG 3350 resulterer ikke i væskeforskydninger hverken ind i eller ud af katten, så der forventes hverken overhydrering, dehydrering eller væsentlige elektrolytforstyrrelser. I en lille pilotundersøgelse af 9 forstoppede katte foretaget af Dr. Anthony Carr var mediantiden til signifikant afføring 8 timer (interval 5 til 24 timer), og den samlede dosis, der blev givet, var i median 80 ml/kg (interval 40-156 ml/kg).6 Det er ganske vist svært at forestille sig, at denne metode med succes kan evakuere så store mængder afføring som i billede 1, men vi er blevet positivt overrasket over både effektiviteten og hurtigheden af denne metode. Den synes at blive godt tolereret af patienten og undgår generel anæstesi.
For yderligere oplysninger bedes du kontakte Angell’s Emergency Service på 617-522-7282 eller [email protected].
- CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Feline Idiopathic megacolon, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
- M Chandler. Fokus på ernæring: Dietary Management of Gastrointestinal Disease, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
- Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. 8. udgave, 2015
- FM tam, AP Carr, SL Myers. Safety and Palatability of Polylethylene Glycol 3350 as an Oral Laxative in Cats, J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
- DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Behandling af fækal impaktion med polyethylenglycol Plus
Elektrolytter (PGE + E) efterfulgt af en dobbeltblind sammenligning af PEG + E versus Lactulose som vedligeholdelse. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006 - AP Carr, MC Gaunt (2010). Obstipationsløsning ved administration af polyethylenglycolopløsning hos katte (Resumé). Proceedings: ACVIM. tilgået via Veterinary Information Network; vin.com