KESKUSTELU
Kliinisesti ja neurokirurgisesti tärkeimmät merkittävät tilat ovat seuraavat: intraparenkymaaliset, subduraaliset, subaraknoidaaliset ja ekstraduraaliset verenvuodot; diffuusi aksonialleesiot; aivohalvaus (iskeeminen tai hemorraginen); aivoturvotus; kasvaimet; hydrokefalus ja muut kammioiden ja kammiosuonten laajenemiseen johtaneet syitä; traumat. Näiden tietojen perusteella kirjoittajat ehdottavat systematiikkaa, joka on mukautettu Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) -ohjeisiin sisältyvään ABC:hen. Englannin kieltä käytettiin tämän systematiikan käytön yleistämiseksi. A:ATTENUATION – valkean ja harmaan aineen sekä aivoparenkyymin eri tiheyksien vaimennuksen eron arviointi, jolla etsitään merkkejä aivoturvotuksesta, aivohalvauksesta ja kasvaimista. B: VERI – verenvuodon esiintymisen arviointi parenkyymissä, kammioissa ja kammioissa sekä reaktio tällaiseen veren esiintymiseen, kuten keskiviivan siirtyminen. Verenvuodon luonne määritetään, onko se intraparenkymaalinen, ekstraduraalinen vai subduraalinen. C:CAVITIES – kallon onteloiden arviointi: kammiot ja sisäkammiot.D: DILAATIO – kammioiden ja sisäkammioiden laajenemisen arviointi postoperatiivisena komplikaationa tai sairautena. E: EXTERIOR – luulevyn ja ihonalaisen kudoksen arviointi. F: FISHER SCALE – Fisherin luokitus,jos kyseessä on subaraknoidaalinen verenvuoto.G: HAVAINNOT, DRAINIT JA ARTIFAKTIT – havainnoidaan dreenejä, katetreja ja artefakteja.
Kallon tietokonetomografiassa on havainnoitava seuraavat löydökset:
A: ATTENUAATIO – CT:llä otetaan röntgensäteilyllä poikkileikkauskuvaus ja rekonstruoidaan tietokoneen avulla. Mustavalkokuvat muodostetaan vaihtelevin harmaasävyin rakenteen tiheyden ja röntgensäteilyn energiatason mukaan. Tällaista ilmiötä kutsutaan röntgensäteilyn vaimenemiseksi. Kuvaussäteen vaimenemisaste mitataan ja ilmaistaan Hounsfieldin yksikköinä (HU). Vaimennusarvot vaihtelevat -1000 HU:sta, joka vastaa ilmaa, 3000 HU:iin, joka vastaa luuta, kun taas veden tiheys vastaa nollaa HU:ta(9). Kallon tietokonetomografiassa kukin kudosvaimennus johtuu absorption erosta valkoisen ja harmaan aineen välillä niiden myeliini- ja näin ollen rasvapitoisuuden mukaan. Rasvan ja ilman vaimennusarvot ovat alhaiset, ja ne voidaan helposti tunnistaa. Aivo-selkäydinnesteen (CSF) vaimennusarvo on samanlainen kuin veden, ja se näkyy mustana. Erilaiset patologiset prosessit voivat tulla näkyviin vaurion tai viereisten rakenteiden turvotuksen seurauksena.Turvotus näyttää vähemmän tiheältä kuin viereiset rakenteet(8).
Aivohalvaus on yleinen tapahtuma, ja se jaetaan kahteen tyyppiin, joiden syyt ovat täysin vastakkaiset: verenvuotohalvaukseen, joka johtuu verenvuodosta kallon sisällä, ja iskeemiseen aivohalvaukseen, joka on noin 80 prosenttia kaikista aivohalvauksista ja joka johtuu aivokudoksen verenkierron (ja siten hapen) puutteesta. Hemorraginen aivohalvaus, jota tässä tutkimuksessa käsitellään myöhemmin B:n kohdalla, voidaan jakaa parenkymaaliseen hemorragiseen aivohalvaukseen (veri parenkyymissä) ja aivohalvaukseen, johon liittyy subaraknoidaalinen verenvuoto (veri aivoselkäydinnesteessä)(8). Aivoinfarktin seurauksena aivot ovat aluksi kalpeat, ja tuntien ja päivien kuluessa harmaa aine turpoaa, verisuonet laajenevat ja niissä on pieniä petekioita. Kun verisuonen sulkeva embolus lyysaantuu tai vaeltaa, veri virtaa haavoittuneelle alueelle, mikä voi aiheuttaa veren ekstravasaatiota ja sen seurauksena verenvuototransformaatiota. Useimmiten iskeemiset aivohalvaukset johtuvat aivoverenkierron vähenemisestä, mikä aiheuttaa hapen ja ravinteiden puutetta kyseisessä kudoksessa. Toisen synnyn selittää viemärisuonten tukkeutuminen, joka johtaa aivoturvotukseen ja mahdollisesti joko aivojen iskemiaan tai verenvuotoon. Iskeemiseen aivohalvaukseen voi johtaa kolme päätapahtumaa: valtimotromboosi, joka johtuu ateroskleroosin, dissekaation tai fibromuskulaarisen dysplasian aiheuttamista valtimoseinämäsairauksista; embolia, jossa muualta elimistöstä peräisin olevat hiukkaset kulkeutuvat mihin tahansa aivojen alueeseen; koska tämä prosessi ei kuitenkaan rajoitu vain tiettyyn alueeseen, paikallishoito voi ratkaista ongelman vain väliaikaisesti; systeeminen hypoperfuusio, jossa verenkierto vähenee yleisesti ja aivokudos menettää näin ollen verta. On kuitenkin olemassa nosologinen kokonaisuus, jota kutsutaan ohimeneväksi iskeemiseksi kohtaukseksi, jossa neurologiset oireet kestävät alle 24 tuntia(10-12).
Kirjallisuudessa kerrotaan, että aivohalvauksia ei havaita ensimmäisten 12 tunnin aikana lähes 60 prosentissa tapauksista, joten tällöin TT-kuvaus on aiheellinen mahdollisen verenvuodon arvioimiseksi. Tutkimuksessa, jossa käytettiin ainoastaan tietokonetomografiaa ensimmäisten 6 tunnin aikana oireiden alkamisesta, raportoitiin 61 prosentin diagnostinen tarkkuus(4). On tärkeää mainita, että keskimmäisen aivovaltimon (MCA) aivohalvaustapauksissa CT osoittaa poikkeavuuksia jopa 75 prosentissa tapauksista jo kolmen ensimmäisen tunnin aikana. MCA:n alueella (sylvian fissuura) on havaittavissa hypertiheä signaali, joka vastaa intraluminaalisen trombin esiintymistä. Iskeemisen aivohalvauksen ensimmäiset merkit ovat seuraavat: MCA:n alueen hypoattensio, lentiformisen ytimen ja kortikaalisten sulcien häviäminen, parenkyymin fokaalinen hypoattensio, sylvianfissuuran peittyminen, MCA:n hyperdensiteetti – jota havaitaan 30-40 prosentilla potilaista valtimolumenissa olevan trombin vuoksi (kuva 1) – ja harmaan ja valkoisen erilaistumisen häviäminen tyvitumakkeissa (kuva 2).
Nuoli osoittaa MCA:n liikatiheyden.
CT, jossa näkyy MCA:n iskeeminen aivohalvaus. A,B: Osittainen infarkti, joka rajoittuu vasempaan aivopuoliskoon. C,D: Täydellinen infarkti vasemmalla, jossa massavaikutus puristaa sivukammiota; vähäinenhypodensiteetti oikean aivopuoliskon vasemmalla puolella.
Välillä 12 ja 24 tunnin välillä normaalissa valkean ja harmaan erilaistumisessa on turvotuksesta johtuvaa muutosta. Vuorokauden kuluttua, aina seitsemänteen vuorokauteen asti, on nähtävissä hypodensiteettialue verisuonijakaumassa (70 %:ssa tapauksista), joka johtuu sytotoksisesta turvotuksesta. Lisäksi voi esiintyä massavaikutusta, jossa kammiot ja sisäkammiot puristuvat kokonaan tai osittain.Verenvuototransformaatiota voi esiintyä, ja 70 %:ssa tapauksista se on nähtävissä toisen ja neljännen päivän välillä. Massavaikutuksen vähentyessä, jos sellaista esiintyy, voidaan havaita kammioiden ex vacuo -laajentumista. Myöhemmin saattaa esiintyä parenkyymimassan häviämistä, johon liittyy sulkeumia ja kammioiden laajentumista, jotka ovat seurausta enkefalomalasiasta(13,14).
Joissain tapauksissa tomografiset merkit saattavat näkyä jo kuuden kuuden tunnin kuluessa aivohalvauksen oireiden alkamisesta (kuva 3).
A: CT 6 tuntia oireiden alkamisen jälkeen. Kaareva nuoli osoittaa oikean sisäkapselin takaosan mediaalisen rajauksen. Huomaa, että sisäkapselin lateraalinen reuna on huonosti määritelty lentiformisen ytimen heikentyneen vaimennuksen vuoksi. Suora nuoli osoittaa normaalin vasemmanpuoleisen sisäkapselin ja lentiformisen ytimen. B: Oikean aivopuoliskon heikentynyt valkean ja harmaan erilaistuminen, joka vastaa MCA-jakautumaa. C: Kolme päivää tapahtuman jälkeen, laajempi vaimenemisalue (suorat nuolet), joka vastaa verenvuotoa infarktin alueella. Infarktialueilla, joilla ei ole verenvuotoa, on hypoattenuaatio (kaareva nuoli).
B: VERENVUOTO – Merkityksellisiä aivoverenvuotoja ovat intraparenkymaaliset, subaraknoidaaliset, subduraaliset ja ekstraduraaliset verenvuodot sekä diffuusit aksonialesiot. Kallonsisäisen verenvuodon osuus kaikista aivohalvauksista on 15 prosenttia, ja sen kuolleisuus on suurempi kuin muiden aivohalvauksen alatyyppien (jopa 50 prosenttia ensimmäisen 48 tunnin aikana aivohalvauksen alkamisesta)(15). Aivohalvaukseen sairastuu pääasiassa hypertensiivisiä miehiä, jotka käyttävät trombolyyti- ja antikoagulanttilääkkeitä, kokaiinia ja amfetamiinia, tupakoitsijoita ja diabeetikkoja(16). Verenvuodon sijainti ennustaa taustalla olevaa kliinistä tilaa, esimerkiksi putaminaaliset verenvuodot voivat ilmetä kontralateraalisena poikkeavuutena ja/tai hemipareesina/hemiplegiana, afasiana, neglectinä tai agnosiana; talamusverenvuodot voivat ilmetä afasiana (dominoiva puoli), neglectinä (ei-dominoiva puoli), kontralateraalisena sensorisena tai motorisena vajavuutena; aivorungon vammat voivat ilmetä koomana, tetraareesina, nystagmuksena, hypertermiana ja epänormaalina hengitystapana. Pikkuaivoverenvuodoissa voi esiintyä ataksiaa ja nystagmusta. Merkkejä lisääntyneestä kallonsisäisestä paineesta/hydrokefaluksesta: neljännen kammion tai aivokammiokveduktin täydellinen tyhjeneminen(17)(kuva 4).
Intraparenchymaalinen verenvuoto.
Subaraknoidaalinen verenvuoto (SAH), jonka vuosittainen ilmaantuvuus Yhdysvalloissa on 1/10 000, ei ole läheskään tärkein syy sairaalahoitoon joutumiseen, mutta sen sairastuvuus on korkea, ja tästä syystä varhainen tunnistaminen ja aggressiivinen hoito voivatparantaa tuloksia(18). Sitä esiintyy yleisimmin noin 50-vuotiailla naisilla. Jopa 12 prosenttia potilaista kuolee ennen sairaalaan saapumista, ja 50 prosenttia kuolee kuuden kuukauden kuluessa. Lisäksi 33-66 prosentilla eloonjääneistä on merkittävä neurologinen vaje. SAH on verenvuotoa subaraknoidaalitilaan, jonka syynä on 75 prosentissa tapauksista aneurysman repeämä ja 25 prosentissa arteriovenoottiset epämuodostumat, aivovaltimoiden dissekaatio, koagulopatiat, Moyamoyan oireyhtymä, mykoottinen aneurysma, aivolisäkkeen apopleksia, vaskuliopatia, aivokasvain ja sympatomimeettisten lääkkeiden käyttö. Kun otetaan huomioon virheellisen ja viivästyneen diagnoosin tuhoisat seuraukset, olisi ryhdyttävä nopeasti toimenpiteisiin subaraknoidaalivuodon hoitamiseksi. Kaikesta käytettävissä olevasta teknologiasta huolimatta 5-12 %:lla potilaista, joilla on oireita, ei diagnosoida SAH:ta ensimmäisellä sairaalakäynnillä tapahtuman jälkeen(19).
Kontrastia lisäämättömän kallon tietokonetomografian (TT) olisi oltava ensimmäinen pyydettävä tutkimus, jonka arvioitu herkkyys on 98 % ensimmäisten 12 tunnin aikana oireiden alkamisesta (kuva 5). Sen herkkyys laskee 24 tunnin kuluttua 93 %:iin, minkä jälkeen herkkyys laskee nopeasti täydellisen tai lähes täydellisen resorption jälkeen kymmenen ensimmäisen päivän aikana(20).
A: Yleistiheys suprasellaarisessa cisternassa (musta nuoli), interhemisfäärisessä fissuurassa (isompi valkoinen nuoli), pikkuaivojen ja aivojen välisessä cisternassa (mustan nuolen kärki) ja Sylvian fissuurassa (ohuempi valkoinen nuoli). Pienempi valkoinen nuoli osoittaa sekundaarista hydrokefalusta sivukammiossa. B:Kohtalainen hyperdensiteetti suprasellarialueilla (ohuempi nuoli) japerimesencephalic cisterns (suurempi nuoli).
Subduraalinen verenvuoto (Subdural hemorrhage, SDH) on verenvuotoa kovakalvon ja araknoidaalikalvojen välissä, ja se esiintyy pääasiassa 31-47-vuotiailla miehillä auto-onnettomuuksien, kaatumisten ja pahoinpitelyjen aiheuttamien tylppien traumojen seurauksena. On myös joukko henkilöitä, joilla on krooninen SDH: iäkkäät henkilöt, henkilöt, joilla on ollut kroonista alkoholin väärinkäyttöä, ja henkilöt, joilla on aiempi aivovamma/vamma. SDH johtuu aivojen pinnalta duraalisiin sivuonteloihin johtavien suonten repeämisestä. Tällaisten verisuonten repeäminen aiheuttaa verenvuotoa kovakalvon ja araknoidaalikalvojen väliseen tilaan, joka johtuu lisääntyneestä kallonsisäisestä paineesta tai itse hyytymän aiheuttamasta suorasta puristuksesta. Noin 20-30 prosenttia SDH:ista johtuu valtimon repeämästä. Myös aivoverenkierron paineen lasku (hypotensio, joka johtuu joko spontaanista aivoverenkierron vuodosta tai aivoverenkierron punktiosta) voi johtaa SDH:hon. Alentuneen aivoselkäydinpaineen vuoksi aivojen vaihtelu on heikentynyt, mikä aiheuttaa vetoa tuki- ja kiinnitysrakenteiden yli ja sen seurauksena vetoa ja verisuonten repeytymistä.Toisin kuin epiduraali- (tai ekstraduraali-) hematooma, SDH voi ylittää ompelulinjat, vaikkakin subduraalisten prosessien rajoittamana, ja synnyttää puolikuun muotoisen ekstra-aksiaalisen vauriokohdan (kuva 6)(21,22). Tämä nosologinen erityispiirre on erikoinen, koska se on esiintynyt heti vamman syntyhetkestä lähtien noin 50 prosentissa tapauksista. Kuitenkin noin 12-38 %:lla potilaista esiintyy akuutin vamman jälkeen ”selkeä intervalli” (ajanjakso, jolloin potilaalla ei ole mitään kliinisiä merkkejä tai oireita, minkä jälkeen hänen neurologisen toimintakykynsä voi heikentyä asteittain aina koomaan asti).Lopulta joko kohonneen kallonsisäisen paineen tai massavaikutuksen vuoksi aivojen hypoperfuusio ja siitä seuraava infarkti voi ilmetä erityisesti SDH-tapauksissa, koska takimmaiset aivovaltimot ovat herkempiä takimmaisten aivovaltimoiden puristumiselle lonkeronreunaa pitkin. Vuonna 1988 tehdyssä tutkimuksessa todettiin 91 prosentin diagnostinen tarkkuus SDH:n ollessa ≥ 5 mm. Vielä korkeampi diagnostinen tarkkuus on arvioitu nykyään CT-tekniikoiden kehittymisen myötä(23,24).
SDH vasemmalla.
Tässä aihepiirissä on tärkeää mainita ekstraduraalinen tai epiduraalinen verenpurkauma (EDH),joka syntyy veren kerääntyessä pääkallon ja kestoproteesin väliseen tilaan. Tärkein vammamekanismi on joko temporaalisen tai temporoparietaalisen alueen ruhjevamma, johon liittyy kallonmurtuma ja keskimmäisen aivokalvon valtimorepeämä. Toisinaan parieto-okcipitaalialueella tai posteriorfossassa tapahtuva vamma johtaa laskimosuonten vaurioitumiseen ja sitä seuraavaan EDH:n syntyyn. Klassisesti kyseessä on massiivinen kranio- ja aivovamma, johon liittyy tajunnan menetys tai aistimusten muutokset, jota seuraa selkeä jakso ja sen jälkeen äkillinen neurologinen kuolema. TT:ssä nähdään kaksoiskupera verenvuoto, jonka tiheys on suuri kallonontelon periferiassa. Epiduraalinen verenvuoto ylittää duraalisen heijastuksen, mutta ei ompelulinjoja (toisin kuin SDH:ssa), ja massavaikutus voi olla havaittavissa, ja sen seurauksena voi esiintyä tyrän ja turvotuksen merkkejä (2) (kuva 7). EDH:n korkeapaineinen valtimoverenvuoto voi aiheuttaa tyrän tuntien kuluessa vammasta, joten varhainen tunnistaminen ja evakuointi ovat elintärkeitä(25).
Akuutti EDH näkyy kaksoiskuperan linssin muodossa (nuoli). Nuolen kärki osoittaa oikean sivukammion pienentynyttä luumenia, johon liittyy keskiviivan siirtymä,mikä viittaa subfalcine-tyrästä.
Diffuusi aksonivamma (Diffuse axonal injury, DAI) on valkean aineen ja aivorungon aksonisäikeiden repeämä, jonka aiheuttavat traumaattiset leikkausvoimat äkillisestä hidastumisesta johtuen.Klassisesti sitä esiintyy kontuusiotapaturman (auto-onnettomuus) jälkeen, ja sitä voi esiintyä myös lapsilla (ravistellun vauvan syndrooma). DAI-tapauksissa voidaan havaita nopea turvotuksen kehittyminen, johon liittyy tuhoisia, usein peruuttamattomia neurologisia puutteita. TT-kuvaus voi olla joko normaali tai osoittaa pistemäisiä verenvuotovaurioita aivokuoren harmaan ja valkoisen rajapinnassa ja syvissä aivorakenteissa(26) (kuva8).
A: DAI, jossa harmaan ja valkoisen rajapinnassa on liikatiheyden keskittymä (nuoli). B: Kontuusioita, joissa on hyperdenssipesäkkeitä (nuolet), jotka ovat yhteensopivia veren kanssa parenkyymissä.
C: KAVITEETIT – Kammioiden, sisäkuoppien, sulcien ja fissuurien läpäisevyys arvioidaan. Yleensä tällaiset rakenteet ovat täynnä aivoselkäydintä. Kammiojärjestelmä on onteloiden välinen kommunikaatiojärjestelmä, jota ependyma vuoraa ja joka on täynnä CSF:ää. Kammioita on kaksi sivukammiota, kolmas kammio (välikarsinan puolikkaiden välissä), aivojen akvedukti ja neljäs kammio aivorungossa. Sivukammiot ovat suurempia, ja kumpaankin kuuluu kaksi keskiosaa (runko ja eteinen) ja kolme uloketta (sarvet). Molemmat kammiovälisuonet (tai Monron kammiovälisuonet) ovat kanavia, jotka sijaitsevat fornix-pylvään ja thethalamuksen etureunan välissä. Molemmat sivukammiot ovat yhteydessä kolmanteen kammioon näiden suuaukkojen kautta. Kolmas kammio on kapea pystysuora halkeama, joka sijaitsee välikarsinan kahden kammion välissä. Sen sivuseinät muodostuvat pääasiassa kahden talamin keskipinnoista. Kammion inferiorisen sivuseinän ja pohjan muodostaa hypotalamus; anteriorinen commissure ja hypotalamuksen terminaalilamina muodostavat kammion rostraalisen rajan. Aivojen akvedukti on kapea, kaareva kanava, joka yhdistää kolmannen kammion takaosan neljänteen kammioon. Neljäs kammio on pyramidin muotoinen ontelo, jota ventriaalisesti rajaavat pons ja selkäydin, ja sen pohja tunnetaan myös nimellä rhomboid fossa. Sivusyvennys on neljännen kammion uloke, joka ulottuu aivorungon alempaan pikkuaivokierteeseen. Neljäs kammio ulottuu obexin alapuolelle aivokurkiaisen keskuskanavaan. Kohta, jossa neljäs kammio siirtyy ylös pikkuaivoihin, on nimeltään apex tai fastigium. Pikkuaivojen sijainnilla välittömästi neljännen kammion yläpuolella on merkittäviä kliinisiä vaikutuksia. Pikkuaivojen laajentumat (esimerkiksi kasvaimet) tai aivohalvauksen jälkeinen pikkuaivojen turvotus voivat puristaa neljättä kammiota ja aiheuttaa akuutin obstruktiivisen hydrokefaluksen. Sivuaukko (foramen of Luschka) on sivusyvennyksen aukko subaraknoidaaliväliin pikkuaivojen floccullusin takana. Aukossa on tavallisesti suonikalvon plexuksen tuppo, joka osittain estää nesteen virtauksen neljännestä kammiosta subaraknoidaalitilaan. Mediaalinen aukko (foramen Magendie) on aukko kammion katon kaudaalisessa osassa. Suurin osa nestemäisen verenkierron ulosvirtauksesta neljännestä kammiosta tapahtuu tämän foramenin kautta. Cisternat ovat subaraknoidaalisia onteloita, jotka täyttyvät CSF:llä ja jotka ovat yhteydessä toisiinsa ja subaraknoidaalitilaan. Tällaiset säiliöt voidaan paremmin havaita magneettikuvauksessa, mutta ne voidaan havaita myös tietokonetomografiassa, jossa ne näyttävät normaalisti avoimilta. Cisterna magna on aivokurkiaisen ja pikkuaivopuoliskojen välinen yhteinenCSF-tila. Pontin cisterna ympäröi ponsin ventraalista puolta ja sisältää basilaarivaltimon ja joitakin laskimoita. Aivojen alla on laaja tila kahden ohimolohkon välissä. Tällainen tila jakautuu chiasmaattiseen cisternaan chiasman yläpuolella, suprasellulaariseen cisternaan sella turcican yläpuolella ja interpedunikulaariseen cisternaan aivokierukoiden välissä.Otsa-, päälaen- ja ohimolohkojen välistä tilaa kutsutaan lateraalisen fissuuran cisternaksi (Sylviuksen cisternaksi)(27) (kuva 9). (Mukailtu Waxmanista(27)).
Käytännössä kammiot arvioidaan kammioiden puuttumisen, olemassaolon tai laajenemisen suhteen(täydentämällä seuraava arviointi D: DILAATIO). Myös kammioiden läsnäolo tai puuttuminen arvioidaan, ja niiden puuttuminen johtuu joko enkefalicherniaatiosta tai vaikeasta aivoturvotuksesta(28). Sulcit ja fissuurat erottavat otsa-, päälaen-, takaraivo- ja ohimolohkot sekä insulan. Niiden läpäisevyys voi olla heikentynyt myös muiden sairauksien yhteydessä(29).
D: DILAATIO – Tässä vaiheessa arvioidaan kammioiden laajenemista, koska se viittaa vesipäähän. Ennen hydrokefalusta sairautena on olemassa kaksi kliinistä kokonaisuutta, jotka näkyvät TT:ssä hydrokefaluksena, mutta ilman kallonsisäisen paineen nousua. Ensimmäinen on ex vacuo hydrokefalus ja toinen normaalipainehydrokefalus (NPH). Hydrokefaluksen ja aivojen surkastumisesta johtuvan ventrikulomegalian (ex vacuohydrokefalus) erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa. Seuraavat piirteet viittaavat hydrokefaliaan aivojen surkastumisesta johtuvan ventrikulomegalian sijasta: kolmannen kammion syvennyksen laajeneminen, sivukammioiden temporaalisarvien laajeneminen, kudosten välinen turvotus, kortikaalinen sulfaalinen tyhjeneminen(30) (kuva 10).
Hydrokefalia sekundaarisesti atrofian seurauksena.
Toisaalta NPH:lle on ominaista hydrokefaluksen kliiniset piirteet (epänormaali kävely joko virtsankarkailun ja virtsankarkailun tai kognitiivisten toimintahäiriöiden kera tai niitä lukuun ottamatta) mutta ilman merkittävää aivoselkäydinverenkierron paineen nousua. Se reagoi kuitenkin aivoverenkierron paineen alenemiseen ja/tai shunttaustoimenpiteeseen. NPH on sekava ja harhaanjohtava nimitys, koska termiä ”hydrokefalus” käytetään yleensä kuvaamaan aivojen korkeaa aivoverenkierron painetta, ja NPH:ssa kammiojärjestelmän paine ei ole merkitsevästi poikkeava(31). NPH:ssa kuva voi olla normaali tai siinä voi olla merkkejä kammioiden laajenemisesta tai periventrikulaarisesta leukomalasiasta (eli aivokammioita ympäröivän valkean aineen vaurioitumisesta).Voi olla havaittavissa epäsuhtaista sentraalista atrofiaa, joka johtaa suurempiin kammioihin, mutta kortikaaliset sulcit ovat säilyneet suhteellisen hyvin atrofisessa prosessissa. Obstruktiivisen vaurion esiintyminen sulkee pois diagnoosin(32).
Tauti hydrokefalia voidaan jakaa kommunikoivaan ja ei-kommunikoivaan hydrokefaliaan. Ei-kommunikoiva (obstruktiivinen) hydrokefalus, joka on yleisempi, johtuu siitä, että aivoselkäydin kerääntyy kammioihin eikä pääse subaraknoidaalitilaan toisen tai molempien kammiovälisuonten, cerebralaqueduktin (yleisin obstruktiokohta) tai neljännen kammiovälisuonten ulosvirtaussuonten (mediaalinen ja lateraalinen aukko) tukkeutumisen vuoksi. Kommunikoivassa hydrokefaluksessa tukos esiintyy subaraknoidaalitilassa, ja se voi olla seurausta aiemmasta verenvuodosta tai aivokalvontulehduksesta, joka synnyttää araknoidaalikalvon paksuuntumisen ja tukkii poistokanavat (taulukko 1).
Taulukko 1
Hydrokefaluksen tyypit – tukkeutuneet ja laajentuneet rakenteet.
| Hydrokefaluksen tyyppi | Tukkeutunut rakenne | laajentunut rakenne | |
|---|---|---|---|
| Ei…kommunikoiva (obstruktiivinen) | Interventrikulaarinen foramen | Lateraalinen kammio | |
| Cerebral aqueduct | Lateraalinen kammio ja kolmas kammio | ||
| Neljäs kammio foramina | Kaikki kammiot | ||
| Kommunikoivat | Perimesencephalic cistern (tentorial incisure occlusion) | Kaikki kammiot ja posterior fossa cisternit | |
| Subarachnoidaalinen aivoselkäydin. virtausobstruktio aivojen kuperien alueiden yli | Kaikki kammiot ja tyvikammiot |
Hydrokefaliaa voi esiintyä neurokirurgioiden jälkeen, esiintyvyys on 8 % kasvainresektiotapauksissa. Se johtuu verenvuodosta subaraknoidaalialueelle tai kammioihin, joka johtuu epäasianmukaisesta hemostaasista tai leikkauksen ulottumisesta kammioihin. Sitä voi esiintyä myös leikkausalueen turvotuksen seurauksena, mistä seuraa aivoselkäydinnesteen tyhjennyskohtien sekundaarinen tukkeutuminen (erityisesti tapauksissa, joissa leikkaus tehdään akveduktin tai Monron foramenin ympärillä). Se voi johtua myös leikkauksen jälkeisestä aivoverenkierron infektiosta (eli kammiotulehduksesta tai aivokalvontulehduksesta). Sitä voi esiintyä myös kahden ja neljän leikkauksen jälkeisen viikon välisenä aikana aseptis-bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen aiheuttaman etenevän araknoidiitin tai jopa aneurysman aiheuttaman subaraknoidaalisen verenvuodon seurauksena. Tästä syystä joissakin keskuksissa tehdään rutiininomaisesti leikkauksen jälkeinen tietokonetomografia, koska monet potilaat ovat intuboituna ja rauhoitettuina, kun he palaavat leikkauksesta(27).
E: ULKOPUOLINEN – Arvioidaan luulevyn murtumat ja siten kallon luun murtumat, mukaan lukien kallonpohjan murtumat. Pään ruhje tai läpäisevä päävamma voi aiheuttaavamman päänahkaan tai jopa luuhun. Kallonmurtuma voi olla joko avoin tai tylppä (joko ihon jatkuvuuden katkeamisen kanssa tai ilman). Murtumalinjat voivat olla yksinkertaisia (lineaarisia), moninkertaisia ja pisteestä säteileviä linjoja (tähtimäisiä) tai moninkertaisia, jolloin syntyy luunpalasia (silpoutuneita). Kallonpohjan murtumat ovat yleisiä potilailla, joilla on merkittävä trauman kinematiikka (kuva11). Tällaiset murtumat nähdään yleensä ei-kontrastilaajennetussa TT:ssä.Mahdollisesti myös subgaleaalinen hematooma voi löytyä(33,34).
Luumurtuma (A) ja kallonpohjan murtuma (nuolet B:ssä).
F: FISHERIN AKSELI – Subaraknoidaalivuodon yhteydessä Fisherin asteikkoon verenvuodon määrään ja jakautumiseen perustuva keino, joka on hyödyllinen vasospasmin riskin ennustamisessa. Tästä asteikosta on olemassa uudempi versio – modifioitu Fisherin asteikko -, joka antaa kvalitatiivisen arvon veren esiintymiselle bilateraalisesti kammioissa ja kammiossa, mikä ennustaa suurempaa vasospasmin riskiä(35,36) (taulukko 2).
Taulukko 2
Fisherin asteikko subaraknoidaalisessa verenvuodossa.
| Aste I | Ei ilmeistä verenvuotoa |
| Aste II | Subaraknoidaalinen verenvuoto alle 1 mm paksu |
| Luokka III | Subaraknoidaalinen verenvuoto yli 1 mm paksu |
| Luokka IV | Intrakeraalinen verenvuoto, intraventrikulaarinen verenvuoto joko diffuusin verenvuodon kanssa tai ilman |
G: HENGITYKSET, VUODOTUKSET JA ARTIKKELIT – Jotkin sairaudet edellyttävät dreeniä, ja näin ollen CT osoittaa dreenien olemassaolon. Myös invasiivinen seuranta katetrien avulla on tarpeen, aivan kuten kallonsisäisten painekatetrien tapauksessa(kuva 12).
Vasemmanpuoleinen parietaalinen dreeni (A), kallonsisäinen painekatetri(B), artefaktit (C).
Artifakta on kuvan visuaalinen vaikutelma esineestä, jota ei todellisuudessa ole olemassa kuvatussa kudoksessa. On tärkeää tunnistaa artefaktit, jotta vältetään sekaannukset sairauksien kanssa. Artefakteja voi esiintyä digitointilaitteen vian, potilaan liikkeen ja vierasesineiden vuoksi. Liikeartefaktat johtavat yleensä sädekuvioihin. Jos kyseessä on metalliartefakti, jonka vaimennuskerroin on paljon suurempi kuin minkä tahansa sisäisen rakenteen, seurauksena on viereisten rakenteiden määrittelyn häviäminen(8). Esimerkiksi potilas, jolla oli kallovamma 1940-luvulla, vaati metallilevyn asettamista vasempaan etuotsalohkoon, ja tietokonetomografia osoitti merkittävän artefaktin, joka johtui tällaisen metallilevyn läsnäolosta(37).
.