Free Press

Tämä asiakirja on tarkastettu ja hyväksytty Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) johtokunnassa maaliskuussa 2017.

Tekijät

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

SAGES:n ohjeiden julkaisemisen jälkeen, jotka koskevat laskimotromboembolian (VTE) ennaltaehkäisyä laparoskooppisen kirurgian aikana vuonna 2007 (1), American College of Chest Physicians (ACCP) on julkaissut kattavat ohjeensa, jotka käsittelevät VTE:n ennaltaehkäisyä muiden kuin ortopedisten leikkauspotilaiden osalta (2). Huolellisen tarkastelun jälkeen SAGES:n ohjeistuskomitea on hyväksynyt ACCP:n ohjeiden hyväksymisen sen sijaan, että se olisi päivittänyt aiempia VTE-ohjeitamme.

AcCP:n ohjeissa hyödynnetään Rogersin (3) ja Caprinin (4) VTE-riskin stratifiointijärjestelmiä, ja niissä hahmotellaan laskettuun VTE-riskiin perustuvia profylaksiastrategioita. Hyvin pienen riskin potilaille suositellaan liikkumista ilman kemoprofylaksiaa tai mekaanista profylaksiaa. Alhaisen riskin potilaille suositellaan mekaanista profylaksiaa ajoittaisella paineilmakompressiolla (IPC). Potilaille, joilla on kohtalainen VTE:n riski, suositellaan ohjeissa pienimolekyylistä hepariinia (LMWH), fraktioimatonta hepariinia (UH) tai mekaanista ennaltaehkäisyä IPC:n avulla. Suuren riskin potilaille ACCP:n ohjeissa suositellaan LMWH:ta tai UH:ta sekä elastisia sukkia tai IPC:tä.

AcCP:n vuoden 2012 ohjeet ovat helppokäyttöiset, kattavammat ja perustuvat vahvempaan näyttöön kuin vuoden 2007 SAGESin VTE:n ehkäisyohjeet. Niitä ei kuitenkaan ole suunnattu erityisesti laparoskooppisen kirurgian potilaille. VTE-riskissä on eroja avotoimenpiteiden välillä verrattuna laparoskooppisesti tehtäviin toimenpiteisiin. Tutkimuksessa, jossa verrattiin VTE:n esiintyvyyttä laparoskooppisen ja avoleikkauksen jälkeen 138 595 potilaalla, VTE:n riski pieneni tilastollisesti merkitsevästi laparoskooppisen leikkauksen jälkeen verrattuna avoleikkaukseen (5). VTE-riskiä laskettaessa ei oteta huomioon tiettyä toimenpidetyyppiä.

Laparoskooppista kolekystektomiaa koskeva meta-analyysi osoitti, että VTE-kemoprofylaksian rutiininomainen käyttö on todennäköisesti tarpeetonta, ja ehdotti, että sen käyttöä harkittaisiin vain suuremman riskin omaavilla potilailla riskin stratifioinnin perusteella (6). Kliinisesti ilmeisen syvän laskimotromboosin kokonaisesiintyvyys oli 1,6 % ilman profylaksiaa. Kahdessa kyseiseen analyysiin sisältyneessä satunnaistetussa tutkimuksessa raportoitiin suurten verenvuotojen riskistä; toisessa tutkimuksessa ei raportoitu suuria verenvuotoja, kun taas toisessa tutkimuksessa suurten verenvuotojen osuus oli 2 % hepariiniryhmässä verrattuna 3 %:iin ryhmässä, jossa ei ollut kemoprofylaksiaa. ACCP:n ohjeiden mukaan monilla tämän tutkimuksen potilailla olisi saattanut olla matala tai kohtalainen riski jommallakummalla pisteytysjärjestelmällä, ja heille ei olisi annettu profylaksiaa, jos Caprini-pistemäärä oli 0, IPC:tä, jos pistemäärä oli 1-2, tai UH:ta, LMWH:ta tai IPC:tä, jos pistemäärä oli 3-4 (kohtalainen riski). Meta-analyysin perusteella kemoprofylaksiasta ei ollut merkittävää hyötyä kolekystektomiapotilailla.

Potilailla, joille tehdään paksusuolen leikkaus syövän kanssa tai ilman syöpää, VTE:n määrä vähenee käyttämällä IPC:n ja kemoprofylaksian yhdistelmää. Michigan Collaborative -tutkimuksen tiedot 3464 potilaasta, jotka käyttivät kaksoishoitoa, osoittivat, että VTE:n riski oli 1,7 % laparoskooppisen vasemmanpuoleisen kolektomian yhteydessä verrattuna 0,5 %:iin oikeanpuoleisen kolektomian yhteydessä (7). Tässä tutkimuksessa iäkkäillä potilailla, potilailla, joilla oli korkeampi painoindeksi (BMI), sekä potilailla, joilla oli angina pectoris ja postoperatiivinen infektio, oli suurentunut VTE:n riski. Joko pelkällä IPC:llä tai pelkällä kemoprofylaksialla (yksittäinen hoito) VTE:n riski oli lähes kaksinkertainen verrattuna molempien hoitomuotojen käyttöön. He eivät havainneet eroa VTE-riskissä UH:n ja LMWH:n välillä. Lisääntynyttä verenvuotoriskiä ei havaittu. Yleisesti ottaen nämä potilaat kuuluivat keskisuuren tai suuren riskin Caprini-ryhmään, ja kaksoishoito olisi ollut asianmukaista. Tromboprofylaksian optimaalista kestoa tutkittiin satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 225 potilasta, joille tehtiin laparoskooppinen kolektomia syövän vuoksi. VTE:n ilmaantuvuus yhden viikon hepariiniprofylaksia käytettäessä oli 9,7 vs. 0 % potilailla, jotka saivat 4 viikkoa. Kirjoittajat päättelivät, että pitkäkestoinen kemoprofylaksian käyttö on turvallista ja vähentää VTE:n riskiä verrattuna yhden viikon hepariinin käyttöön (8) . Nämä suositukset ovat linjassa ACCP:n ohjeiden kanssa, mutta tämän yksittäisen tutkimuksen pieni potilasmäärä rajoittaa mahdollisuuksiamme tukea vahvasti pidennettyä kemoprofylaksiaa.

VTE on haastava ongelma bariatrisen leikkauksen jälkeen, mutta satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa tutkitaan tromboprofylaksiaa tässä väestössä, on vähän. Useimmilla bariatrisen kirurgian potilailla on useita VTE:n riskitekijöitä, ja siksi heillä on vähintään kohtalainen VTE:n riski leikkauksen jälkeen. Suurentuneesta VTE-riskistä huolimatta postoperatiivisen VTE:n ilmaantuvuus on pieni. Meta-analyysi 19 tutkimuksesta, joihin osallistui 3991 potilasta, osoitti PE:n painotetun keskimääräisen ilmaantuvuuden olevan 0,5 % kiinteäannoksisella kemoprofylaksialla ja oireisen VTE:n ilmaantuvuuden olevan 0,6 % painoon perustuvalla kemoprofylaksialla (9). VTE:n riski on pienempi laparoskooppisilla potilailla kuin avoleikkauspotilailla (0,34 % vs. 1,54 %) (10). ACCP:n ohjeiden perusteella suositellaan LMWH:ta, fraktioimatonta hepariinia tai mekaanista profylaksiaa IPC:llä (2). Kemoprofylaktisen aineen hoitostandardista, annostelusta, ajoituksesta tai kestosta ei ole päästy yksimielisyyteen. Farmakologisen profylaksian annostelu on haastavaa kirurgisen toimenpiteen jälkeisen bariatrisen kirurgian potilailla, koska annostelu ruumiinpainon mukaan voi johtaa liialliseen antikoagulaatioon ja verenvuotoon. Joissakin tutkimuksissa käytetään anti-faktori Xa:n tasoja antikoagulaation riittävyyden määrittämiseksi, mutta terapeuttiset tasot eivät välttämättä ennusta VTE:n vähenemistä. ACCP:n ohjeissa suositellaan neuvonpitoa farmaseutin kanssa annostelun määrittämiseksi ylipainoisilla potilailla (2).

Profylaktisen irrotettavan IVC-suodattimen (inferior vena cava, IVC-suodatin) käyttöä on aiemmin suositeltu suuririskisille paraneettipotilaille, kuten potilaille, joiden BMI on >60, joilla on vakava keuhkoverenpainetauti tai joilla on aiemmin esiintynyt VTE:tä (11). Uudemmat tiedot puhuvat profylaktisen IVC-suodattimen käyttöä vastaan. Niistä 97 218 potilaasta, joille oli asennettu IVC-suodatin ja joille oli tehty joko mahalaukun ohitusleikkaus tai mahalaukun sidonta, 322:lla oli suurentunut laskimotukosriski, sairaalassaoloaika ja kuolleisuus verrattuna ryhmään, jolle ei ollut asennettu IVC-suodatinta (12). Tässä tutkimuksessa IVC-suodattimien ennaltaehkäisevästä asettamisesta ei ollut hyötyä. Meta-analyysi profylaktisista IVC-suodattimista bariatrisen kirurgian yhteydessä osoitti laskimotukosriskin kasvaneen kolminkertaiseksi, mutta kuolleisuuden kasvu ei ollut tilastollisesti merkitsevä (13). IVC-suodattimiin liittyvät pitkäaikaiskomplikaatiot ovat huolestuttavia (14), eikä useimpia suodattimia koskaan poisteta (15). Satunnaistetuista tutkimuksista ei ole riittävästi tietoa profylaktisten IVC-suodattimien käytön tueksi.

Kaikilla yleiskirurgisilla potilailla on arvioitava VTE:n riski, koska se voi johtaa kuolemaan. ACCP:n ohjeiden hyväksymiseen liittyy useita varoituksia. Ensinnäkin kirjallisuudessa on hyvin vähän prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa käsitellään VTE-profylaksiaa minimaalisesti invasiivisessa kirurgiassa. Laparoskooppisen toimenpiteen tyyppi ei ole edustettuna ACCP:n ohjeissa käytetyissä kahdessa VTE-riskin stratifiointijärjestelmässä. Antikoagulaatiosta johtuvat verenvuodot olisi otettava huomioon, kun kemoprofylaksia annetaan ja annostellaan postoperatiiviselle potilaalle. Farmakologisen profylaksian optimaalista ainetta, annostelua, kestoa ja ajoitusta ei ole vielä määritetty. Yksittäisen potilaan erityiset VTE:n riskitekijät, muut lääketieteelliset liitännäissairaudet ja toimenpiteen tyyppi on otettava huomioon tapauksissa, joissa ohjeissa ei anneta erityisiä suosituksia.

Tiedonantovelvollisuudet

Dr. William Richardsonilla ei ole mitään julkistettavaa. Tohtori Giselle Hamadilla ei ole mitään julkistettavaa. Tohtori Stefanidis ilmoittaa henkilökohtaiset palkkiot WL Gorelta ja Davolilta.

1. Society of American Gastrointestinal & Endoscopic Surgeons Guidelines Committee. Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9. painos: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Leikkauksen jälkeisten laskimotromboemboliatapahtumien monimuuttujaiset ennustetekijät yleis- ja verisuonikirurgian jälkeen: tuloksia patient safety in surgery -tutkimuksesta. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. Riskinarviointi ohjenuorana laskimotromboembolian monien kasvojen ehkäisyssä. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. Laparoskooppinen kirurgia liittyy pienempään laskimotromboembolian ilmaantuvuuteen verrattuna avoleikkaukseen. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Laskimotromboembolia laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen: kliininen taakka ja ehkäisy. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Toimenpidekohtainen laskimotromboembolian profylaksia: paradigma kolektomialeikkauksesta. Surgery. 2012;152(4):528-34; keskustelu 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Laskimotromboembolia sairaalloisen lihavuuden laparoskooppisen bariatrisen leikkauksen jälkeen: kliininen taakka ja ehkäisy. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants: analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Kuolemaan johtanut keuhkoembolia sairaalloisen lihavuuden vuoksi tehtyjen bariatristen leikkausten jälkeen: 24 vuoden retrospektiivinen analyysi. Obesity surgery. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Concurrent prophylactic placement of inferior vena cava filter in gastric bypass and adjustable banding operations in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalence of fracture and fragment embolization of Bard retrievable vena cava filters and clinical implications including cardiac perforation and tamponade. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24; discussion -5.