Free Press

Acest document a fost revizuit și aprobat de Consiliul guvernatorilor Societății Chirurgilor Gastrointestinali și Endoscopici Americani (SAGES) în martie 2017.

Autori

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

De la publicarea ghidurilor SAGES pentru profilaxia tromboembolismului venos (TEV) în timpul intervențiilor chirurgicale laparoscopice în 2007 (1), American College of Chest Physicians (ACCP) a publicat ghidurile lor cuprinzătoare care abordează profilaxia TEV pentru pacienții care nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale ortopedice (2). După o analiză atentă, comitetul pentru ghiduri SAGES a aprobat susținerea ghidurilor ACCP mai degrabă decât actualizarea ghidurilor noastre anterioare privind TEV.

Ghidurile ACCP utilizează sistemele de stratificare a riscului de TEV ale lui Rogers (3) și Caprini (4) și prezintă strategiile de profilaxie bazate pe riscul calculat de TEV. Pentru pacienții cu risc foarte scăzut, se recomandă deambularea fără chimioprofilaxie sau profilaxie mecanică. Pentru pacienții cu risc scăzut, se recomandă profilaxia mecanică cu compresie pneumatică intermitentă (IPC). Pentru pacienții cu risc moderat de TEV, ghidurile sugerează heparina cu greutate moleculară mică (LMWH), heparina nefracționată (UH) sau profilaxia mecanică cu IPC. Pentru pacienții cu risc ridicat, ghidurile ACCP recomandă LMWH sau UH plus ciorapi elastici sau IPC.

Ghidurile ACCP din 2012 sunt ușor de utilizat, sunt mai cuprinzătoare și se bazează pe dovezi mai solide decât ghidurile SAGES din 2007 privind prevenirea TEV. Cu toate acestea, ele nu se adresează în mod specific pacienților cu chirurgie laparoscopică. Există diferențe în ceea ce privește riscul de TEV între procedurile deschise în comparație cu cele efectuate laparoscopic. Într-un studiu care a comparat incidența TEV în urma unei intervenții chirurgicale laparoscopice față de o intervenție chirurgicală deschisă la 138.595 de pacienți, s-a constatat o reducere semnificativă din punct de vedere statistic a riscului de TEV după o intervenție chirurgicală laparoscopică în comparație cu o intervenție chirurgicală deschisă (5). Tipul specific de procedură nu este luat în considerare în calculul riscului de TEV.

O metaanaliză privind colecistectomia laparoscopică a indicat că utilizarea de rutină a chimioprofilaxiei TEV este probabil inutilă și a sugerat luarea în considerare a utilizării acesteia doar la pacienții cu risc mai ridicat, pe baza stratificării riscului (6). Incidența globală a trombozei venoase profunde (TVP) evident din punct de vedere clinic a fost de 1,6% fără profilaxie. Două studii randomizate incluse în această analiză au raportat riscul de sângerare majoră; unul dintre ele nu a raportat nicio sângerare majoră, în timp ce celălalt studiu a raportat o sângerare majoră în proporție de 2% în grupul cu heparină față de 3% în grupul fără chimioprofilaxie. Utilizând ghidurile ACCP, mulți pacienți din acest studiu ar fi putut avea un risc scăzut până la moderat utilizând oricare dintre sistemele de notare și nu ar fi primit nicio profilaxie pentru un scor Caprini de 0, IPC pentru un scor de 1-2, sau UH, LMWH sau IPC pentru un scor de 3-4 (risc moderat). Pe baza metaanalizei, nu a existat niciun beneficiu semnificativ al chimioprofilaxiei la pacienții cu colecistectomie.

La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul colonului, cu sau fără cancer, există o reducere a TEV prin utilizarea unei combinații de IPC și chimioprofilaxie. Datele de la Michigan Collaborative de la 3.464 de pacienți cu dublă terapie au arătat un risc de 1,7% de TEV în cazul colectomiei laparoscopice stângi față de 0,5% în cazul colectomiei drepte (7). În acest studiu, pacienții mai în vârstă, cei cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare și pacienții cu angină pectorală și infecție postoperatorie au prezentat un risc crescut de TEV. Fie cu IPC, fie cu chimioprofilaxia singură (terapie unică), riscul de TEV a fost aproape dublu față de riscul utilizării ambelor terapii. Ei nu au constatat nicio diferență în ceea ce privește riscul de TEV cu UH vs. LMWH. Nu s-a observat un risc crescut de sângerare. În general, acești pacienți s-au încadrat în grupul Caprini cu risc moderat sau ridicat și ar fi fost adecvată o dublă terapie. Durata optimă a tromboprofilaxiei a fost studiată într-un studiu randomizat pe 225 de pacienți supuși unei colectomii laparoscopice pentru cancer. Incidența de TEV cu o săptămână de profilaxie cu heparină a fost de 9,7 față de 0% la pacienții care au primit 4 săptămâni. Autorii au concluzionat că utilizarea prelungită a chimioprofilaxiei este sigură și reduce riscul de TEV comparativ cu utilizarea unei săptămâni de heparină (8) . Aceste recomandări sunt aliniate cu ghidurile ACCP, dar numărul mic de pacienți din acest studiu unic limitează capacitatea noastră de a susține cu tărie chimioprofilaxia prelungită.

TEV este o problemă dificilă după chirurgia bariatrică, dar există puține studii controlate randomizate care să studieze tromboprofilaxia la această populație. Majoritatea pacienților cu chirurgie bariatrică prezintă mai mulți factori de risc pentru TEV și, prin urmare, prezintă un risc cel puțin moderat de TEV postoperator. În ciuda riscului ridicat de TEV, incidența TEV postoperatorie este scăzută. O metaanaliză a 19 studii cu 3991 de pacienți a demonstrat o incidență medie ponderată a EP de 0,5 % în cazul chimioprofilaxiei cu doză fixă și o incidență a TEV simptomatice de 0,6 % în cazul chimioprofilaxiei bazate pe greutate (9). Riscul de TEV este mai mic pentru pacienții cu chirurgie bariatrică laparoscopică în comparație cu cei cu chirurgie bariatrică deschisă (0,34% față de 1,54%) (10). Pe baza ghidurilor ACCP, se recomandă LMWH, heparina nefracționată sau profilaxia mecanică cu IPC (2). Nu există un consens în ceea ce privește standardul de îngrijire pentru agentul chimioprofilactic, dozajul, momentul sau durata. Dozarea profilaxiei farmacologice este o provocare în cazul pacienților post-chirurgicale din chirurgia bariatrică, deoarece dozarea în funcție de greutatea corporală poate duce la anticoagulare și sângerare excesivă. Unele studii utilizează nivelurile de anti-factor Xa pentru a determina adecvarea anticoagulării, dar nivelurile terapeutice nu prezic neapărat o reducere a TEV. Ghidurile ACCP recomandă consultarea unui farmacist pentru a determina dozajul la pacienții obezi (2).

Utilizarea profilactică a filtrului detașabil pentru vena cavă inferioară (IVC) a fost recomandată anterior la pacienții bariatrici cu risc ridicat, cum ar fi cei cu IMC >60, hipertensiune pulmonară severă sau TEV anterioară (11). Date mai recente pledează împotriva utilizării plasării profilactice a filtrului IVC. La 322 de pacienți din 97 218 pacienți care au primit filtre VCI și care au avut fie bypass gastric, fie bandă gastrică, a existat un risc crescut de TVP, de durată a spitalizării și de mortalitate în comparație cu grupul fără VCI (12). În acest studiu, nu a existat niciun beneficiu pentru introducerea profilactică a filtrelor IVC. O meta-analiză a filtrelor IVC profilactice în chirurgia bariatrică a demonstrat o creștere de 3 ori a riscului de TVP, în timp ce creșterea mortalității nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (13). Complicațiile pe termen lung asociate cu filtrele IVC sunt îngrijorătoare (14) și majoritatea filtrelor nu sunt niciodată recuperate (15). Nu există date suficiente din studii randomizate pentru a susține utilizarea filtrelor IVC profilactice.

Toți pacienții cu intervenții chirurgicale generale ar trebui să fie evaluați pentru riscul de TEV din cauza potențialului de consecințe fatale. Aprobarea noastră a ghidurilor ACCP vine cu câteva avertismente. În primul rând, există foarte puține studii prospective randomizate disponibile în literatura de specialitate care abordează profilaxia TEV în chirurgia minim invazivă. Tipul specific de procedură laparoscopică nu este reprezentat în cele două sisteme de stratificare a riscului de TEV utilizate în orientările ACCP. Sângerările rezultate în urma anticoagulării trebuie luate în considerare atunci când se administrează și se dozează chimioprofilaxia la pacientul postoperator. Agentul optim, dozajul, durata și momentul optim al profilaxiei farmacologice nu au fost încă determinate. Factorii de risc specifici ai unui pacient individual pentru TEV, alte comorbidități medicale și tipul de procedură trebuie luați în considerare în cazurile în care ghidurile nu oferă recomandări specifice.

Divulgări

Dr. William Richardson nu are nimic de divulgat. Dr. Giselle Hamad nu are nimic de dezvăluit. Dr. Stefanidis raportează onorarii personale de la WL Gore și Davol.

1. Society of American Gastrointestinal & Endoscopic Surgeons Guidelines Committee. Linii directoare pentru profilaxia trombozei venoase profunde în timpul chirurgiei laparoscopice. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. (Terapia antitrombotică și prevenirea trombozei): Colegiul American al Medicilor de Piept (American College of Chest Physicians) Ghid de practică clinică bazată pe dovezi. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Predictori multivariabili ai evenimentelor tromboembolice venoase postoperatorii după chirurgia generală și vasculară: rezultate din studiul privind siguranța pacientului în chirurgie. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. Evaluarea riscului ca ghid pentru prevenirea multiplelor fețe ale tromboembolismului venos. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Tromboembolismul venos după colecistectomia laparoscopică: povara clinică și prevenirea. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Chirurgie. 2012;152(4):528-34; discuție 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Tromboembolismul venos după chirurgia bariatrică laparoscopică pentru obezitate morbidă: povara clinică și prevenirea. Chirurgia pentru obezitate și boli asociate : jurnalul oficial al Societății Americane de Chirurgie Bariatrică. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Tromboembolismul venos după o intervenție chirurgicală bariatrică efectuată de participanții la Centrul de excelență în chirurgia bariatrică: analiza Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Chirurgia pentru obezitate și boli asociate : jurnalul oficial al Societății Americane de Chirurgie Bariatrică. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Embolia pulmonară fatală după operațiile bariatrice pentru obezitate morbidă: o analiză retrospectivă de 24 de ani. Chirurgia obezității. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Plasarea profilactică concomitentă a unui filtru de venă cavă inferioară în operațiile de bypass gastric și de bandaj ajustabil în Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Chirurgia pentru obezitate și boli asociate : jurnalul oficial al Societății Americane de Chirurgie Bariatrică. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalența fracturii și a embolizării fragmentelor filtrelor de venă cavă recuperabile Bard și implicațiile clinice, inclusiv perforația și tamponada cardiacă. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Modele de practică și rezultate ale filtrelor recuperabile pentru vena cavă la pacienții cu traumatisme: un studiu multicentric AAST. J Trauma. 2007;62(1):17-24; discuție -5.

.