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Ce document a été examiné et approuvé par le Conseil des gouverneurs de la Société des chirurgiens gastro-intestinaux et endoscopiques américains (SAGES) en mars 2017.

Auteurs

William S. Richardson, MD : Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD : Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD : Indiana University Health North Hospital

Depuis la publication des lignes directrices du SAGES pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV) pendant la chirurgie laparoscopique en 2007 (1), l’American College of Chest Physicians (ACCP) a publié ses lignes directrices complètes qui traitent de la prophylaxie de la TEV pour les patients de chirurgie non orthopédique (2). Après un examen minutieux, le comité des lignes directrices de la SAGES a approuvé l’approbation des lignes directrices de l’ACCP plutôt que de mettre à jour nos lignes directrices précédentes sur la TEV.

Les lignes directrices de l’ACCP utilisent les systèmes de stratification du risque de TEV de Rogers (3) et Caprini (4) et exposent les stratégies de prophylaxie en fonction du risque calculé de TEV. Pour les patients à très faible risque, il est recommandé de se déplacer sans chimioprophylaxie ni prophylaxie mécanique. Pour les patients à faible risque, une prophylaxie mécanique par compression pneumatique intermittente (CPI) est conseillée. Pour les patients présentant un risque modéré de TEV, les directives suggèrent l’administration d’héparine de faible poids moléculaire (HBPM), d’héparine non fractionnée (HNF) ou une prévention mécanique par CIP. Pour les patients à haut risque, les lignes directrices de l’ACCP recommandent l’utilisation d’une HBPM ou d’une HNF plus des bas élastiques ou une CPI.

Les lignes directrices 2012 de l’ACCP sont faciles à utiliser, sont plus complètes et reposent sur des preuves plus solides que les lignes directrices 2007 de la SAGES sur la prévention de la TEV. Cependant, elles ne sont pas spécifiquement destinées aux patients ayant subi une chirurgie laparoscopique. Il existe des différences dans le risque de TEV entre les interventions ouvertes et celles réalisées par laparoscopie. Dans une étude comparant l’incidence de la TEV après une chirurgie laparoscopique par rapport à une chirurgie ouverte chez 138 595 patients, on a constaté une réduction statistiquement significative du risque de TEV après une chirurgie laparoscopique par rapport à une chirurgie ouverte (5). Le type spécifique de procédure n’est pas pris en compte dans le calcul du risque de TEV.

Une méta-analyse sur la cholécystectomie laparoscopique a indiqué que l’utilisation systématique d’une chimioprophylaxie de la TEV était probablement inutile et a suggéré d’envisager son utilisation uniquement chez les patients à risque plus élevé en fonction de la stratification du risque (6). L’incidence globale de la thrombose veineuse profonde (TVP) cliniquement évidente était de 1,6 % sans prophylaxie. Deux études randomisées incluses dans cette analyse ont fait état du risque d’hémorragie majeure ; l’une n’a signalé aucune hémorragie majeure, tandis que l’autre étude a fait état d’une hémorragie majeure de 2 % dans le groupe héparine contre 3 % dans le groupe sans chimioprophylaxie. En utilisant les directives de l’ACCP, de nombreux patients de cette étude auraient pu être à risque faible ou modéré en utilisant l’un ou l’autre des systèmes de notation et n’auraient reçu aucune prophylaxie pour un score de Caprini de 0, une CIP pour un score de 1-2, ou une HNU, une HBPM ou une CIP pour un score de 3-4 (risque modéré). Selon la méta-analyse, il n’y a pas de bénéfice significatif de la chimioprophylaxie chez les patients ayant subi une cholécystectomie.

Parmi les patients subissant une chirurgie du côlon avec ou sans cancer, il y a une réduction de la TEV en utilisant une combinaison de CIP et de chimioprophylaxie. Les données du Michigan Collaborative portant sur 3 464 patients sous bithérapie ont montré un risque de TEV de 1,7 % avec une colectomie gauche laparoscopique contre 0,5 % pour une colectomie droite (7). Dans cette étude, les patients plus âgés, ceux ayant un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé et les patients souffrant d’angine et d’infection postopératoire présentaient un risque accru de TEV. Avec la CIP ou la chimioprophylaxie seule (thérapie unique), le risque de TEV était presque deux fois plus élevé qu’avec l’utilisation des deux thérapies. Ils n’ont trouvé aucune différence dans le risque de TEV avec l’HNU par rapport à l’HBPM. Une augmentation du risque de saignement n’a pas été observée. En général, ces patients appartenaient au groupe Caprini à risque modéré à élevé et la bithérapie aurait été appropriée. La durée optimale de la thromboprophylaxie a été étudiée dans un essai randomisé portant sur 225 patients subissant une colectomie laparoscopique pour cancer. L’incidence de TEV avec une semaine de prophylaxie à l’héparine était de 9,7 contre 0 % chez les patients ayant reçu 4 semaines. Les auteurs ont conclu que l’utilisation prolongée de la chimioprophylaxie est sûre et réduit le risque de TEV par rapport à l’utilisation d’une semaine d’héparine (8) . Ces recommandations sont alignées sur les directives de l’ACCP, mais le petit nombre de patients dans cette seule étude limite notre capacité à soutenir fortement la chimioprophylaxie prolongée.

La TEV est un problème difficile après la chirurgie bariatrique, mais il existe peu d’essais contrôlés randomisés étudiant la thromboprophylaxie dans cette population. La plupart des patients ayant subi une chirurgie bariatrique présentent de multiples facteurs de risque de TEV et courent donc un risque au moins modéré de TEV après l’opération. Malgré le risque élevé de TEV, l’incidence de la TEV postopératoire est faible. Une méta-analyse de 19 études portant sur 3991 patients a démontré une incidence moyenne pondérée d’EP de 0,5% avec une chimioprophylaxie à dose fixe et une incidence de TEV symptomatique de 0,6% avec une chimioprophylaxie basée sur le poids (9). Le risque de TEV est plus faible chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique laparoscopique que chez ceux ayant subi une chirurgie bariatrique ouverte (0,34 % contre 1,54 %) (10). Selon les directives de l’ACCP, une HBPM, une héparine non fractionnée ou une prophylaxie mécanique avec IPC sont recommandées (2). Il n’y a pas de consensus sur la norme de soins pour l’agent chimioprophylactique, la posologie, le moment ou la durée. Le dosage de la prophylaxie pharmacologique est un défi pour les patients ayant subi une chirurgie bariatrique, car le dosage en fonction du poids corporel peut entraîner une anticoagulation et des saignements excessifs. Certaines études utilisent les taux d’anti-facteur Xa pour déterminer l’adéquation de l’anticoagulation, mais les taux thérapeutiques ne prédisent pas nécessairement une réduction de la TEV. Les directives de l’ACCP recommandent de consulter un pharmacien pour déterminer la posologie chez les patients obèses (2).

L’utilisation d’un filtre amovible de la veine cave inférieure (VCI) à titre prophylactique avait été précédemment recommandée chez les patients bariatriques à haut risque, tels que ceux ayant un IMC >60, une hypertension pulmonaire sévère ou des antécédents de TEV (11). Des données plus récentes plaident contre le placement prophylactique d’un filtre IVC. Sur 322 des 97 218 patients ayant reçu des filtres VCI et ayant subi soit un pontage gastrique, soit un anneau gastrique, on a constaté une augmentation du risque de TVP, de la durée d’hospitalisation et de la mortalité par rapport au groupe sans filtre VCI (12). Dans cette étude, l’insertion prophylactique de filtres IVC ne présentait aucun avantage. Une méta-analyse des filtres IVC prophylactiques en chirurgie bariatrique a démontré une augmentation du risque de TVP de 3 fois tandis que l’augmentation de la mortalité n’était pas statistiquement significative (13). Les complications à long terme associées aux filtres IVC sont préoccupantes (14) et la plupart des filtres ne sont jamais retirés (15). Les données provenant d’études randomisées sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation de filtres IVC prophylactiques.

Tous les patients de chirurgie générale devraient être évalués pour le risque de TEV en raison du potentiel de conséquences fatales. Notre approbation des directives de l’ACCP s’accompagne de plusieurs mises en garde. Tout d’abord, il y a très peu d’essais prospectifs randomisés disponibles dans la littérature traitant de la prophylaxie de la TEV en chirurgie mini-invasive. Le type spécifique de procédure laparoscopique n’est pas représenté dans les deux systèmes de stratification du risque de TEV utilisés dans les directives de l’ACCP. Les saignements résultant de l’anticoagulation doivent être pris en compte lors de l’administration et du dosage de la chimioprophylaxie chez le patient postopératoire. L’agent optimal, la posologie, la durée et le moment de la prophylaxie pharmacologique n’ont pas encore été déterminés. Les facteurs de risque spécifiques d’un patient pour la TEV, les autres comorbidités médicales et le type de procédure doivent être pris en considération dans les cas où les lignes directrices ne fournissent pas de recommandations spécifiques.

Disclosions

Le Dr William Richardson n’a rien à divulguer. Le Dr Giselle Hamad n’a rien à divulguer. Le Dr Stefanidis rapporte des honoraires personnels de WL Gore et Davol.

1. Société américaine des chirurgiens endoscopiques gastro-intestinaux &Comité des lignes directrices. Lignes directrices pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde pendant la chirurgie laparoscopique. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9e édition : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Prédicteurs multivariables d’événements thromboemboliques veineux postopératoires après une chirurgie générale et vasculaire : résultats de l’étude sur la sécurité des patients en chirurgie. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. L’évaluation du risque comme guide pour la prévention des nombreux visages de la thromboembolie veineuse. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. La chirurgie laparoscopique est associée à une plus faible incidence de thromboembolie veineuse par rapport à la chirurgie ouverte. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Thromboembolie veineuse après une cholécystectomie laparoscopique : charge clinique et prévention. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Prophylaxie de la thromboembolie veineuse spécifique à la procédure : un paradigme de la chirurgie de colectomie. Chirurgie. 2012;152(4):528-34 ; discussion 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. Une étude randomisée sur une prophylaxie d’une semaine contre quatre semaines pour la thromboembolie veineuse après une chirurgie laparoscopique pour le cancer colorectal. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Thromboembolie veineuse après chirurgie bariatrique laparoscopique pour obésité morbide : fardeau clinique et prévention. Chirurgie de l’obésité et des maladies connexes : journal officiel de la Société américaine de chirurgie bariatrique. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Thromboembolie veineuse après une chirurgie bariatrique réalisée par les participants du Centre d’excellence en chirurgie bariatrique : analyse de la base de données longitudinale sur les résultats de la chirurgie bariatrique. Chirurgie de l’obésité et des maladies connexes : journal officiel de la Société américaine de chirurgie bariatrique. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Embolie pulmonaire fatale après une opération bariatrique pour obésité morbide : une analyse rétrospective sur 24 ans. Obesity surgery. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Placement prophylactique simultané d’un filtre de la veine cave inférieure dans les opérations de bypass gastrique et d’anneau ajustable dans la base de données Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery : a meta-analysis. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prévalence de la fracture et de l’embolisation de fragments de filtres de la veine cave récupérables Bard et implications cliniques, y compris la perforation cardiaque et la tamponnade. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients : an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24 ; discussion -5.