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La fibrose kystique (FK) a longtemps été considérée comme une maladie de l’enfance. Cependant, grâce à de nouvelles thérapies innovantes, les patients vivent plus longtemps et en meilleure santé, et la FK est lentement reconnue comme une maladie de l’adulte également. Malgré les progrès des traitements, l’espérance de vie médiane d’un patient atteint de FK se situe toujours dans la quatrième décennie de sa vie (1). Les estimations de la survie dans la FK sont toutefois entachées de variabilité. Les patients qui reçoivent un diagnostic à l’âge adulte constituent un groupe unique de patients qui, souvent, ne correspondent pas à nos modèles de prédiction typiques de l’évolution de la maladie. L’identification du gène de la FK, le régulateur de conductance transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR), a permis de diagnostiquer un phénotype plus léger de patients qui n’étaient peut-être pas reconnus auparavant. Grâce aux progrès réalisés dans la détection des gènes, les diagnostics de FK chez les adultes sont en augmentation (2). Il n’est pas surprenant que les patients atteints de FK diagnostiquée chez l’adulte soient confrontés à toute une gamme d’émotions au moment du diagnostic : certains sont soulagés d’avoir des réponses à leurs symptômes, et d’autres sont terrifiés à la lecture des statistiques sur la mortalité. Malheureusement, il existe peu de données évaluant les caractéristiques cliniques et l’évolution de la maladie chez les patients ayant reçu un diagnostic tardif de FK pour aider à guider les cliniciens à répondre aux questions et aux préoccupations de ces patients.

Dans le numéro de ce mois-ci d’AnnalsATS, Desai et ses collègues (pp. 1177-1185) fournissent une analyse perspicace des durées de survie à partir du diagnostic et des caractéristiques phénotypiques et génotypiques des patients ayant reçu un diagnostic de FK à l’âge adulte (≥18 ans) (3). En utilisant le registre canadien de la FK, ils ont rapporté des taux de survie sans transplantation pulmonaire à 10 ans de 87,7 % et à 15 ans de 86,1 %. Ils ont également montré que pour chaque augmentation de 5 ans de l’âge au moment du diagnostic, le risque de décès ou de transplantation était plus élevé de 24 %. D’un point de vue phénotypique, les auteurs ont constaté que les patients ayant reçu un diagnostic à l’âge adulte avaient tendance à présenter une maladie plus légère que la population générale de FK, avec un volume expiratoire forcé médian en 1 seconde de 81 %, une prévalence plus faible d’insuffisance pancréatique (15 %), moins de diabète lié à la FK (3 %) et une positivité plus faible des cultures de Pseudomonas aeruginosa (30,4 %). En outre, les auteurs montrent que la prévalence des mutations CFTR dans ce groupe diffère de celle décrite pour la population FK dans son ensemble, avec seulement 4,7 % des patients homozygotes F508del et 38,1 % hétérozygotes F508, contre >45 % d’homozygotes F508del et >40 % d’hétérozygotes F508del (1). Les patients ne présentant aucune mutation identifiable à l’origine de la FK représentaient 11,1 % de la cohorte. Les chercheurs ont tenté de tenir compte de la possibilité que certains patients classés comme atteints de FK puissent en fait souffrir d’un trouble lié à la CFTR en effectuant une analyse de sensibilité entre les patients asymptomatiques dont les tests de sudation étaient ≤60 mmol/L et ceux dont le diagnostic était confirmé. Ils ont constaté que les groupes étaient assez similaires en dehors des mutations de la CFTR, et ont observé une prévalence plus faible de l’insuffisance pancréatique dans le groupe non confirmé.

Desai et ses collègues doivent être félicités pour avoir mis en lumière ce sujet important concernant un groupe peu étudié de patients atteints de FK, afin que la communauté puisse avoir des conversations plus perspicaces avec les adultes qui ont reçu un diagnostic de FK concernant leurs attentes et leur pronostic. Des travaux antérieurs dans le domaine du diagnostic de la FK chez les adultes ont été réalisés à l’aide du registre des patients de la Fondation américaine de la FK (CFFPR) et ont montré qu’environ 7 à 9 % des nouveaux diagnostics de FK entre 1995 et 2005 ont été posés chez des adultes (4). Les principales présentations chez ces adultes étaient des symptômes respiratoires typiques, avec des symptômes gastro-intestinaux moins fréquents que chez les patients pédiatriques ; cependant, des symptômes tels que la pancréatite et l’infertilité masculine n’ont pas pu être facilement saisis. Cette étude a également montré que les patients ayant reçu un diagnostic de FK à l’âge adulte étaient moins susceptibles de présenter une insuffisance pancréatique et plus susceptibles de présenter des tests de sudation normaux et des mutations CFTR potentiellement plus légères (4). Contrairement aux études précédentes dans lesquelles les femmes constituaient la majorité des patients diagnostiqués à l’âge adulte (5), Desai et ses collègues ont constaté une prévalence égale d’hommes et de femmes parmi les sujets qui ont reçu un diagnostic de FK à l’âge adulte.

Il est difficile de déterminer si les taux de mortalité rapportés dans l’étude de Desai et ses collègues seront applicables à la population américaine étant donné que l’on sait qu’il existe des différences de survie entre les patients atteints de FK au Canada et aux États-Unis (6). En fait, dans une analyse récente utilisant le CFFPR, les investigateurs ont rapporté des taux de survie à 10 et 15 ans de 76 % et 65 %, respectivement, chez les patients diagnostiqués à l’âge adulte, contrairement aux taux de 88 % et 86 % rapportés dans cette étude (7). Cependant, la période de suivi des données du CFFPR s’étendait jusqu’en 2003, alors que l’analyse du Registre canadien de la fibrose kystique dans cette étude a suivi les patients jusqu’en 2014. D’autres études étaient principalement des évaluations monocentriques (8, 9). Dans l’une de ces études, Rodman et ses collègues se sont concentrés sur l’évaluation des patients qui vivaient au-delà de 40 ans et ont dichotomisé ceux qui avaient reçu un diagnostic tôt ou tard dans leur vie (9). Ces chercheurs ont trouvé des caractéristiques génotypiques et phénotypiques chez les patients diagnostiqués tardivement similaires à celles rapportées par Desai et ses collègues, avec moins de manifestations gastro-intestinales, une microbiologie plus bénigne et moins de complications liées à la FK, telles que le diabète.

L’étude de Desai et ses collègues n’a pas été conçue pour aborder certains sujets importants, tels que la raison pour laquelle certains patients reçoivent un diagnostic tardivement dans la vie, et la meilleure façon de communiquer cette information à un patient. La majorité des patients qui reçoivent un diagnostic de FK sont âgés de moins de 2 ans (1). Cependant, grâce à l’amélioration des tests génétiques, la FK est diagnostiquée chez un nombre croissant de patients plus âgés (2). La majorité des patients de cette cohorte sont nés à une époque antérieure au dépistage néonatal, qui a été mis en œuvre au Canada de 2007 à 2017. D’autres patients présentaient des caractéristiques atypiques, notamment l’absence d’insuffisance pancréatique, qui ont pu les faire passer à côté du dépistage néonatal, quelle que soit la période de mise en œuvre, et d’autres encore sont probablement passés de clinicien en clinicien à la recherche d’un diagnostic sans que le différentiel de la FK ne soit au premier plan. On peut se demander si le diagnostic a été manqué en raison de la perception persistante selon laquelle la FK est une maladie pédiatrique, ou parce que les symptômes ne se sont manifestés que plus tard dans la vie et étaient si atypiques ou « légers » que la FK ne figurait pas dans le différentiel initial. Une formation supplémentaire est-elle nécessaire pour sensibiliser les cliniciens aux présentations atypiques de la FK, ou les tests diagnostiques, y compris les tests de sudation et les tests génétiques, ne sont-ils pas réalisables en pratique générale ? Le fait que près de 5 % des patients présentaient des mutations homozygotes F508del démontre l’hétérogénéité phénotypique de la FK et appuie l’idée qu’il faut peut-être un niveau de suspicion plus élevé pour diagnostiquer la FK chez ces patients. Des travaux supplémentaires doivent être menés pour évaluer les facteurs précédant le diagnostic de FK chez ces patients diagnostiqués à l’âge adulte, afin de mieux comprendre comment nous pouvons parvenir à une détection plus précoce, en particulier chez les personnes dont les tests de sudation sont normaux et qui ne présentent pas d’insuffisance pancréatique ou d’autres caractéristiques susceptibles de ne pas être détectées par les programmes de dépistage néonatal. Enfin, des études supplémentaires en sciences du comportement doivent être menées pour déterminer comment communiquer au mieux ce type de diagnostic à un patient adulte qui peut avoir eu des symptômes pendant des années et qui ont été mal classés (10). Bien que le dépistage néonatal permette probablement de repérer quelques patients supplémentaires à l’avenir, il est probable que nous continuerons à manquer des patients sans suffisance pancréatique et présentant des mutations CFTR peu communes, et nous devons nous assurer que les cliniques pour adultes sont équipées pour aider à servir ce groupe unique de patients de manière appropriée.