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4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi

Dème angioneurotique.

Depuis 1984, des cas de dème angioneurotique grave menaçant le pronostic vital ont été rapportés avec la plupart des inhibiteurs de l’ECA. L’incidence globale avec certains des inhibiteurs de l’ECA est d’environ 0,1 à 0,2 %. On pense que l’étiologie n’est pas immunogène et qu’elle pourrait être liée à une activité bradykinique accentuée. Habituellement, l’angioedème est un oedème sans piqûres de la peau, des muqueuses ou du tissu sous-cutané.
L’apparition de l’angioedème associé à l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA peut être retardée de plusieurs semaines ou mois. Les patients peuvent présenter de multiples épisodes d’angioedème avec de longs intervalles sans symptômes. L’angioedème peut survenir avec ou sans urticaire.
Un angioedème du visage, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx a été rapporté chez des patients traités par des IEC. Dans de tels cas, le produit doit être rapidement interrompu et le patient doit être surveillé attentivement jusqu’à la disparition de l’œdème. Dans les cas où l’œdème est limité au visage et aux lèvres, l’affection disparaît généralement sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utiles pour soulager les symptômes. L’angioedème associé à l’œdème laryngé peut être fatal ou quasi fatal. Il ne semble pas y avoir de différence dans l’incidence de l’angioedème chez les patients des deux sexes ou chez ceux qui souffrent d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension. Dans la majorité des cas rapportés, les symptômes sont apparus au cours de la première semaine de traitement.
Dans des études américaines, il a été rapporté que les patients noirs recevant un inhibiteur de l’ECA en monothérapie ont une incidence plus élevée d’angioedème par rapport aux patients non noirs. Il convient également de noter que, dans les essais cliniques contrôlés menés en Europe et en Amérique du Nord, les IEC ont un effet sur la pression artérielle qui est moindre chez les patients noirs que chez les patients non noirs.
Les patients prenant un traitement concomitant par un inhibiteur de la mTOR (par exemple le temsirolimus) ou un inhibiteur de la DPP-IV (par exemple la vildagliptine) ou un inhibiteur de l’endopeptidase neutre peuvent présenter un risque accru d’angioedème. Il convient d’être prudent lors de l’instauration d’un inhibiteur de mTOR ou d’un inhibiteur de la DPP-IV ou d’un inhibiteur de l’endopeptidase neutre (voir rubrique 4.3 Contre-indications) chez un patient prenant déjà un IEC.

Ongioedème intestinal.

Un angioedème intestinal a été rapporté chez des patients traités par des IEC. Ces patients ont présenté des douleurs abdominales (avec ou sans nausées ou vomissements) ; dans certains cas, il n’y a pas eu d’antécédents d’angioedème facial et les taux de C-1 estérase étaient normaux. L’angioedème a été diagnostiqué par des procédures comprenant un scanner ou une échographie abdominale, ou lors d’une intervention chirurgicale, et les symptômes se sont résorbés après l’arrêt de l’inhibiteur de l’ECA. L’angio-oedème intestinal doit être inclus dans le diagnostic différentiel des patients sous IEC présentant des douleurs abdominales.
Les patients ayant des antécédents d’angio-oedème non liés à un traitement par IEC peuvent présenter un risque accru d’angio-oedème lorsqu’ils reçoivent un IEC.
Il existe des rapports où le passage à un autre IEC a été suivi d’une récurrence de l’oedème et d’autres où ce n’était pas le cas. En raison de la gravité potentielle de cet événement rare, un autre IEC ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents d’angioedème à un médicament de cette classe (voir rubrique 4.3 Contre-indications). Lorsque l’atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx est susceptible de provoquer une obstruction des voies respiratoires, un traitement approprié, incluant l’administration d’adrénaline et d’oxygène, doit être mis en œuvre rapidement ou le patient hospitalisé. Le traitement médical de l’angioedème progressif doit être agressif. En l’absence d’une réponse rapide, une intubation orale/nasale ou la sécurisation des voies aériennes par des moyens chirurgicaux (par exemple, cricothyrotomie ou trachéotomie) peut être nécessaire, suivie d’une ventilation mécanique. Les patients qui répondent au traitement médical doivent être observés attentivement pour détecter un éventuel phénomène de rebond.

Hypotension.

Une hypotension peut survenir chez les patients commençant un traitement par des IEC. Une hypotension excessive est rarement observée chez les patients hypertendus non compliqués, mais elle est une conséquence possible de l’utilisation chez les patients ayant une fonction rénale altérée, chez les patients dépourvus de sel/volume tels que les patients souffrant d’hypertension rénovasculaire, de vomissements ou de diarrhée, ceux traités vigoureusement par des diurétiques ou les patients sous dialyse (voir rubrique 4.5 Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions ; rubrique 4.8 Effets indésirables). Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive sévère avec ou sans insuffisance rénale associée, une hypotension excessive a été observée. Ceci peut être associé à une syncope, des déficits neurologiques, une oligurie et/ou une azotémie progressive, mais rarement à une insuffisance rénale aiguë et/ou au décès. En raison de la chute potentielle de la pression artérielle chez ces patients, le traitement doit être débuté à faibles doses sous une surveillance très étroite. Ces patients doivent être suivis de près pendant les 2 premières semaines de traitement et à chaque fois que la posologie est augmentée ou qu’un traitement diurétique est débuté ou augmenté.

Des considérations similaires peuvent s’appliquer aux patients souffrant d’une maladie cardiaque ischémique ou cérébrovasculaire chez qui une chute excessive de la pression artérielle pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident cérébrovasculaire. Chez tous les patients à haut risque, il est conseillé d’initier le traitement à des doses plus faibles que celles habituellement recommandées pour les patients non compliqués.
Si une hypotension survient, le patient doit être placé en position couchée et, si nécessaire, recevoir une perfusion intraveineuse de sérum physiologique. Une réponse hypotensive transitoire n’est pas une contre-indication à l’administration de doses supplémentaires qui peuvent généralement être administrées sans difficulté une fois que la pression artérielle a augmenté après l’expansion volumique.
Les patients qui reçoivent déjà un diurétique au moment de l’initiation d’Accupril peuvent développer une hypotension symptomatique. Chez ces patients, il est important, si possible, d’arrêter le diurétique pendant 2 à 3 jours avant de commencer Accupril. Si la pression artérielle n’est pas contrôlée par Accupril seul, le diurétique doit être repris. S’il n’est pas possible d’arrêter le traitement diurétique, commencer Accupril à une faible dose initiale.

Réactions anaphylactoïdes au cours de la désensibilisation.

Des patients recevant des IEC au cours d’un traitement de désensibilisation au venin d’hyménoptère ont présenté des réactions anaphylactoïdes mettant en jeu le pronostic vital. Chez ces mêmes patients, ces réactions ont été évitées lorsque les IEC ont été temporairement suspendus, mais elles sont réapparues lors de la reprise par inadvertance.

Réactions anaphylactoïdes lors d’une aphérèse des LDL.

Des patients subissant une aphérèse des lipoprotéines de basse densité avec absorption de sulfate de dextran, lorsqu’ils sont traités de façon concomitante avec un IEC, ont signalé des réactions anaphylactoïdes.

Réactions anaphylactoïdes au cours de l’hémodialyse.

Des données cliniques ont montré que les patients hémodialysés à l’aide de certaines membranes à haut flux (telles que les membranes en polyacrylonitrile) sont susceptibles de présenter des réactions anaphylactoïdes en cas de traitement concomitant par un IEC. Cette association ne doit donc pas être utilisée (voir rubrique 4.3 Contre-indications). L’utilisation soit de médicaments antihypertenseurs alternatifs, soit de membranes alternatives pour l’hémodialyse est recommandée (par exemple cuprophane ou polysulfone PSF).

Morbidité et mortalité ftale/néonatale.

Voir rubrique 4.6 Fertilité, grossesse et allaitement, Utilisation pendant la grossesse.

Toux.

Une toux a été rapportée lors de l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA, y compris le quinapril. De manière caractéristique, la toux est persistante, sèche, non productive et se résout après l’arrêt du traitement. La fréquence des rapports a augmenté depuis que la toux a été reconnue comme un effet secondaire du traitement par les inhibiteurs de l’ECA. Dans diverses études, l’incidence de la toux varie entre 2 % et 15 % selon le médicament, la posologie et la durée d’utilisation. La toux induite par les IEC doit être considérée comme faisant partie du diagnostic différentiel de la toux.
La toux est souvent plus grave en position couchée ou la nuit, et a été rapportée plus fréquemment chez les femmes (qui représentent les deux tiers des cas rapportés). Les patients qui toussent peuvent présenter une réactivité bronchique accrue par rapport à ceux qui ne le font pas. La fréquence plus élevée observée de cet effet secondaire chez les non-fumeurs peut être due à un niveau plus élevé de tolérance à la toux chez les fumeurs.
La toux est très probablement due à la stimulation du réflexe de toux pulmonaire par les kinines (bradykinine) et/ou les prostaglandines qui s’accumulent en raison de l’inhibition de l’ECA. Lorsqu’un patient a développé une toux intolérable, on peut tenter de le faire passer à un autre inhibiteur de l’ECA ; la réaction peut réapparaître, mais ce n’est pas invariablement le cas. Un changement vers une autre classe de médicament peut être nécessaire dans les cas graves.

Hypoglycémie et diabète.

Les IEC ont été associés à des hypoglycémies chez les patients diabétiques sous insuline ou sous hypoglycémiants oraux ; une surveillance plus étroite des patients diabétiques peut être nécessaire.

Hyperkaliémie.

Les IEC diminuent la formation d’angiotensine II, ce qui entraîne une diminution de la production d’aldostérone et une augmentation du taux de potassium sérique (> 5,5 mEq/L). L’hyperkaliémie est plus probable chez les patients présentant un certain degré d’insuffisance rénale, chez ceux qui prennent des diurétiques d’épargne potassique concomitants, des suppléments de potassium, des substituts de sel contenant du potassium ou d’autres médicaments connus pour augmenter les taux de potassium sérique. Les diabétiques et les patients âgés, en particulier, peuvent être exposés à un risque accru d’hyperkaliémie. Chez certains patients, l’hyponatrémie peut coexister avec l’hyperkaliémie. Il est recommandé de mesurer de temps en temps les électrolytes sériques (notamment le potassium, le sodium et l’urée) chez les patients sous traitement par un IEC (voir rubrique 4.5 Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions). Ceci est plus important chez les patients prenant des diurétiques. Administré de façon concomitante, le quinapril peut réduire l’hypokaliémie induite par les diurétiques thiazidiques.

Hyponatrémie et syndrome de l’hormone antidiurétique inappropriée (SIADH).

Un syndrome de l’hormone antidiurétique inappropriée (SIADH) et une hyponatrémie subséquente ont été observés chez certains patients traités par d’autres IEC. Il est recommandé de surveiller régulièrement les taux de sodium sérique chez les personnes âgées et chez les autres patients présentant un risque d’hyponatrémie.

Neutropénie/agranulocytose.

Des cas d’agranulocytose et de dépression médullaire (y compris leucopénie/neutropénie) ont été rapportés avec les IEC. Ces cas sont principalement survenus chez des patients présentant une altération préexistante de la fonction rénale, une maladie vasculaire du collagène, un traitement immunosuppresseur ou une combinaison de ces facteurs de complication. La plupart des épisodes de leucopénie et de neutropénie ont été des événements uniques et transitoires sans aucun symptôme clinique associé. De plus, les données permettant d’établir une relation de cause à effet font actuellement défaut.
Il est recommandé d’envisager une surveillance périodique du nombre de globules blancs chez les patients présentant une maladie vasculaire du collagène, une maladie rénale (créatinine sérique ≥ 180 micromol/L) et chez ceux qui suivent une polychimiothérapie avec des agents connus pour être néphrotoxiques ou myélosuppresseurs.

Réactions dermatologiques.

Des réactions dermatologiques caractérisées par des éruptions maculopapuleuses prurigineuses et parfois une photosensibilité ont été rarement rapportées avec les IEC. Des réactions cutanées rares et parfois sévères (par exemple, éruptions lichénoïdes, psoriasis, éruption de type pemphigus, rosacée, syndrome de Stevens-Johnson) ont également été rapportées. Une relation de cause à effet est difficile à évaluer.
Une réaction cutanée à un IEC peut ne pas se produire avec un autre médicament de la même classe. Cependant, des cas de réactivité croisée ont été rapportés.

Perturbation du goût (dysgueusie).

L’incidence de la perturbation du goût a été rapportée comme étant élevée (jusqu’à 12,5%) avec des doses élevées d’un IEC, mais l’incidence globale pour la classe est probablement faible (< 0,5%). Cependant, les données pertinentes sont rares et difficiles à interpréter.
La perturbation du goût a été décrite comme une suppression du goût ou une sensation métallique dans la bouche. La dysgueusie apparaît généralement au cours des premières semaines de traitement et peut disparaître en 1 à 3 mois malgré la poursuite du traitement.

Chirurgie/anesthésie.

Chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure ou nécessitant une anesthésie, l’hypotension due aux agents anesthésiques peut être plus importante chez les patients recevant des IEC en raison de l’interférence avec les mécanismes compensatoires associés au système rénine-angiotensine. En cas d’hypotension périopératoire, une expansion volumique serait nécessaire.

Sténose valvulaire.

Les patients atteints de sténose aortique présentent un risque particulier de diminution de la perfusion coronaire et d’hypotension lorsqu’ils sont traités par des vasodilatateurs. Les vasodilatateurs peuvent avoir tendance à faire baisser la pression diastolique, et donc la pression de perfusion coronaire, sans produire la réduction concomitante de la demande en oxygène du myocarde qui accompagne normalement la vasodilatation. La véritable importance clinique de cette préoccupation est incertaine. Néanmoins, les inhibiteurs de l’ECA doivent être évités chez ces patients.

Utilisation concomitante d’inhibiteurs de l’ECA ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine et d’anti-inflammatoires et de diurétiques thiazidiques.

L’utilisation simultanée d’un inhibiteur de l’ECA (inhibiteur de l’ECA ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine) et d’un anti-inflammatoire (AINS ou inhibiteur de la COX-2) et d’un diurétique thiazidique augmente le risque d’insuffisance rénale. Cela inclut l’utilisation dans des produits à association fixe contenant plus d’une classe de médicaments. L’utilisation concomitante de ces trois classes de médicaments doit s’accompagner d’une surveillance accrue de la créatinine sérique, notamment en début de traitement. L’utilisation concomitante de médicaments de ces trois classes doit être utilisée avec prudence, en particulier chez les patients âgés ou ceux présentant une insuffisance rénale préexistante.

Blocage double du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA).

En conséquence de l’inhibition du SRAA, des cas d’hypotension, de syncope, d’hyperkaliémie et de modifications de la fonction rénale (y compris d’insuffisance rénale aiguë) ont été rapportés chez des personnes sensibles souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, en particulier en cas d’association de médicaments affectant ce système. Le double blocage du SRAA par des inhibiteurs de l’ECA, des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine ou un inhibiteur direct de la rénine tel que l’aliskiren, est associé à un risque accru de développer ces pathologies par rapport à une monothérapie. Le traitement combiné de routine avec des agents agissant sur le SRAA n’est pas recommandé et doit être limité à des cas définis individuellement avec une surveillance étroite de la pression artérielle, de la fonction rénale et des taux d’électrolytes (voir rubrique 4.3 Contre-indications).

Utilisation en cas d’insuffisance hépatique.

Une hépatite ou une insuffisance hépatique ont été rarement observées lors des essais cliniques avec le quinapril, cependant, une hépatite (hépatocellulaire et/ou cholestatique), des élévations des enzymes hépatiques et/ou de la bilirubine sérique sont survenues lors d’un traitement avec d’autres IEC chez des patients présentant ou non des anomalies hépatiques préexistantes. Dans la plupart des cas, les changements se sont inversés à l’arrêt du médicament. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique due à une cirrhose alcoolique, il a été montré que la demi-vie du quinapril était doublée par rapport à celle de volontaires contrôlés appariés selon l’âge. Ceci indique que le métabolisme hépatique est une facette importante du métabolisme du quinapril. Il n’y a pas eu d’altération de la demi-vie du quinaprilate, probablement parce que l’excrétion rénale est sa principale méthode d’élimination. Les taux plasmatiques de quinaprilate étaient toutefois inférieurs à ceux des témoins appariés. Les résultats suggèrent que non seulement la vitesse mais aussi l’étendue de la conversion du quinapril en quinaprilate sont altérées. En particulier chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, il peut y avoir une réduction de l’efficacité du quinapril en raison de l’échec de la conversion en métabolite actif.
Le quinapril, lorsqu’il est associé à un diurétique, doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une fonction hépatique altérée ou une maladie hépatique évolutive, car des altérations mineures de l’équilibre hydrique et électrolytique peuvent précipiter un coma hépatique.

Utilisation en cas d’insuffisance rénale.

En conséquence de l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone, des modifications de la fonction rénale peuvent être anticipées chez les personnes sensibles. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère dont la fonction rénale peut dépendre de l’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, le traitement par les IEC, y compris Accupril, peut être associé à une oligurie et/ou une azotémie progressive et rarement à une insuffisance rénale aiguë et/ou un décès (voir rubrique 4.8 Effets indésirables)).
Dans les études cliniques menées chez des patients hypertendus présentant une sténose unilatérale ou bilatérale de l’artère rénale, des augmentations de l’azote uréique sanguin et de la créatinine sérique ont été observées chez 20 % des patients. Ces augmentations étaient généralement réversibles à l’arrêt du traitement par l’IEC. Les IEC ne doivent pas être utilisés chez les patients présentant une sténose connue ou suspectée de l’artère rénale (voir rubrique 4.3 Contre-indications). Lorsqu’un IEC est administré à un patient présentant une sténose de l’artère rénale alimentant un rein solitaire ou une sténose bilatérale de l’artère rénale, une insuffisance rénale aiguë peut survenir. L’inhibition de l’ECA peut également entraîner une diminution de la fonction rénale chez les patients présentant une sténose de l’artère alimentant un rein transplanté. On pense que la sténose de l’artère rénale réduit la pression dans l’artériole glomérulaire afférente, et que la pression hydrostatique transglomérulaire est alors maintenue par la constriction de l’artériole efférente induite par l’angiotensine II. Lorsqu’un inhibiteur de l’ECA est administré, l’artériole efférente se détend, la pression de filtration glomérulaire chute et une insuffisance rénale peut en résulter. L’occlusion thrombotique d’une artère rénale sténosée peut être précipitée par les IEC.

La demi-vie du quinaprilate est prolongée lorsque la clairance de la créatinine diminue. Les patients dont la clairance de la créatinine est < 60 ml/min nécessitent une posologie initiale plus faible de quinapril (voir rubrique 4.2 Dose et mode d’administration). La posologie de ces patients doit être augmentée en fonction de la réponse thérapeutique et la fonction rénale doit être étroitement surveillée, bien que les études initiales n’indiquent pas que le quinapril entraîne une détérioration supplémentaire de la fonction rénale.
Chez les personnes ayant une clairance de la créatinine < 40 mL/min/1,73 m2, le quinaprilate s’est accumulé, mais pas autant que ne le suggère la demi-vie accrue (2,2 à 12 heures), ce qui implique que d’autres méthodes d’élimination deviennent importantes. Certains patients hypertendus ou insuffisants cardiaques sans maladie rénovasculaire préexistante apparente ont développé des augmentations de l’azote uréique sanguin et de la créatinine sérique, qui sont habituellement mineures et transitoires. Ce phénomène est plus susceptible de se produire chez les patients présentant une insuffisance rénale préexistante ou chez ceux qui prennent des diurétiques. Une réduction de la dose de l’inhibiteur de l’ECA et/ou l’arrêt du diurétique peuvent être nécessaires.
Si une détérioration de la fonction rénale est survenue après un traitement par un inhibiteur de l’ECA, il est probable qu’elle soit précipitée par un autre inhibiteur de l’ECA et, chez ces patients, l’utilisation d’une autre classe d’agent antihypertenseur serait préférable. Les patients présentant une artériopathie rénale unilatérale posent un problème particulier, car la détérioration de la fonction rénale peut ne pas être apparente lors de la mesure de l’urée sanguine et de la créatinine sérique.
Certains IEC ont été associés à l’apparition d’une protéinurie (jusqu’à 0.7 %) et/ou à un déclin de la fonction rénale chez les patients présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : âge avancé, maladie rénale préexistante, traitement concomitant par des diurétiques d’épargne potassique ou des doses élevées d’autres diurétiques, réserve cardiaque limitée ou traitement par un anti-inflammatoire non stéroïdien.
L’évaluation des patients hypertendus doit toujours inclure une évaluation de la fonction rénale (voir section 4.2 Dose et mode d’administration).

Utilisation chez les personnes âgées.

Les patients âgés ont présenté une augmentation de l’aire sous la courbe de la concentration plasmatique en fonction du temps (ASC) et des pics de quinaprilate par rapport aux valeurs observées chez les patients plus jeunes ; cela semble lié à une diminution de la fonction rénale plutôt qu’à l’âge lui-même. Dans les études contrôlées et non contrôlées d’Accupril où 918 (21%) patients étaient âgés de 65 ans et plus, aucune différence globale d’efficacité ou de sécurité n’a été observée entre les patients âgés et les jeunes. Cependant, une plus grande sensibilité de certains patients individuels plus âgés ne peut être exclue.

Utilisation pédiatrique.

La sécurité et l’efficacité d’Accupril chez les enfants n’ont pas été établies.

Effets sur les tests de laboratoire.

Aucune donnée disponible.