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Psychothérapie : La thérapie par le jeu

La thérapie par le jeu est souvent utilisée avec les enfants car ils ne sont pas susceptibles de s’asseoir sur un canapé et de se rappeler leurs rêves ou de s’engager dans une thérapie par la parole traditionnelle. Cette technique utilise un processus thérapeutique de jeu pour  » aider les clients à prévenir ou à résoudre les difficultés psychosociales et à atteindre une croissance optimale  » (O’Connor, 2000, p. 7). L’idée est que les enfants jouent leurs espoirs, leurs fantasmes et leurs traumatismes en utilisant des poupées, des animaux en peluche et des figurines de bac à sable (figure 1). La thérapie par le jeu peut également être utilisée pour aider le thérapeute à établir un diagnostic. Le thérapeute observe la manière dont l’enfant interagit avec ses jouets (poupées, animaux et décors de la maison, par exemple) afin de comprendre les origines du comportement perturbé de l’enfant. La thérapie par le jeu peut être non directive ou directive. Dans la thérapie par le jeu non directive, les enfants sont encouragés à résoudre leurs problèmes en jouant librement pendant que le thérapeute les observe (LeBlanc & Ritchie, 2001). Dans la thérapie par le jeu directive, le thérapeute fournit plus de structure et d’orientation dans la session de jeu en suggérant des sujets, en posant des questions et même en jouant avec l’enfant (Harter, 1977).

Figure 1. Ce type de thérapie par le jeu est connu sous le nom de thérapie par le jeu de sable ou sandtray. Les enfants peuvent mettre en place un monde tridimensionnel à l’aide de diverses figures et objets qui correspondent à leur état intérieur (Kalff, 1991). (crédit : Kristina Walter)

Psychothérapie : La thérapie comportementale

En psychanalyse, les thérapeutes aident leurs patients à se pencher sur leur passé pour découvrir des sentiments refoulés. Dans la thérapie comportementale, un thérapeute emploie des principes d’apprentissage pour aider ses clients à modifier des comportements indésirables – plutôt que de creuser profondément dans l’inconscient de chacun. Les thérapeutes qui ont cette orientation croient que les comportements dysfonctionnels, comme les phobies et l’énurésie, peuvent être modifiés en enseignant aux clients de nouveaux comportements plus constructifs. La thérapie comportementale utilise des techniques de conditionnement classique et opérant pour modifier le comportement.

Un type de thérapie comportementale utilise des techniques de conditionnement classique. Les thérapeutes qui utilisent ces techniques pensent que les comportements dysfonctionnels sont des réponses conditionnées. En appliquant les principes de conditionnement développés par Ivan Pavlov, ces thérapeutes cherchent à reconditionner leurs clients et ainsi à modifier leur comportement. Emmie a huit ans et mouille fréquemment son lit la nuit. Elle a été invitée à plusieurs soirées pyjama, mais elle ne veut pas y aller à cause de son problème. Grâce à une sorte de thérapie de conditionnement, Emmie commence à dormir sur un coussin sensible aux liquides, relié à une alarme. Lorsque l’humidité touche le coussin, elle déclenche l’alarme et réveille Emmie. Lorsque ce processus est répété suffisamment de fois, Emmie développe une association entre la relaxation urinaire et le réveil, ce qui met fin à l’énurésie. Emmie a maintenant passé trois semaines sans mouiller son lit et attend avec impatience sa première soirée pyjama ce week-end.

Une technique thérapeutique de conditionnement classique couramment utilisée est le contre-conditionnement : un client apprend une nouvelle réponse à un stimulus qui a précédemment suscité un comportement indésirable. Deux techniques de contre-conditionnement sont le conditionnement aversif et la thérapie d’exposition. Le conditionnement aversif utilise un stimulus désagréable pour mettre fin à un comportement indésirable. Les thérapeutes appliquent cette technique pour éliminer les comportements de dépendance, tels que fumer, se ronger les ongles et boire. Dans la thérapie par aversion, les clients adoptent généralement un comportement spécifique (comme se ronger les ongles) et sont exposés en même temps à quelque chose de désagréable, comme un léger choc électrique ou un mauvais goût. Après des associations répétées entre le stimulus désagréable et le comportement, le client peut apprendre à arrêter le comportement indésirable.

La thérapie par l’aversion est utilisée efficacement depuis des années dans le traitement de l’alcoolisme (Davidson, 1974 ; Elkins, 1991 ; Streeton & Whelan, 2001). L’une des façons courantes de procéder consiste à utiliser une substance chimique connue sous le nom d’Antabuse. Lorsqu’une personne prend de l’Antabuse et consomme ensuite de l’alcool, il en résulte des effets secondaires désagréables, notamment des nausées, des vomissements, une accélération du rythme cardiaque, des palpitations cardiaques, de violents maux de tête et un essoufflement. L’Antabuse est associé à l’alcool de façon répétée jusqu’à ce que le client associe l’alcool à des sentiments désagréables, ce qui diminue son désir de consommer de l’alcool. L’Antabuse crée une aversion conditionnée à l’alcool parce qu’il remplace la réponse de plaisir initiale par une réponse désagréable.

Dans la thérapie d’exposition, un thérapeute cherche à traiter les peurs ou l’anxiété des clients en leur présentant l’objet ou la situation qui cause leur problème, avec l’idée qu’ils finiront par s’y habituer. Cela peut se faire par le biais de la réalité, de l’imagination ou de la réalité virtuelle. La thérapie d’exposition a été rapportée pour la première fois en 1924 par Mary Cover Jones, qui est considérée comme la mère de la thérapie comportementale. Jones a travaillé avec un garçon nommé Peter qui avait peur des lapins. Son objectif était de remplacer la peur des lapins de Peter par une réponse conditionnée de relaxation, qui est une réponse incompatible avec la peur (figure 2). Comment s’y est-elle prise ? Jones a commencé par placer un lapin en cage de l’autre côté de la pièce avec Peter pendant qu’il prenait son goûter. Pendant plusieurs jours, Jones a rapproché le lapin de plus en plus près de l’endroit où Peter était assis avec son goûter. Après deux mois d’exposition au lapin pendant qu’il se détendait avec son goûter, Peter était capable de tenir le lapin et de le caresser en mangeant (Jones, 1924).

Figure 2. La thérapie d’exposition cherche à modifier la réponse à un stimulus conditionné (CS). Un stimulus non conditionné est présenté encore et encore juste après la présentation du stimulus conditionné. Cette figure montre le conditionnement tel qu’il est réalisé dans l’étude de Mary Cover Jones en 1924.

Trente ans plus tard, Joseph Wolpe (1958) a affiné les techniques de Jones, nous donnant la technique de thérapie comportementale de la thérapie d’exposition qui est utilisée aujourd’hui. Une forme populaire de thérapie d’exposition est la désensibilisation systématique, dans laquelle un état calme et agréable est progressivement associé à des niveaux croissants de stimuli anxiogènes. L’idée est que l’on ne peut pas être nerveux et détendu en même temps. Par conséquent, si vous pouvez apprendre à vous détendre lorsque vous êtes confronté à des stimuli environnementaux qui vous rendent nerveux ou craintifs, vous pouvez éventuellement éliminer votre réaction de peur indésirable (Wolpe, 1958) (figure 3).

Figure 3. Cette personne souffre d’arachnophobie (peur des araignées). Grâce à la thérapie d’exposition, il apprend à affronter sa peur dans un cadre contrôlé et thérapeutique. (crédit : « GollyGforce – Living My Worst Nightmare »/Flickr)

Comment fonctionne la thérapie d’exposition ? Jayden est terrifié par les ascenseurs. Rien de grave ne lui est jamais arrivé dans un ascenseur, mais il a tellement peur des ascenseurs qu’il prendra toujours les escaliers. Ce n’était pas un problème lorsque Jayden travaillait au deuxième étage d’un immeuble de bureaux, mais il a maintenant un nouveau travail – au 29e étage d’un gratte-ciel du centre de Los Angeles. Jayden sait qu’il ne peut pas monter 29 étages pour se rendre au travail chaque jour, il décide donc de consulter un thérapeute comportemental. Le thérapeute demande à Jayden d’établir d’abord une hiérarchie des situations liées aux ascenseurs qui suscitent la peur et l’anxiété. Ces situations vont de l’anxiété légère, comme la nervosité à l’égard des autres personnes présentes dans l’ascenseur, à la peur de se coincer le bras dans la porte, en passant par des situations de panique, comme le fait de rester coincé ou que le câble se casse. Ensuite, le thérapeute utilise la relaxation progressive. Elle apprend à Jayden à détendre chacun de ses groupes de muscles afin qu’il atteigne un état d’esprit somnolent, détendu et confortable. Une fois qu’il est dans cet état, elle demande à Jayden d’imaginer une situation légèrement anxiogène. Jayden est debout devant l’ascenseur et pense à appuyer sur le bouton d’appel.

Si ce scénario provoque de l’anxiété chez Jayden, il lève le doigt. La thérapeute dit alors à Jayden d’oublier la scène et de revenir à son état de relaxation. Elle répète ce scénario encore et encore jusqu’à ce que Jayden puisse s’imaginer appuyer sur le bouton d’appel sans anxiété. Au fil du temps, le thérapeute et Jayden utilisent la relaxation progressive et l’imagination pour passer en revue toutes les situations de la hiérarchie de Jayden jusqu’à ce qu’il soit désensibilisé à chacune d’entre elles. Ensuite, Jayden et le thérapeute commencent à mettre en pratique ce qu’il n’avait envisagé qu’en thérapie, passant progressivement de l’appui sur le bouton à la conduite effective d’un ascenseur. L’objectif est que Jayden soit bientôt capable de prendre l’ascenseur jusqu’au 29e étage de son bureau sans ressentir la moindre anxiété.

Parfois, il est trop peu pratique, trop cher ou trop embarrassant de recréer des situations génératrices d’anxiété, alors un thérapeute peut employer la thérapie d’exposition par la réalité virtuelle en utilisant une simulation pour aider à vaincre les peurs. La thérapie d’exposition à la réalité virtuelle a été utilisée efficacement pour traiter de nombreux troubles anxieux tels que la peur de parler en public, la claustrophobie (peur des espaces clos), l’aviophobie (peur de voler) et le syndrome de stress post-traumatique (SSPT), un trouble lié à un traumatisme et à un facteur de stress (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Certaines thérapies comportementales utilisent le conditionnement opérant. Rappelez-vous ce que vous avez appris sur le conditionnement opérant : Nous avons tendance à répéter les comportements qui sont renforcés. Qu’arrive-t-il aux comportements qui ne sont pas renforcés ? Ils s’éteignent. Ces principes peuvent être appliqués pour aider les personnes souffrant d’un large éventail de problèmes psychologiques. Par exemple, les techniques de conditionnement opérant conçues pour renforcer les comportements positifs et punir les comportements indésirables ont été un outil efficace pour aider les enfants autistes (Lovaas, 1987, 2003 ; Sallows & Graupner, 2005 ; Wolf & Risley, 1967). Cette technique est appelée analyse comportementale appliquée (ABA). Dans ce traitement, des renforçateurs spécifiques à l’enfant (par exemple, des autocollants, des éloges, des bonbons, des bulles et du temps de jeu supplémentaire) sont utilisés pour récompenser et motiver les enfants autistes lorsqu’ils manifestent les comportements souhaités, comme s’asseoir sur une chaise lorsqu’on le leur demande, verbaliser une salutation ou établir un contact visuel. Une punition telle qu’un temps d’arrêt ou un  » Non !  » sec du thérapeute ou du parent peut être utilisée pour décourager les comportements indésirables tels que pincer, gratter et tirer les cheveux.

Une intervention populaire de conditionnement opérant est appelée l’économie de jetons. Elle implique un cadre contrôlé où les individus sont renforcés pour des comportements souhaitables avec des jetons, comme un jeton de poker, qui peuvent être échangés contre des articles ou des privilèges. L’économie de jetons est souvent utilisée dans les hôpitaux psychiatriques pour accroître la coopération et le niveau d’activité des patients. Les patients sont récompensés par des jetons lorsqu’ils adoptent des comportements positifs (par exemple, faire leur lit, se brosser les dents, arriver à la cafétéria à l’heure et fréquenter d’autres patients). Ils peuvent ensuite échanger ces jetons contre du temps supplémentaire à la télévision, des chambres privées, des visites à la cantine, etc. (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).

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