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RÉSUMÉ DU CAS

Une femme de 59 ans pesant 153 lbs. (69 kg) et sans antécédents médicaux significatifs a présenté une douleur aiguë à l’épaule gauche et une amplitude de mouvement limitée qui a commencé moins de 24 heures après avoir reçu le vaccin contre le tétanos et la diphtérie (Td) pour une prophylaxie de routine. Le patient a nié avoir eu de la fièvre, une douleur antérieure à l’épaule, un traumatisme, avoir soulevé, tiré ou fait de l’exercice de manière excessive. À l’examen physique, le patient présentait une amplitude de mouvement limitée, une douleur lors des mouvements actifs et passifs et une sensibilité sur la tubérosité du deltoïde. Les réflexes, la force et la sensibilité du patient étaient intacts. Après un soulagement minimal avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), une imagerie par résonance magnétique (IRM) non améliorée de l’humérus gauche a été obtenue.

Une IRM effectuée 6 semaines après le début des symptômes a démontré une déchirure partielle de haut grade du tendon du teres minor. Au vu de ces résultats, une consultation en orthopédie a été recommandée. Au moment de la consultation orthopédique, 7 semaines après le début de la blessure, les symptômes du patient s’étaient considérablement améliorés. Le patient a signalé une douleur minimale lors de certains mouvements, comme s’habiller. L’examen physique a révélé une sensibilité minimale au niveau de l’insertion du deltoïde. Les réflexes, la sensation et la force étaient maintenus. Étant donné l’amélioration des symptômes, un traitement conservateur a été recommandé. Le patient a commencé un traitement par AINS et a été orienté vers une thérapie physique pour l’étirement et le renforcement de la coiffe des rotateurs. Lors du suivi à deux mois, la patiente était revenue à son état initial sans douleur à l’épaule.

DÉCOUVERTES IMAGINALES

Une IRM effectuée six semaines après le début des symptômes a montré un œdème étendu entourant la jonction myotendineuse du teres minor et le tendon (Figure 1). Il y avait une déchirure partielle de haut grade du tendon teres minor associée (Figure 2). Un œdème sous-cortical huméral réactif d’accompagnement au niveau de l’insertion du tendon teres minor a également été noté (Figure 2).

DIAGNOSTIC

Déchirure isolée du teres minor, une blessure à l’épaule liée à l’administration d’un vaccin

DISCUSSION

La douleur transitoire, l’érythème et l’induration sont des symptômes couramment ressentis après l’administration d’un vaccin dans l’épaule. Cependant, il arrive rarement que les vaccins entraînent une entité documentée comme une blessure à l’épaule liée à l’administration d’un vaccin (SIRVA) par le programme national d’indemnisation des blessures dues aux vaccins. Les symptômes du SIRVA comprennent une douleur persistante à l’épaule et au bras, une limitation des mouvements, une bursite et des paralysies brachiales. Peu de cas rapportés dans la littérature définissent les résultats d’imagerie liés à cette entité. A notre connaissance, nous rapportons le premier cas de déchirure isolée de la coiffe des rotateurs du teres minor après l’administration du vaccin Td.

La douleur temporaire de l’épaule après l’administration du vaccin est un phénomène fréquemment rencontré. Un gonflement important des tissus mous sous-cutanés dans le bras injecté peut être observé à l’échographie. Ces constatations sont dues à une réponse inflammatoire locale après les vaccinations. Cependant, une douleur prolongée à l’épaule et une limitation des mouvements après l’administration du vaccin peuvent être liées au SIRVA, une entité rare décrite comme une complication d’une administration incorrecte du vaccin, souvent à un site d’injection situé trop haut sur l’épaule. Le résultat est une réaction inflammatoire à médiation immunitaire localisée dans l’épaule.1 La réponse inflammatoire prolongée à médiation immunitaire appréciée dans le SIRVA est un exemple de réaction d’hypersensibilité de type III (Arthus).2 Ce phénomène est dû à la réaction de l’organisme à des anticorps résidant précédemment (une injection antérieure de Td dans le cas de notre patient) contre les antigènes nouvellement injectés. Chez notre patient, l’œdème de la tête humérale et la déchirure du teres minor représentés sur l’IRM reflètent les séquelles de l’impact direct de l’aiguille et de la réponse immunitaire prolongée.

Moins de 30 cas liés au SIRVA sont rapportés dans la littérature. L’étude la plus importante, réalisée par Atanasoff et al, comprend 13 cas dans lesquels les patients ont reçu une vaccination contre la grippe, le Td, le Tdap ou le papillomavirus humain et ont développé une douleur prolongée à l’épaule avec une bursite, une tendinite et/ou une déchirure de la coiffe des rotateurs, comme le montre l’IRM1. Des cas de SIRVA ont également été rapportés après d’autres vaccins, notamment contre le pneumocoque et l’hépatite.3,4

Presque tous les cas rapportés présentent des résultats radiographiques similaires liés au SIRVA, notamment une bursite sous-acrominale et sous-deltoïde, une tendinite, des déchirures de la coiffe des rotateurs supra-épineuse et infra-épineuse, et un œdème de la moelle osseuse. Un seul rapport impliquant une pathologie du teres minor a été décrit dans la littérature.5 Dans cette étude, une femme de 60 ans a ressenti une douleur prolongée à l’épaule gauche après avoir reçu le vaccin Tdap. L’IRM subséquente a révélé une déchirure d’épaisseur partielle de 0,6 x 0,8 cm du tendon infra-épineux s’étendant vers le bas pour impliquer la partie supérieure du tendon du teres minor.

Les déchirures isolées du tendon du teres minor sont rares. Elles surviennent plus fréquemment dans le cadre d’une luxation postérieure traumatique de l’épaule ou en combinaison avec des déchirures des tendons supra-épineux et infra-épineux.6,7 Nous rapportons un cas non décrit auparavant d’une déchirure isolée de la coiffe des rotateurs du teres minor suite à l’administration du vaccin Td. L’intention de cette étude n’est pas d’encourager l’hésitation vaccinale mais d’élargir le diagnostic différentiel de la douleur prolongée à l’épaule dans le contexte d’une vaccination récente et de discuter de la technique.

Notre patient a présenté des signes et des symptômes conformes aux cas de SIRVA précédemment rapportés. Le patient a développé une douleur persistante à l’épaule et une amplitude de mouvement limitée dans le contexte d’une vaccination récente et sans antécédents médicaux de dysfonctionnement de l’épaule. De plus, ses symptômes ont commencé à s’améliorer 6 semaines après leur apparition. Ces résultats sont similaires à ceux décrits par Dumonde et al, qui ont prouvé que l’antigène injecté dans les tissus synoviaux entraînait une réponse immunitaire prolongée pendant 6 semaines, après quoi les symptômes ont commencé à s’améliorer.8

Une décision sur la longueur de l’aiguille et le site d’injection doit être prise pour chaque personne en fonction du volume de vaccin à administrer, de la technique d’injection, de la taille du muscle deltoïde, de l’épaisseur du tissu adipeux au site d’injection et de la profondeur sous la surface du muscle dans laquelle le matériau doit être injecté. La plupart des vaccins sont administrés par voie intramusculaire dans le deltoïde ou la face antérolatérale de la cuisse. Le muscle deltoïde est recommandé pour les injections de faible volume, par exemple les vaccins. Cela permet de renforcer l’immunogénicité du vaccin et de minimiser les effets indésirables au niveau du site d’injection. Pour les injections intramusculaires, l’aiguille doit être suffisamment longue pour atteindre la masse musculaire et empêcher le vaccin de s’infiltrer dans les tissus sous-cutanés, mais pas au point de toucher les nerfs, les vaisseaux sanguins ou les structures osseuses sous-jacentes. Les injections intramusculaires doivent être administrées à un angle de 90 degrés par rapport au muscle deltoïde, à l’aide d’une aiguille de calibre 22-25. Selon les Centers for Disease Prevention and Control (CDC), pour les hommes et les femmes pesant <130 lbs (<60 kg), une aiguille de 5/8-1 pouce est suffisante pour assurer une injection intramusculaire dans le muscle deltoïde. Pour les hommes et les femmes qui pèsent de 130 à 152 livres (60 à 70 kg), une aiguille de 1 pouce est suffisante.9

Les risques potentiels d’une pénétration insuffisante des vaccins sont bien connus, notamment les réactions dermatologiques locales et la diminution de l’immunogénicité. Cependant, les effets indésirables liés à une pénétration excessive et le risque de blessure profonde du muscle deltoïde en utilisant les longueurs d’aiguille recommandées par le CDC sont moins connus. Lippert et al ont démontré que les patients qui se font vacciner dans l’épaule en utilisant les longueurs d’aiguille de 5/8, 7/8 et 1 pouce recommandées par les CDC présentent un risque de surpénétration de 11 % (16 sur 150), 55 % (83 sur 150) et 61 % (92 sur 150), respectivement10. Les auteurs ont suggéré un modèle de vaccination basé sur le poids, dans lequel une aiguille de 1/2 pouce serait utilisée chez les femmes ≤70 kg et les hommes ≤75 kg, une aiguille de 5/8 de pouce chez les femmes 70-115 kg et les hommes 75-140 kg, et une aiguille de 7/8 de pouce ou plus chez les femmes 115 kg ou plus et les hommes 140 kg ou plus. En outre, les auteurs ont affirmé que ces longueurs d’aiguille basées sur le poids pourraient potentiellement permettre un taux de surpénétration de 0 % et un taux de sous-pénétration de 10 %. Bodor et al ont utilisé l’échographie pour déterminer que la bourse sous-deltoïde s’étendait de 3 à 6 cm au-delà du bord latéral de l’acromion et de 0,8 à 1,6 cm de profondeur par rapport à la surface de la peau3. Les auteurs ont conclu que la bourse sous-deltoïde est facilement accessible par une aiguille de 1 pouce, ce qui en fait un site potentiel de blessure lors de l’administration du vaccin.

Compte tenu de ces recommandations, notre patient, qui pèse 69 kg (153 lbs), aurait besoin d’une aiguille de 1/2 pouce, dont la longueur est considérablement réduite par rapport à celle recommandée par le CDC, ce qui pourrait prévenir l’apparition d’un SIRVA. Cependant, chez ce patient avec une petite masse musculaire, une aiguille d’un pouce de long a été utilisée. Par conséquent, il est très plausible qu’il y ait eu une pénétration excessive du vaccin à travers le deltoïde dans le tendon teres minor au niveau de son insertion sur l’aspect postérieur de la grande tubérosité de l’humérus avec une déchirure partielle du tendon teres minor.

CONCLUSION

La douleur prolongée à l’épaule et la restriction des mouvements après l’administration du vaccin devraient inciter les cliniciens à exclure le SIRVA comme coupable. Il est impératif, lors de l’administration des vaccins, de rester dans le muscle deltoïde et d’éviter une pénétration excessive dans les tendons de la coiffe des rotateurs, car cela peut entraîner un SIRVA. Enfin, le SIRVA doit être considéré comme une cause plausible face à une pathologie isolée du tendon du teres minor dans le cadre clinique approprié.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010 ; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mécanismes sous-jacents aux réactions indésirables aux vaccins. J Compathol. 2007 ; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007 ; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Syndrome de l’épaule gelée post-vaccination. Rapport de 3 cas. Acta Chir Belgi. 2012 ; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Déchirure de la coiffe des rotateurs induite par la vaccination : A case report. Rapports de cas en médecine interne. 2015 ; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Déchirure des stabilisateurs postérieurs de l’épaule après une luxation postérieure : MR imaging and MR arthrographic findings with arthroscopic correlation. AJR Am J Roentgenol. 1998 ; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Traitement arthroscopique d’une déchirure isolée du tendon du Teres Minor : A Case Report. Cliniques de l’épaule et du coude. 2015 ; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. La production d’arthrite chez les lapins par une réaction immunologique à la fibrine. Br J Expathol. 1962 ; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. Directives générales sur les meilleures pratiques en matière d’immunisation. Guide des meilleures pratiques du Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Profondeur optimale de pénétration de l’aiguille intramusculaire. Pediatrics. 2008 ; 122(3):556-563.

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