M. Biden pourrait apporter des changements à la marge. Il pourrait élargir l’ObamaCare en ajoutant des périodes d’inscription spéciales, en interdisant les plans de santé à court terme, en automatisant l’inscription des bénéficiaires à faible revenu dans les États qui n’ont pas élargi Medicaid, ou en rendant les subventions plus généreuses. Les républicains continueront probablement à contester la loi devant les tribunaux.
L’opposition à l’ObamaCare et à un système de santé à payeur unique a maintenu les républicains unis mais non préparés à agir lorsqu’ils contrôlaient la Maison Blanche, la Chambre et le Sénat en 2017. Le GOP a abrogé la pénalité du mandat individuel, la taxe sur l’assurance maladie, la taxe sur les appareils médicaux et la taxe Cadillac, mais la loi sur les soins abordables reste largement intacte. Les conservateurs doivent maintenant utiliser leur temps pour se préparer, afin de ne pas être pris à contre-pied la prochaine fois qu’ils seront aux commandes. Considérez trois questions :
– Les conservateurs continuent-ils à se battre pour une abrogation complète des dépenses et des taxes de l’ObamaCare, ou acceptent-ils les dépenses actuelles comme base de référence ? Les républicains ont l’habitude de dire qu’ils veulent abroger l’ObamaCare, mais d’utiliser une partie des dollars sur d’autres priorités en matière de santé, et de dépenser le reste pour équilibrer le budget. Les Sens. Lindsey Graham et Bill Cassidy ont proposé d’attribuer en bloc les dépenses Medicaid de la loi aux États. Certains républicains ont proposé de redéployer les subventions d’échange de l’ObamaCare et le financement de Medicaid dans des crédits d’impôt remboursables plus favorables au marché et des pools à haut risque.
Il est plus facile politiquement de dépenser l’argent différemment que de dépenser moins, ou d’essayer de compenser une partie des dépenses avec des économies ailleurs dans le budget. Le Congressional Budget Office ne notera pas suffisamment d’économies par le biais de diverses initiatives de fraude et de gaspillage pour financer les subventions de couverture importantes que de nombreux républicains veulent offrir aux électeurs habitués à ObamaCare. Les conservateurs ont donc suggéré des politiques telles que la réforme des litiges, les économies sur les médicaments sur ordonnance, le soutien des primes dans Medicare, et les économies de Medicaid par le biais de subventions globales avec des taux de croissance plus lents et la flexibilité des États.
Une source de revenus importante, et controversée, serait la réforme de l’exclusion du code des impôts de l’assurance parrainée par l’employeur. Alors que le président Obama a essayé d’imposer une taxe d’accise de 40% sur les plans de santé d’employeur à coût élevé – la taxe Cadillac – certains conservateurs ont proposé de convertir l’exclusion en une déduction fixe. Les partisans de cette proposition affirment que ces changements décourageraient les dépenses de santé inefficaces et rendraient le code plus équitable envers les personnes qui ne sont pas assurées par leur employeur. Les syndicats veulent préserver l’exclusion parce qu’ils s’attribuent le mérite d’avoir négocié des plans généreux pour les employeurs. Certains conservateurs s’inquiètent de déstabiliser un pilier du système de santé privé.
– Les conservateurs se battent-ils pour des objectifs ambitieux ou négocient-ils pour des gains progressifs ? Les républicains pourraient exposer la manière de remanier le système de santé selon les principes de l’autonomie du patient. Ils pourraient proposer des politiques visant à étendre les comptes d’épargne santé, à créer une couverture portable pour encourager la mobilité professionnelle et géographique, à permettre la concurrence et l’achat d’assurances entre les États, à fournir une couverture catastrophique universelle et abordable, et à réduire la portée des programmes gouvernementaux en faveur d’une couverture privée. Il est peu probable que ces politiques soient adoptées sous M. Biden, mais le GOP peut offrir une vision contrastée aux électeurs.
Les conservateurs pourraient plutôt chercher à trouver un terrain d’entente avec M. Biden sur des changements plus modestes. Ils pourraient rédiger des politiques visant à décourager les individus de renoncer à une couverture privée en faveur d’une couverture subventionnée par le contribuable, étendre l’utilisation de l’achat « basé sur la valeur » dans les programmes gouvernementaux pour réduire les coûts et améliorer les résultats en matière de santé, réduire le fardeau des coûts de recherche et de développement pharmaceutiques payés par les patients américains, étendre l’utilisation de la télésanté, mettre fin à la facturation surprise, promouvoir la transparence des prix et de la qualité, et faciliter l’accès des patients à leurs données de santé et leur protection.
Les républicains pourraient viser à préserver le système de santé privé existant en faisant cause commune avec les démocrates désireux de protéger ObamaCare et de s’opposer à Medicare for All et à d’autres plans gérés par le gouvernement. Une telle alliance, née de l’opportunisme, bénéficierait d’un fort soutien des lobbyistes.
– Les conservateurs se soucient-ils davantage de la réduction des coûts ou de la couverture ? M. Obama a commercialisé son plan en faisant fléchir la courbe des coûts, sachant que les Américains se souciaient davantage de l’accessibilité financière, mais il a ensuite fait de la couverture son véritable objectif. Le résultat de ce leurre a été l’extension de Medicaid et les plans ACA avec des franchises élevées et des réseaux maigres. Le fait d’ignorer l’impératif politique de réduire les coûts a provoqué une réaction brutale et une lutte prolongée pour l’abrogation de l’ObamaCare. La plupart des Américains aimaient leurs médecins et leur couverture, mais avaient le sentiment de payer trop cher. M. Obama a mieux réussi à transférer les coûts aux contribuables qu’à réduire les coûts.
Les démocrates ont attaqué les républicains avec succès sur les soins de santé en 2018 et 2020 et ont transformé l’ObamaCare en un positif politique en mettant l’accent sur les protections des personnes ayant des conditions préexistantes. Ils répéteront ce playbook politique jusqu’à ce qu’il cesse de fonctionner. Les républicains, y compris le président Trump, ont promis à plusieurs reprises qu’ils fourniraient des protections sans offrir de détails. Les médias mesureront les plans républicains par rapport aux niveaux de couverture existants.
Les républicains doivent apprendre à gagner des élections sur les soins de santé, et pas seulement à éviter de perdre. Ils peuvent commencer par déterminer ce qu’ils soutiennent, et pas seulement ce à quoi ils s’opposent.
M. Jindal a été gouverneur de la Louisiane, de 2008 à 2016, et candidat à l’investiture républicaine pour la présidentielle de 2016.
Terre des merveilles : Les scientifiques de l’industrie pharmaceutique qui ont créé les vaccins contre le coronavirus méritent le prix Nobel de la paix. Images : Getty Images Composite : Mark Kelly The Wall Street Journal Interactive Edition