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Une cohorte de femmes enceintes au Canada qui ont été surtraitées pour une hypothyroïdie avec de la lévothyroxine étaient plus susceptibles d’avoir un accouchement prématuré que les femmes avec une hormone thyréostimulante normale, selon une étude publiée dans Thyroid.
« Le surtraitement par la lévothyroxine pendant la grossesse a été associé à un accouchement prématuré chez les femmes enceintes utilisant un traitement de remplacement de la thyroïde avant la conception », a déclaré à Healio Patricia Lemieux, MD, département de médecine à l’école de médecine Cumming de l’Université de Calgary en Alberta, au Canada. « Toutes les femmes enceintes sous traitement thyroïdien substitutif avant la grossesse devraient faire contrôler leur TSH pendant la grossesse. Ce n’est pas le cas, mais cela devrait l’être. »
Lemieux et ses collègues ont mené une étude de cohorte rétrospective auprès de femmes âgées de 15 à 49 ans qui ont accouché en Alberta, au Canada, entre octobre 2014 et septembre 2017. Les femmes qui avaient une ordonnance remplie pour tout médicament de remplacement de la thyroïde dans les 2 ans précédant la conception ont été incluses.
Les chercheurs ont collecté les données d’accouchement à partir de la base de données du programme de santé périnatale de l’Alberta. Les données ont été reliées à la Discharge Abstract Database pour les données d’hospitalisation et les bases de données à l’échelle de la province, ainsi qu’à la base de données du Pharmaceutical Information Network pour les informations sur les médicaments d’ordonnance et les consultations médicales externes. La fréquence des tests de TSH a été ventilée par trimestre.
Un niveau normal de TSH a été défini comme étant de 0,1 mIU/L à 4 mIU/L selon les directives de l’American Thyroid Association. Les femmes ont été définies comme surtraitées par la lévothyroxine si elles avaient une mesure de TSH inférieure à 0,1 mIU/L pendant la grossesse, et le groupe sous-traité comprenait les femmes avec au moins une mesure de TSH de 10 mIU/L ou plus.
Il y a eu 10 680 accouchements chez des femmes sous hormones thyroïdiennes avant la conception pendant la période d’étude. Dans cette cohorte, 82,2% ont eu au moins une mesure de la TSH pendant la grossesse, et 62,8% ont eu deux tests ou plus effectués.
Sur les 9 869 femmes incluses dans l’analyse du dosage de la lévothyroxine, 43,7% ont eu au moins un ajustement pendant la grossesse, le moment le plus fréquent pour le premier ajustement étant les semaines 5 et 6 de la gestation. La posologie de la lévothyroxine a augmenté au fur et à mesure que la grossesse avançait. Par rapport au dosage de lévothyroxine avant la conception, les augmentations médianes étaient de 17,9 % au premier trimestre, 35,7 % au deuxième trimestre et 43,6 % au troisième trimestre.
Sur les 8 774 femmes qui ont eu un dosage de TSH pendant la grossesse, 4% étaient dans le groupe surtraitement à la lévothyroxine et 9,1% dans le groupe sous-traitement. Après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion, le groupe ayant reçu un traitement excessif était plus susceptible de connaître un accouchement prématuré que celui dont le taux de TSH était normal (RC ajusté = 2,14 ; IC à 95 %, 1,51-2,78). L’analyse ajustée n’a révélé aucune association entre l’admission aux soins intensifs néonatals et le surtraitement ou le sous-traitement à la lévothyroxine. Cependant, lorsque les chercheurs ont restreint l’analyse aux femmes ayant deux ordonnances ou plus remplies avant la grossesse, il y avait une association entre l’admission en USI néonatale et le surtraitement (aOR = 1,49 ; IC à 95%, 1,03-2,16).
Les femmes étaient plus susceptibles de faire partie du groupe de surtraitement si leur TSH avant la grossesse était inférieure à 1,5 mIU/L ou si la dose de lévothyroxine était d’au moins 100 µg par jour dans l’année précédant la grossesse (P < .001). Les femmes chez qui on a diagnostiqué un cancer de la thyroïde ou qui ont été traitées pour la maladie de Basedow étaient plus susceptibles de présenter une suppression de la TSH, tandis que celles chez qui on a diagnostiqué une hypothyroïdie primaire étaient moins susceptibles de faire partie de la cohorte de surtraitement.
« Les cliniciens devraient envisager de faire preuve de prudence pour éviter un surtraitement par la lévothyroxine pendant la grossesse chez les femmes sous substitution thyroïdienne avant la conception », a déclaré Lemieux. « La gestion habituelle de l’hypothyroïdie préexistante consiste à augmenter la dose de lévothyroxine de 25 à 30 % chez toutes les femmes enceintes, comme le recommande l’American Thyroid Association. Cependant, un sous-groupe de femmes enceintes ayant une TSH préconceptionnelle inférieure à 1,5 mIU/L ou une dose de lévothyroxine supérieure à 100 µg par jour peut bénéficier d’une approche plus conservatrice des augmentations de lévothyroxine pendant la grossesse. »
Pour plus d’informations :
Patricia Lemieux, MD, peut être jointe à [email protected].
Perspective
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Terry F. Davies, MBBS, MD, FRCP, FACE
Le remplacement de la thyroïde pendant la grossesse est un processus simple qui dépend de la volonté de la patiente d’avoir des évaluations fréquentes de la TSH tout au long de ses trois trimestres. Néanmoins, l’habitude courante d’ajuster les doses avant un changement de TSH (comme le recommandent certaines associations professionnelles) peut en effet conduire à un surdosage important. Dans cette étude canadienne exhaustive et rétrospective portant sur plus de 10 000 grossesses, le Dr Lemieux et ses collègues ont constaté que près de 18 % des femmes prenant des substituts thyroïdiens avant leur grossesse n’ont même pas été testées ! Il y a quelque chose qui cloche sérieusement dans les soins de santé que ces patientes ont reçus. Il est possible qu’une telle étude basée sur des prescriptions ait inclus des femmes qui n’avaient pas besoin d’un traitement de substitution, mais il est peu probable que cela explique un déficit aussi important en matière de tests.
La question se pose alors de savoir si cet échec a fait courir un risque quelconque à ces mères et à leurs bébés. Les risques de l’hypothyroïdie clinique pendant la grossesse sont bien documentés, allant de l’augmentation des complications de la grossesse, y compris la perte de la grossesse, aux bébés qui développent plus de TDAH ou un QI plus faible que prévu. Cependant, les données sur les conséquences d’une légère augmentation de la TSH restent controversées en raison de la difficulté d’étudier et de traiter suffisamment tôt dans la grossesse, lorsque le développement du cerveau est à son apogée et avant que la plupart des femmes ne se présentent pour une évaluation.
Les informations sur les conséquences de l’hyperactivité de la thyroïde sont moins impressionnantes et, en fait, l’hyperthyroïdie de Basedow légère n’est souvent pas traitée, ce qui permet au système immunitaire de s’en occuper au fur et à mesure de la grossesse. Un autre résultat important de l’étude de Lemieux et de ses collègues est donc la démonstration d’une augmentation des accouchements prématurés chez les femmes surtraitées par la thyroxine pendant la grossesse, ce qui soulève la question d’un péché de commission (OR = 2,14). C’est le problème du traitement de l’hypothyroïdie très légère. Des études ont montré qu’une proportion significative de patientes non enceintes se retrouvent avec une TSH supprimée, ce qui constitue un argument majeur contre le traitement de l’insuffisance thyroïdienne légère – cela dépend un peu de la conformité de votre population de patients. Néanmoins, 10 % ou plus des femmes en bonne santé présentent une TSH basse en début de grossesse, en raison de l’influence très variable de la gonadotrophine chorionique humaine sur la thyroïde – c’est ce qu’on appelle l’hyperthyroïdie gestationnelle – et il n’existe pas encore de données suggérant que ce phénomène a des effets indésirables. Cela doit certainement être réévalué à la lumière de cette étude.
Bien que les anticorps thyroïdiens aient été systématiquement associés à une augmentation du taux de fausses couches, le manque de données sur les pertes de grossesse dans cette étude de population et l’absence de statut d’anticorps thyroïdiens chez les femmes nécessiteront une approche différente pour leur évaluation puisque ces paramètres n’étaient pas disponibles dans les bases de données consultées.
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