Abstract
Egy 52 éves férfi, akinek nincs jelentős kórtörténete, az elmúlt 2 hétben növekvő általános fáradtságról és gyengeségről számol be. A fizikális vizsgálat sárgaságot és sápadtságot mutat organomegália vagy lymphadenopathia nélkül. A hemoglobin 5,9 g/dl, az átlagos testtérfogat 87,1 fL, a vörösvértestek eloszlásának szélessége pedig 30,7%. Májfunkciós tesztje normális volt, kivéve a 3,7 mg/dl emelkedett teljes bilirubinszintet. A szérum LDH 701 IU/L volt, a szérum haptoglobin pedig nem volt kimutatható. A további vizsgálatok a szérum B12-vitamin <30 pg/ml értéket mutattak ki, emelkedett metilmalonsav- és homociszteinszint mellett. Ezenkívül a szérumferritin és a transzferrin-szaturáció alacsony volt. A betegnél B12-vitamin-hiány okozta hemolitikus anémiát diagnosztizáltak, egyidejű vashiányos vérszegénységgel.
1. Bevezetés
A B12-vitamin (más néven kobalamin) hiánya reverzibilis csontvelő-elégtelenséget és demyelinizáló betegséget okozhat az erythropoiesisben és a központi idegrendszer myelinizációjában betöltött eredendő funkciója miatt . A B12-vitamin felszívódási zavarát okozó bármely állapot, valamint az étrendi hiány kobalaminhiányhoz vezethet. A perniciózus vérszegénység a B12-vitamin-hiány leggyakoribb oka . Az alábbiakban egy táplálkozási hiányosságból eredő B12-vitamin-hiányos esetet mutatunk be egyidejűleg fennálló vashiányos vérszegénységgel.
2. Az eset bemutatása
Egy 52 éves férfi kezdetben 2 hete tartó fáradékonyságra és gyengeségre panaszkodva jelentkezett egy ambuláns klinikán. A beteg 1 hónapja gyakori epistaxisra is panaszkodott orrpiszkálás miatt. Fáradtságát terhelésre jelentkező nehézlégzés és szédülés kísérte, amelyek gyakorisága a bemutatkozást megelőző 4-5 napban nőtt. Tagadta a korábbi hasonló tüneteket. Rossz étvágyról számolt be, de fogyásról vagy furcsa sóvárgásról nem számolt be. A korábban jelzett tüneteken kívül a tünetek áttekintése negatív volt, beleértve a neurológiai panaszokat is. A klinikán teljes vérképet (CBC) vettek tőle, és 6,2 g/dl hemoglobint (Hb) állapítottak meg nála. A beteget ezt követően további kivizsgálás céljából felvették a kórházba.
A további anamnézisből kiderült, hogy a felvételt megelőzően 1 hónappal nemrégiben felső légúti fertőzés történt. A beteg tünetei ekkor torokfájásból, orrfolyásból és alacsony fokú lázból álltak. A tünetek 5 nap után maguktól megszűntek. A nemrégiben történt felső légúti fertőzéshez nem kapcsolódott kiütés vagy ízületi fájdalom. A beteg tagadta, hogy vérzési rendellenesség vagy vérátömlesztést is magában foglaló korábbi kórelőzmények lennének a kórtörténetében. Az egyetlen gyógyszeres kezelés, amelyről beszámolt, az alkalmi székrekedés enyhítésére szolgáló Metamucil volt.
A beteg eredetileg Mexikóból származott. Az elmúlt 14 évben az Egyesült Államokban élt, és az utóbbi időben nem látogatott hazájába. Nős, és 2 gyermeke van, 16 és 14 évesek, akik egészségesek. A beteg arról számolt be, hogy a húgának és az unokahúgának a kórtörténetében lehetett vérszegénysége, de a diagnózist nem ismeri. Tagadta, hogy korábban dohányzott vagy kábítószert fogyasztott volna. Elismerte, hogy hetente körülbelül 6 sört iszik alkoholt. Egy cukrászdában dolgozik dobozösszeszerelőként.
A felvételkor a beteg éber volt, tájékozott, és nem volt szorongó. Fizikailag soványnak és sápadtnak tűnt. Sárgaságot is észleltek. Életjelei a következők voltak: vérnyomás 107/59 mmHg, pulzus 76/min, hőmérséklet 98,9 F, légzésszám 18 perc, oxigénszaturáció 100% szobai levegőn, magassága 165 cm, súlya 56 kg. Kardiopulmonális vizsgálata normális volt. Nem volt lymphadenopathia. A hasa puha és nem érzékeny volt, szervi elváltozások nélkül. Nem volt látható kiütés, bőrelváltozás vagy ízületi duzzanat. A neurológiai vizsgálat nem volt említésre méltó. A rektális vizsgálat normális prosztatát és nem tapintható tömeget mutatott. Barna székletet figyeltek meg, és az ágy melletti hemoccult teszt negatív volt.
Az ismételt nagyvérvizsgálat 5,9 g/dl Hb-t és 18,6%-os hematokritot (Hct) mutatott ki, normális fehérvérsejt- és vérlemezkeszámmal. A vörösvérsejt-indexek normálisak voltak, kivéve a vörösvérsejt-eloszlási szélességet (RDW), amely kórosan magas volt. A perifériás vérkenet áttekintése (1. ábra) kifejezett anizocitózist és poikilocitózist mutatott. A mikrocitózis dominált, kevés nagy sejtet, valamint könnycseppsejteket és elliptocitákat észleltek. Többszörösen töredezett vörösvértesteket is észleltek. A VBC normálisnak tűnt. A vérlemezkék alacsonyak voltak, esetenként csomósodtak. A teljes metabolikus panel 3,7 mg/dl emelkedett teljes bilirubinszintet mutatott, túlnyomórészt indirekt bilirubinszint mellett. A többi érték normális volt. A retikulocitaszám 2,4% volt, de a retikulocita index 0,4 volt. A laboratóriumi vizsgálatok összefoglalóját az 1. táblázat tartalmazza.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A perifériás kenet vizsgálata a felvételkor kifejezett anisocytosist és poikilocytosist mutatott. A mikrocitózis (piros nyilak) dominált, és szórványosan nagy sejteket (sárga nyilak) észleltek. Könnycseppsejteket (fehér nyilak), elliptocitákat és többszörösen töredezett vörösvértesteket is észleltek.
A kezdeti eredmények alapján további vizsgálatokat küldtek, többek között laktát-dehidrogenáz (LDH), haptoglobin, Coombs-teszt, vasvizsgálat, szérum B12, szérum folsav, hideg agglutinin, fibrinogénszint, homociszteinszint, metilmalonsav (MMA) szint, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz szint, mellkasröntgenfelvétel, vizeletvizsgálat, antinukleáris antitest szint, foszfolipid antitestek, ADAMTS-13 szint, CD55/59, mycoplasma titer és vírustiter, beleértve a HIV, vírushepatitis panel, EBV, CMV és parvovírus. Az összes eredményt az 1. táblázat foglalja össze.
Az emelkedett LDH- és az alacsony haptoglobinszint hemolitikus anémiára utalt. A többi vizsgálati eredmény negatív volt, kivéve az alacsony szérum B12-vitamin és az abnormális vasvizsgálatot, ami vashiányos vérszegénységre utalt. A szérum homocisztein és metilmalonsav szintje emelkedett volt, ami szintén megerősítette a B12-vitamin hiányát, mint a hemolitikus anémia okát.
A diagnózis felállítása után a betegnek a 3. kórházi napon B12-vitamin-kiegészítést, napi 1000 mcg intramuszkuláris injekciót, napi 1 mg folsavat és napi háromszor 325 mg vas-szulfátot kezdtek adni. A beteg elbocsátása előtt 2 egység csomagolt vörösvérsejt-transzfúziót is kapott. A beteget a 4. kórházi napon elbocsátották. A transzfúzió előtt a B12-vitamin-hiány okának további tisztázása érdekében cöliákiaellenes antitesteket és intrinsic factor antitestet is küldtek. Azonban minden antitest negatív volt. Oszophagogastroduodenoszkópiát (EGD) nem végeztek, mert a beteg elutasította. Táplálkozását később, a B12-vitamin- és vashiány diagnózisa után értékelték, és kiderült, hogy étrendje főként zöldségeket és hüvelyeseket tartalmazott. Nem eszik sok húst, bár alkalmanként halat is ehet.
A nyomon követéskor, 5 nappal az elbocsátás után a beteg a tüneteinek javulásáról számolt be. Hb-értéke 9,3 g/dl és hematokritja 29,7% volt. A hemolízis javult, az összes bilirubin és LDH, valamint a haptoglobin szintje normalizálódott. A B12-vitamin injekciót ezután heti egy alkalomra csökkentették, majd később átállították orális formára. A későbbi látogatások az összes tünet megszűnését mutatták, a CBC, a vasvizsgálat és a szérum B12-szint javulásával együtt.
3. Megbeszélés
A vérszegénység három patofiziológiai állapotba sorolható: (1) vérveszteség, (2) hibás erythropoiesis és (3) az eritrociták pusztulása . A vérszegénység tünetei nem specifikusak, és lehetnek tachycardia, nehézlégzés terhelésre, a körmök és a kötőhártya sápadtsága, fáradtság és csökkent terhelhetőség.
A mi betegünknél a növekvő fáradtság és gyengeség tünetei jelentkeztek, amelyhez nehézlégzés terhelésre jelentkező nehézlégzés társult, rendkívül alacsony Hb-értékkel, ami megerősítette a vérszegénység jelenlétét. Az egyidejűleg fennálló sárgaság emelkedett direkt bilirubinnal és LDH-val, az alacsony haptoglobinszint és a perifériás kenetben észlelt többszörösen töredezett vörösvértestek az eritrociták pusztulására vagy hemolitikus anémiára utalnak.
A hemolitikus anémia a betegségek sokféle csoportját képviseli, amelyek veleszületett vagy szerzett betegségekre oszthatók. Mivel a betegnek a múltban nem volt vérszegénysége, és nem volt korábban transzfúzió, nem voltak vérszegénységre vagy epekőre utaló korábbi tünetei, nem volt hepatosplenomegaliára utaló jel, nem valószínű, hogy ez öröklött állapotra vezethető vissza, annak ellenére, hogy a családban vérszegénység gyanúja merült fel. Az 1. táblázatban közölt egyéb megerősítő vizsgálatok szintén kizárták a hemoglobinopátia és a G6PD-hiány jelenlétét. Az 1. ábrán bemutatott perifériás kenetvizsgálat nem volt jellemző a szferocitózisra vagy az elliptocitózisra. A szerzett hemolitikus anémia számos oka lehet, többek között, de nem kizárólagosan autoimmun, gyógyszer okozta, mikroangiopátiás hemolitikus anémia, paroxysmalis éjszakai hemoglobinuria (PNH), fertőzések, vegyi anyagok, táplálkozási hiány, például B12-vitamin- és folsavhiány, súlyos égési sérülések és sugárzás. A többféle etiológia miatt számos vizsgálatot végeztek a betegnél, hogy kizárják a szerzett hemolitikus anémia különböző okait. A súlyos égés vagy sugárterhelés következtében kialakult hemolitikus anémia lehetőségét kizárták, mivel a beteg tagadta az ilyen jellegű kórtörténetet. A Coombs-teszt, a hidegagglutinin-teszt, az ANA és a foszfolipid-ellenes antitestek negatívak voltak, ami az autoimmun hemolitikus anémia ellen szólt. A gyógyszer okozta vagy kémiai eredetű hemolízis szintén kevésbé volt valószínű, mivel a beteg csak Metamucil szedéséről számolt be, és a kórtörténetében nem szerepel vegyi anyagokkal kapcsolatos expozíció. Továbbá, mivel a beteg nemrégiben vírusszerű betegségről számolt be, számos vizsgálatot végeztek a fertőző okok kizárására, amelyek negatívak voltak (lásd az 1. táblázatot). A mikroangiopátiás hemolitikus anémia, mint például a trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP), a hemolitikus urémiás szindróma (HUS) és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) szintén kevésbé valószínű, mivel a beteg vérlemezkeszáma normális, nincs vese- vagy neurológiai rendellenesség, normális az ADAMTS13 aktivitása és normális a véralvadása. Az anther intravascularis hemolízist, például a szívbillentyű-betegséget szintén kizártuk, mivel a fizikális vizsgálat során nem észleltünk zörejt, és a kórelőzményben nem szerepel szívbetegség. Ezenkívül a negatív CD55/59 csökkenti a PNH gyanúját. A hemolitikus anémia valószínű oka ebben az esetben B12-vitamin-hiány volt, mivel a szérum B12-értéke rendkívül alacsony volt, és a diagnózist megerősítette a homocisztein- és MMA-szintek emelkedése.
A B12-vitamin-hiány gyakran jár makrocitikus anémiával. A beteg átlagos korpuszkuláris térfogata (MCV) azonban normális volt, ami egyidejű vashiányos vérszegénységre utalt. A megnövekedett RDW összhangban volt a poikilocitózis és az anizocitózis képével a perifériás vérkenetben. Az alacsony retikulocita-index (<2) szintén az erythropoiesis defektusára utal, ami súlyos B12-vitamin-hiánnyal és vashiányos vérszegénységgel magyarázható. Az alacsony szérumferritin, vasszint és transzferrin-szaturáció (TSAT) megerősítette a diagnózist.
A B12-vitamin- vagy kobalaminhiány gyakori az idősek körében . Az általános népességben a prevalencia az iparosodott országokban 20% körül van, bár a definíciótól és a vizsgált populációtól függően 5% és 80% között mozoghat . A B12-vitamin fő forrása az állati eredetű termékek, mint a hús, a tej, a tojás, a hal és a kagylók . Bizonyos növények, például a kékalgák nagy mennyiségű B12-vitamint tartalmaznak, de a vegyületet az emlősökben inaktívnak találták. Ezért a szigorú vegetáriánusoknál nagyobb a kockázata a B12-vitamin hiány kialakulásának .
A B12-vitamin kofaktorként vagy koenzimként működik, amely részt vesz különböző biokémiai reakciókban, beleértve a DNS-szintézist , ami elősegíti a vérsejtek normális érését. Hozzájárul továbbá a központi idegrendszer myelinizációjához, valamint működésének fenntartásához . A B12-vitamin hiánya megaloblasztos vérszegénységhez és neuropátiához vezethet . A törékeny és abnormális vörösvértest-elődsejtek intramedulláris pusztulása vagy hemolízise a hibás DNS és sejtérés következtében fellépő hatástalan erythropoiesis következménye . A hemolitikus kép hasonlíthat a mikroangiopátiás hemolitikus anémiához . Ha ez az állapot tartósan fennáll, kimerítheti a vasraktárakat, és egyidejűleg vashiányos vérszegénységhez vezethet .
A perniciózus anémia a kobalaminhiány leggyakoribb oka világszerte . Az idősek körében azonban az esetek többségéért a gyomornyálkahártya fokozatos sorvadása és a hypochlorhydria által okozott táplálék-kobalamin malabszorpció a felelős . A szindrómára jellemző, hogy a csökkent gyomorsavszekréció miatt a kobalamin nem tud felszívódni az ételből, de a nem kötött kobalamin normálisan felszívódik .
A B12-vitamin hiány diagnózisa a B12-vitamin teszteléssel kezdeti vizsgálatával állítható fel . A rendkívül alacsony szint (<100 pg/ml) általában klinikai hiányossággal jár . A betegség akkor igazolódik, ha mind az MMA, mind a homocisztein szintje emelkedett . Mind az MMA-, mind a homociszteinszintek felhasználhatók a megfelelő terápia dokumentálására is, mivel mindkét szint csökken a B12-vitamin-pótlás hatására . A folsavhiány is okozhat szérum homocisztein emelkedést, de az MMA nem . Ezért a B12-vitamin-hiány gyanúja esetén keresni kell az egyidejűleg fennálló folsavhiányt.
Betegünknél, miután a B12-vitamin-hiány és a vashiányos anémia diagnózisát megerősítették, további vizsgálatokat folytattak az okok tisztázására. A cöliákia antitestek és az intrinsic factor antitestek negatívnak bizonyultak, ami csökkentette a cöliákia és a perniciózus anémia lehetőségét. Mivel a beteg kórtörténetében soha nem szerepelt hasi fájdalom, emésztési zavar, savas reflux tünet vagy savcsökkentő gyógyszerek szedése, kevésbé valószínű, hogy atrófiás gasztritisz vagy Helicobacter pylori-fertőzés a kiváltó ok, bár ebben az esetben hasznos lenne az EGD értékelése patológiai biopsziával. A Schilling-tesztet nem végeztük el, mivel az intézményünkben nem áll rendelkezésre. Ami a vashiány okát illeti, a gasztrointesztinális vérzés kevésbé valószínű magyarázat, mivel a széklet hemoccult teszt negatív volt. Valószínű, hogy a súlyos intramedulláris destrukció és az erythrocyták hemolízise a nem hatékony erythropoiesis miatt a vasraktárak kimerüléséhez vezet, és vashiányos anémiához vezet. Bár az epistaxisból eredő vérszegénység lehetséges, a vérzés túlságosan szakaszos és elhanyagolható ahhoz, hogy vashiányt lehessen kimutatni. Az alapos kórtörténeti áttekintés alapján valószínű, hogy B12-vitamin-hiányának oka táplálkozási elégtelenség volt. A táplálékkal bevitt vas csökkenése tovább fokozhatja vashiányos vérszegénységét. Mint említettük, mivel étrendje főleg zöldségfélékből és hüvelyesekből áll, kétséges, hogy folsavhiány is fennállt. Ezt a hipotézist a normális folsav RBC-szint igazolta. A folsav és a B12 anyagcseréje alapvetően összefügg. B12-vitamin hiányában a folsav N5-metil-tetrahidrofolát formájában csapdába esik, és ezért nem hasznosítható újra . Ezért egy olyan beteg, akinek alacsony az RBC folsavszintje, elsődleges B12-vitaminhiányra utalhat .
A kobalaminhiány kezelése B12-vitamin pótlását igényelte. A napi nagy dózisú orális terápia (1000-2000 mcg naponta) számos randomizált vizsgálatban ugyanolyan hatékony, mint a parenterális készítmény . Az orális terápia perniciózus vérszegénységben, atrófiás gasztritiszben vagy gyomorműtét vagy ilealis reszekció történetében szenvedő betegeknél is alkalmazható . Betegünket kezdetben B12-vitamin intramuszkuláris injekcióval kezelték vas- és folsavpótlással együtt, ami 1 hét alatt jelentős javulást mutatott a tünetekben. Négy héttel az elbocsátás után Hb- és vörösvérsejt-indexei tovább javultak, a hemolízis teljes megszűnésével. A B12-vitamin szintje és a vörösvértest folsavszintje normalizálódott. A vasvizsgálat és a szérumferritinszint is javult.
Ez az eset a B12-vitamin-hiány összetettségét mutatta, amellyel a klinikusoknak tisztában kell lenniük. A diagnózis megerősítése után további vizsgálatok indokoltak az etiológia megmagyarázására. Élethosszig tartó terápia szükséges az olyan betegségekben, mint a perniciózus anémia és a malabszorpciós állapotok. A szigorú vegetáriánus étrenden élő egyéneknek a nemzeti irányelvek által javasolt kiegészítés szedését kell javasolni a káros hematológiai és neurológiai következmények megelőzése érdekében.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzőknek nincsenek összeférhetetlenségei.