Abstract
A súlyos krónikus hiponatrémia gyors túlkorrekcióját követően általában hajlamos betegeknél, például krónikus alkoholizmus, alultápláltság vagy májbetegség esetén lép fel ozmotikus demielinizációs szindróma (ODS). Ritkán a betegek teljesen felépülnek. Súlyos hyponatraemia túlkorrekciója következtében kialakult ODS esetéről számolunk be, amelynek patognomonikus klinikai és radiológiai tünetei teljes neurológiai gyógyulást eredményeztek. Az események részletes lefolyását, az irodalom áttekintését, valamint az optimális és agresszív kezelési stratégiákat tárgyaljuk. A szakirodalomban némi ellentmondás van az ilyen betegek prognózisát illetően. Célunk itt annak bemutatása, hogy agresszív terápiával és hosszú távú gondozással a gyógyulás lehetséges ezeknél a betegeknél.
1. Bevezetés
Az ozmotikus demielinizációs szindrómát (ODS), más néven centrális pontine myelinolízist (CPM) Adams és munkatársai írták le először 1958-ban alkoholistáknál és alultápláltaknál, akiknél aztán a pons akut, nem gyulladásos demielinizációja miatt spasztikus quadriplegia, pseudobulbaris bénulás és különböző fokú encephalopathia vagy kóma alakult ki . Az ODS elsősorban a két-három napnál hosszabb ideje fennálló súlyos hiponatrémia (szérum nátrium <120 mEq/L) túl gyors korrekciója esetén fordul elő . Az ODS-esetek többsége akkor fordul elő, amikor a kezdeti nátriumkoncentráció ≤105 mEq/L . Sterns és munkatársai kimutatták, hogy a 24 órán belüli >12 mEq/L vagy 48 órán belüli >18 mEq/L korrekció összefüggésbe hozható a terápia utáni neurológiai szövődményekkel, ha a kezdeti nátriumkoncentráció ≤105 mEq/L volt .
Úgy tűnik, hogy számos tényező növeli az ODS iránti fogékonyságot, beleértve az alkoholizmust, alultápláltságot, májbetegséget és hipokalémiát, valamint a hiponatrémia időtartamát . Állatokon végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy az agykárosodás nem következik be, ha a <1 napos időtartamú hyponatraemiát gyorsan korrigálják. Ugyanez a kezelés azonban végzetes demyelinizációhoz vezet, ha a hyponatraemia >2 napig fennállt .
A súlyos hyponatraemia gyors túlkorrekciója után az ODS klinikai megnyilvánulásai általában 2-6 napig késnek . A gyakran irreverzibilis vagy részben reverzibilis tünetek közé tartozik a dysarthria, dysphagia, paraparesis vagy quadriparesis, mozgászavarok, zavartság, dezorientáció, obtundatio és kóma . A súlyosan érintett betegek “bezáródhatnak”; ébren vannak, de képtelenek mozogni vagy kommunikálni.
A kezelés gyakran magában foglalja a nátriumkoncentráció visszaállítását és agresszív szupportív kezelést általában az intenzív osztályon . Gyakori a halál általában a társuló szövődmények (lélegeztetőgép-függőség, tüdőgyulladás, vénás trombózis, tüdőembólia és izomsorvadás) következménye, a gyakran részleges gyógyulás több hónap múlva következik be.
2. Az eset bemutatása
Egy 54 éves férfi krónikus alkoholizmusban szenvedett, megváltozott mentális állapottal jelentkezett. Egyéb kórtörténete nem volt, eltekintve az alkoholmérgezés/elvonási tünetek miatt a sürgősségi szolgálatnál történt többszöri megjelenésétől. Nem szedett semmilyen gyógyszert. Megjelenésekor életjelei a normális határértékeken belül voltak. A Glasgow-i kómaskála (GCS) 15 volt. Éber, éber, de időzavaros volt. A fizikális vizsgálat nem volt feltáró. Az agy CT-vizsgálata nem mutatott ki semmilyen akut patológiát. A laboratóriumi vizsgálat <10 mg/dl szérumalkoholszintet mutatott ki, a vizelet drogtoxikológiai vizsgálata negatív volt.
A teljes metabolikus panelje 102 mEq/L szérum nátriumkoncentrációt, 2 mEq/L káliumot mutatott.4 mEq/L, klorid 54 mEq/L, bikarbonát 38 mEq/L, vér karbamid nitrogén 8 mg/dl, kreatinin 0,62 mg/dl, magnézium 2,2 mg/dl, foszfor 2,3 mg/dl, albumin 3,6 g/dl, alkalikus foszfatáz 116 U/L, aszpartát aminotranszferáz 117 U/L, alanin aminotranszferáz 122 U/L és bilirubin 0,9 mg/dl. Plazma ozmolalitása 212 mOsm/kg volt.
A sürgősségi osztályon két 1 literes bolus 0,9%-os sóoldatot kapott intravénásan. Szérum káliumát 40 mEq kálium-kloriddal intravénásan és 80 mEq szájon át pótolták. Ezután megkezdték az intravénás 0,9%-os sóoldat infúziót 100 ml/óra sebességgel. A szérum nátriumkoncentrációját és az egyéb elektrolitokat rendszeresen ellenőrizték (1. táblázat). A szérum nátriumkoncentrációja 8 órára 106 mEq/L volt, de 16 órára 112 mEq/L-re emelkedett, ekkor a 0,9%-os sóoldat infúzió sebességét 60 ml/órára csökkentették. A beteg a kiindulási szinten maradt, és rendszeres diétát kezdtek. A szérum nátriumkoncentrációja 24 órára elérte a 118 mEq/L értéket. Megkísérelték a nátriumkoncentráció újbóli csökkentését az 5%-os vizes dextróz intravénás beadásával, 200 mL/óra sebességgel. A nátriumkoncentráció a következő 48 órában 114-119 mEq/L között ingadozott. A szérum nátriumkoncentrációja a 4-7. naptól fokozatosan, napi 3-4 mEq/L-rel 123-128 mEq/L-ig emelkedett, mielőtt a 12. napra normális értékeket észleltek.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A bemutatás kezdeti 6 napja alatt a beteg éber, éber, személy- és helyorientált maradt. Ezután azonban somnolenssé és a fizikális vizsgálatban nem együttműködővé vált, vizeletinkontinenciát tapasztalt, és végül a bemutatás 13. napjára megváltozott a beszéde, a felső végtagok fokozott tónusa és paraplegia alakult ki nála. Ez idő alatt a nyelésvizsgálat is sikertelen volt, ami nazogasztrikus cső (NGT) behelyezését tette szükségessé. Megismételték az agy kontrasztanyag nélküli CT-jét, amely nem mutatott akut patológiát. Az agy MRI-jét kezdetben technikai okok miatt nem lehetett elvégezni. Az ezt követő napokban elvesztette a szavak kimondására való képességét, csak bólintással tudott válaszolni, és kezdetben nem tudta felemelni a felső végtagjait, majd az alsó végtagoknál is elvesztette ezt a képességét. Az agy MRI-je, amelyet a megjelenés harmadik hetében végeztek, a klinikai gyanút megerősítve a centrális pontine myelinolysisre utaló, a pons perifériáját kímélő elváltozásokat mutatott.
Az ezt követő hetekben-hónapokban agresszív fizikoterápiát, logopédiai terápiát és táplálkozási támogatást folytattak az általános neurológiai osztályon. A tünetek jelentkezésétől számított egy hónap elteltével fokozatosan a javulás jeleit kezdte mutatni, és kezdetben csak egyes szavakat, majd mondatokat, végül mondatokat tudott alkotni. Másfél hónapra, a dysphagia kivételével, amely miatt NGT-táplálásra szorult, a tetraparézis jelentős javulást mutatott. A módosított báriumnyelés folyadékok csendes aspirációját mutatta ki, az aspirációs eseményekre adott reflexes válasz nélkül, ami a bemutatótól számított 2 hónap elteltével perkután endoszkópos gyomorszonda (PEG) beültetését tette szükségessé. Az ismételt nyelésvizsgálatok nem sikerültek, és a PEG-szonda 80 napig a helyén maradt, amíg végül képes volt tolerálni az orális pürésített étrendet.
3. Megbeszélés
Az ODS egy ritka neurológiai állapot, amelyet Adams et al. az 1950-es években írt le. Az ODS leggyakrabban a szérumnátrium gyors túlkorrekcióját követően jelentkezik súlyos krónikus hyponatraemiás betegeknél (szérumnátrium <120 mEq/L). Az ODS-esetek többsége <105 mEq/L kezdeti szérum-nátriumkoncentrációval fordul elő. Az alkoholizmus, alultápláltság, májbetegség, hypoxia és hypokalaemia hajlamosítja ezeket a betegeket az ODS kialakulására. Betegünknél a krónikus alkoholizmus és az alultápláltság valószínűleg hozzájáruló tényezők voltak.
A hiponatrémiát a víz szérum nátriumkoncentrációhoz viszonyított relatív többlete határozza meg. A hipotóniás hiponatrémia az agyra hat azáltal, hogy víz bejutását okozza az agyba, ami agyi ödémát eredményez . Az agy sejtes adaptációja azonban helyreállítja az agy térfogatát azáltal, hogy kezdetben néhány órán belül elektrolitveszteséget okoz (“gyors adaptáció”), majd végül az agy térfogata a szerves ozmolitok több napon keresztül történő elvesztése révén normalizálódik (“lassú adaptáció”) . Krónikus hiponatrémia esetén a szérum nátrium gyors korrekciója a kevés alkalmazkodási idő miatt fokozott extracelluláris tónushoz, a folyadéknak az extracelluláris kompartmentbe való eltolódásához és az agysejtek dehidratációjához vezet . Mivel az oligodendrocita érzékenyebb az ilyen típusú károsodásra, ez a myelin degenerációjához és pusztulásához vezet .
Az ODS klinikai manifesztációi jellemzően az inzultust követő 2-6 napig késnek. Mint a mi betegünk esetében is, a kezdeti tünetek lecsökkent tudatossági szinttel, diszartriával vagy mutizmussal jelentkezhetnek, és az ezt követő 1-2 hét alatt további tünetek jelentkeznek, beleértve a kvadriparézist, az érzékelési zavarokat és a koordinációs nehézségeket. Legsúlyosabb állapotában a myelinolízis kómához, “locked-in” szindrómához és halálhoz vezethet.
A képalkotó eljárások közül gyakran az MRI a választás. Betegünknél a T2-súlyozott MRI klasszikus hiperintenzitást vagy demielinizációs területeket mutatott ki a ponsban, ami összhangban van az ODS-sel. Sajnos az MRI-t kezdetben technikai okok miatt nem tudtuk elvégezni a tünetek jelentkezésétől számított harmadik hétig. Gyanúnk azonban továbbra is fennállt, és a tünetekre való tekintettel agresszív támogató intézkedéseket folytattunk. A késleltetett képalkotás előnyös a diagnózis megerősítésére, mivel a hagyományos képalkotás (MRI és CT) az első két hétben késlelteti a klinikai manifesztációkat.
Páciensünk egyedi megjelenése teszi ezt az esetet figyelemre méltóvá az események részletes időzítése szempontjából. A leírt kezdeti patognomikus tüneteket követően fokozatosan javulást mutatott, és végül másfél hónap alatt figyelemre méltó, teljes gyógyulást ért el a tetraparézisből. A motoros és beszédfunkciók jelentős javulása ellenére a diszfágia közel négy és fél hónapig fennállt, és továbbra is NGT-, majd később PEG-szondatáplálásra szorult. A többszöri sikertelen próbálkozás ellenére azonban rendszeresen ismételt nyelési vizsgálatokat végeztek. Mint Louis G és munkatársai kimutatták, egy 36 ODS-betegből álló, intenzív osztályon kezelt kohorszban a betegek közül 32-en szorultak gépi lélegeztetésre, 69 százalékuk túlélte, és a túlélők 56 százalékának csak minimális neurológiai következményei maradtak. Továbbá a betegség kezdeti súlyossága nem volt előrejelzője a hosszú távú prognózisnak . Singh és munkatársai alapos irodalomkutatást végeztek több adatbázis felhasználásával, hogy azonosítsák az 1959 és 2013 januárja között megjelent, ODS-betegekről szóló összes esetsorozatot. 2602 cikket azonosítottak, amelyek 541 ODS-es beteget tartalmaztak, akik közül 51,9%-ban kedvező volt a gyógyulás, 24,8%-ban pedig a halálozás .
Ezért a tünetek kezdeti súlyosságától függetlenül agresszív korai kezelést sürgetünk, beleértve a napi fizikoterápiát, beszédterápiát és optimális táplálkozási támogatást, beleértve a korai PEG-szonda behelyezését, szemben a korai vigasztaló intézkedések keresésével. A mentáció és a funkcionális képességek fokozatos javulása csak hónapok múlva válik észrevehetővé. Határozottan javasoljuk, hogy a hasonló betegek szükségletei agresszív ellátást igényelnek, mivel a teljes gyógyulás lehetséges.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségeik.