Free Press

A cisztás fibrózist (CF) sokáig gyermekkori betegségnek tartották. Az innovatív új terápiáknak köszönhetően azonban a betegek hosszabb és egészségesebb életet élnek, és a CF lassan a felnőttek betegségeként is egyre szélesebb körben elismert. A kezelés terén elért fejlődés ellenére a CF-betegek várható átlagos élettartama még mindig a negyedik életévtizedben van (1). A CF-ben a túlélésre vonatkozó becslések azonban tele vannak változékonysággal. A CF betegség lefolyására vonatkozó tipikus előrejelzési modelljeinkbe gyakran nem illeszkednek bele azok a betegek, akik felnőttkorban kapják a diagnózist. A CF gén, a cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia szabályozójának (CFTR) azonosítása lehetővé tette a korábban esetleg fel nem ismert betegek enyhébb fenotípusának diagnosztizálását. A gén kimutatásának fejlődésével a CF felnőttkori diagnózisa egyre növekszik (2). Nem meglepő, hogy a felnőttkorban diagnosztizált CF-betegek a diagnózis felállításakor sokféle érzelemmel szembesülnek: egyesek megkönnyebbülnek, hogy választ kaptak a tüneteikre, mások pedig megrémülnek, amikor a halálozási statisztikákat olvassák. Sajnos a későn diagnosztizált CF-betegek klinikai jellemzőit és a betegség lefolyását értékelő adatok korlátozottan állnak rendelkezésre, hogy segítsenek a klinikusoknak az ilyen betegek kérdéseinek és aggodalmainak kezelésében.

Az AnnalsATS e havi számában Desai és munkatársai (1177-1185. oldal) a diagnózistól számított túlélési idők, valamint a felnőttként (≥18 éves korban) CF diagnózist kapott betegek fenotípusos és genotípusos jellemzőinek mélyreható elemzését nyújtják (3). A kanadai CF-regisztert felhasználva 87,7%-os 10 éves és 86,1%-os 15 éves tüdőtranszplantációmentes túlélési arányról számoltak be. Azt is kimutatták, hogy a diagnózis felállításakor az életkor minden 5 évvel való növekedésével a halál vagy a transzplantáció kockázata 24%-kal magasabb volt. Fenotípusos szempontból a szerzők azt találták, hogy a felnőttkorban diagnózist kapott betegek betegsége általában enyhébb volt, mint az általános CF-populációé: az 1 másodperces erőltetett kilégzési térfogat mediánja 81% volt, a hasnyálmirigy-elégtelenség gyakorisága alacsonyabb (15%), kevesebb CF-hez kapcsolódó cukorbetegség (3%), és a Pseudomonas aeruginosa-kultúra pozitivitása alacsonyabb (30,4%). Emellett a szerzők kimutatták, hogy a CFTR-mutációk prevalenciája ebben a csoportban eltér a CF-populáció egészére leírtaktól: a betegeknek csak 4,7%-a F508del homozigóta és 38,1%-a F508 heterozigóta, szemben a >45%-os F508del homozigótával és >40%-os F508del heterozigótával (1). Azok a betegek, akiknél nem volt azonosítható CF-et okozó mutáció, a kohorsz 11,1%-át tették ki. A vizsgálók megpróbálták figyelembe venni annak lehetőségét, hogy néhány CF-nek minősített betegnek valójában CFTR-hez kapcsolódó rendellenessége lehetett, azáltal, hogy érzékenységi elemzést végeztek a tünetmentes, ≤60 mmol/l-es verejtéktesztekkel rendelkező betegek és a megerősített diagnózissal rendelkező betegek között. Úgy találták, hogy a csoportok a CFTR-mutációkon kívül meglehetősen hasonlóak voltak, és a nem megerősített csoportban a hasnyálmirigy-elégtelenség alacsonyabb prevalenciáját figyelték meg.

Desai és munkatársai dicséretet érdemelnek, amiért napvilágra hozták ezt a fontos témát, amely a CF-betegek egy alulvizsgált csoportját érinti, hogy a közösség értőbb beszélgetéseket folytathasson a CF diagnózisát kapott felnőttekkel a várakozásokról és a prognózisról. A felnőttkori CF diagnózissal kapcsolatos korábbi munkák az amerikai CF Alapítvány betegnyilvántartásának (CFFPR) felhasználásával készültek, és azt mutatták, hogy 1995-2005 között az új CF diagnózisok körülbelül 7-9%-a felnőtteknél történt (4). E felnőtteknél a vezető tünetek a légzéssel kapcsolatos tipikus tünetek voltak, ritkábban gyomor-bélrendszeri tünetekkel, mint a gyermekbetegeknél; azonban az olyan tüneteket, mint a hasnyálmirigy-gyulladás és a férfi meddőség, nem lehetett könnyen rögzíteni. Ez a vizsgálat azt is kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akik felnőttként kapták meg a CF diagnózisát, kisebb valószínűséggel volt hasnyálmirigy-elégtelenség, és nagyobb valószínűséggel volt normális verejtékvizsgálatuk és potenciálisan enyhébb CFTR-mutációjuk (4). A korábbi tanulmányokkal ellentétben, amelyekben a felnőttkorban diagnosztizált betegek többségét a nők alkották (5), Desai és munkatársai a CF diagnózisát felnőttkorban megkapó alanyok között a férfiak és nők azonos gyakoriságát találták.

Azt, hogy a Desai és munkatársai tanulmányában közölt halálozási arányok alkalmazhatóak-e az amerikai populációra, nehéz meghatározni, mivel ismert, hogy a kanadai és az amerikai CF-betegek között túlélési különbségek vannak (6). Valójában egy nemrégiben készült, a CFFPR-t használó elemzésben a kutatók 76%-os, illetve 65%-os 10 és 15 éves túlélési arányt jelentettek a felnőtt diagnózisú betegek esetében, szemben az ebben a tanulmányban jelentett 88%-os és 86%-os arányokkal (7). A CFFPR-adatokat használó követési időszak azonban 2003-ig tartott, míg a Canadian CF Registry elemzése ebben a tanulmányban 2014-ig követte a betegeket. Más tanulmányok túlnyomórészt egyközpontú értékelések voltak (8, 9). Az egyik ilyen vizsgálatban Rodman és munkatársai a 40 évesnél idősebb betegek értékelésére összpontosítottak, és kettéválasztották azokat, akik korán vagy későn kapták a diagnózist (9). Ezek a kutatók a későn diagnosztizált betegeknél a Desai és munkatársai által közöltekhez hasonló genotípusos és fenotípusos jellemzőket találtak, kevesebb gasztrointesztinális manifesztációt, jóindulatúbb mikrobiológiát és kevesebb CF-hez kapcsolódó szövődményt, például cukorbetegséget.

A Desai és munkatársai tanulmányát nem arra tervezték, hogy foglalkozzon bizonyos fontos témákkal, például azzal, hogy egyes betegek miért későn kapnak diagnózist, és hogyan lehet ezt az információt a legjobban kommunikálni a beteggel. A CF diagnózisát megkapó betegek többsége 2 évesnél fiatalabb (1). A genetikai vizsgálatok javulásával azonban egyre több idősebb betegnél diagnosztizálják a CF-et (2). Az ebbe a kohorszba tartozó betegek többsége olyan korszakban született, amely megelőzte az újszülöttkori szűrést, amelyet Kanadában 2007-2017 között vezettek be. Más betegek atipikus jellemzőkkel rendelkeztek, beleértve a hasnyálmirigy-elégtelenség hiányát, ami azt eredményezhette, hogy a bevezetés időpontjától függetlenül kimaradtak az újszülöttkori szűrésből, mások pedig valószínűleg klinikusról klinikusra jártak diagnózist keresve anélkül, hogy a CF differenciáldiagnózisa előtérbe került volna. Felmerül a kérdés, hogy a diagnózis azért maradt-e el, mert a CF továbbra is gyermekbetegségnek számít, vagy mert a tünetek csak az élet későbbi szakaszában jelentkeztek, és annyira atipikusak vagy “enyhék” voltak, hogy a CF nem szerepelt a kezdeti differenciáldiagnózisban. Szükség van-e további oktatásra, hogy a klinikusok figyelmét felhívják a CF atipikus megjelenési formáira, vagy a diagnosztikai vizsgálatok, beleértve a verejtékvizsgálatot és a genetikai vizsgálatot, nem végezhetők el az általános gyakorlatban? Az a tény, hogy a betegek közel 5%-a F508del homozigóta mutációval rendelkezett, a CF fenotípusos heterogenitását mutatja, és alátámasztja azt az elképzelést, hogy ezeknél a betegeknél a CF diagnosztizálásához magasabb szintű gyanúra lehet szükség. További munkára van szükség a CF diagnózisát megelőző tényezők értékeléséhez ezeknél a felnőttkorban diagnosztizált betegeknél, hogy jobban megértsük, hogyan érhetjük el a korábbi felismerést, különösen azoknál az egyéneknél, akiknél a verejtékvizsgálatok normálisak, és nincs hasnyálmirigy-elégtelenségük vagy más olyan jellemzőik, amelyeket az újszülöttkori szűrőprogramok esetleg nem tudnak felismerni. Végezetül további viselkedéstudományi tanulmányokat kell végezni annak meghatározására, hogyan lehet a legjobban kommunikálni az ilyen típusú diagnózist egy felnőtt beteggel, akinek esetleg évek óta vannak tévesen besorolt tünetei (10). Bár az újszülöttkori szűrés a jövőben valószínűleg további betegeket fog elkapni, valószínű, hogy a hasnyálmirigy-szufficiencia nélküli és a nem gyakori CFTR-mutációkkal rendelkező betegek továbbra is kimaradnak, és biztosítani kell, hogy a felnőtt klinikák fel legyenek szerelve arra, hogy a betegek ezen egyedülálló csoportját megfelelően kiszolgálják.