Free Press

A játékterápiát gyakran alkalmazzák gyermekeknél, mivel ők nem valószínű, hogy leülnek egy kanapéra és felidézik álmaikat, vagy részt vesznek a hagyományos beszédterápiában. Ez a technika a játék terápiás folyamatát használja arra, hogy “segítsen a klienseknek megelőzni vagy megoldani a pszichoszociális nehézségeket és elérni az optimális növekedést” (O’Connor, 2000, 7. o.). Az elképzelés lényege, hogy a gyerekek babák, plüssállatok és homokozófigurák segítségével játsszák el reményeiket, fantáziáikat és traumáikat (1. ábra). A játékterápia arra is felhasználható, hogy segítsen a terapeutának a diagnózis felállításában. A terapeuta megfigyeli, hogyan lép interakcióba a gyermek a játékokkal (pl. babákkal, állatokkal és otthoni környezetekkel), hogy megpróbálja megérteni a gyermek zavart viselkedésének gyökereit. A játékterápia lehet nem direktív vagy direktív. A nem direktív játékterápiában a gyermekeket arra ösztönzik, hogy problémáikat szabad játékkal dolgozzák fel, miközben a terapeuta megfigyeli őket (LeBlanc & Ritchie, 2001). A direktív játékterápiában a terapeuta nagyobb struktúrát és útmutatást ad a játékterápiás foglalkozás során azáltal, hogy témákat javasol, kérdéseket tesz fel, és még játszik is a gyermekkel (Harter, 1977).

1. ábra. Ezt a fajta játékterápiát homokjátéknak vagy homokozóterápiának nevezik. A gyermekek különböző figurák és tárgyak segítségével egy háromdimenziós világot állíthatnak fel, amely megfelel a belső állapotuknak (Kalff, 1991). (hitel: Kristina Walter)

Pszichoterápia: Viselkedésterápia

A pszichoanalízisben a terapeuták segítenek pácienseiknek a múltjukba tekinteni, hogy feltárják elfojtott érzéseiket. A viselkedésterápiában a terapeuta a tanulás elveit alkalmazza, hogy segítsen kliensének megváltoztatni a nemkívánatos viselkedést – ahelyett, hogy mélyen a tudattalanba ásna. Az ilyen irányultságú terapeuták úgy vélik, hogy a diszfunkcionális viselkedések, mint például a fóbiák és az ágybavizelés, megváltoztathatók azáltal, hogy új, konstruktívabb viselkedési formákat tanítanak a klienseknek. A viselkedésterápia klasszikus és operáns kondicionálási technikákat egyaránt alkalmaz a viselkedés megváltoztatására.

A viselkedésterápia egyik típusa klasszikus kondicionálási technikákat alkalmaz. Az ezeket a technikákat alkalmazó terapeuták úgy vélik, hogy a diszfunkcionális viselkedések kondicionált válaszok. Az Ivan Pavlov által kidolgozott kondicionálási elveket alkalmazva ezek a terapeuták arra törekszenek, hogy klienseiket újrakondicionálják, és ezáltal megváltoztassák viselkedésüket. Emmie nyolcéves, és éjszaka gyakran bepisil az ágyába. Többször meghívták már pizsamapartikra, de a problémája miatt nem megy el. Egyfajta kondicionáló terápiát alkalmazva Emmie egy folyadékérzékeny ágybetéten kezd el aludni, amely egy riasztóra van kötve. Amikor nedvesség éri a párnát, beindul a riasztó, és Emmie felébred. Ha ezt a folyamatot elégszer megismétlik, Emmie-nek kialakul egy asszociáció a vizeletürítés és az ébredés között, és ez megállítja az ágybavizelést. Emmie már három hete nem vizel be az ágyába, és alig várja, hogy a hétvégén először aludjon az ágyban.

Az egyik gyakran alkalmazott klasszikus kondicionáló terápiás technika az ellenkondicionálás: a kliens megtanul egy új választ egy olyan ingerre, amely korábban nemkívánatos viselkedést váltott ki. Két ellenkondicionáló technika az aversív kondicionálás és az expozíciós terápia. Az averzív kondicionálás kellemetlen ingert használ a nemkívánatos viselkedés leállítására. A terapeuták ezt a technikát a függőséget okozó viselkedések, például a dohányzás, a körömrágás és az ivás megszüntetésére alkalmazzák. Az averziós terápia során a kliensek jellemzően egy adott viselkedést (például körömrágást) végeznek, és ezzel egyidejűleg valami kellemetlen dolognak, például enyhe áramütésnek vagy rossz íznek vannak kitéve. A kellemetlen inger és a viselkedés közötti ismételt asszociációk után a kliens megtanulhatja abbahagyni a nem kívánt viselkedést.

Averziós terápiát évek óta hatékonyan alkalmazzák az alkoholizmus kezelésében (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Ennek egyik gyakori módja egy kémiai alapú anyag, az Antabuse. Amikor valaki Antabust szed, majd alkoholt fogyaszt, kellemetlen mellékhatások jelentkeznek, többek között hányinger, hányás, megnövekedett pulzusszám, szívdobogás, erős fejfájás és légszomj. Az Antabust többször párosítják alkohollal, amíg a kliens az alkoholt kellemetlen érzésekkel társítja, ami csökkenti a kliens alkoholfogyasztási vágyát. Az Antabuse kondicionált ellenszenvet hoz létre az alkohollal szemben, mert az eredeti örömreakciót egy kellemetlen reakcióval helyettesíti.

Az expozíciós terápiában a terapeuta úgy próbálja kezelni a kliens félelmeit vagy szorongását, hogy bemutatja neki a problémát okozó tárgyat vagy helyzetet, azzal az elképzeléssel, hogy végül hozzászokik. Ez történhet a valóságon, a képzeleten vagy a virtuális valóságon keresztül. Az expozíciós terápiáról először 1924-ben számolt be Mary Cover Jones, akit a viselkedésterápia anyjának tartanak. Jones egy Peter nevű fiúval dolgozott, aki félt a nyulaktól. Célja az volt, hogy Peter nyulaktól való félelmét a relaxáció kondicionált válaszreakciójával helyettesítse, amely válaszreakció nem összeegyeztethető a félelemmel (2. ábra). Hogyan érte el ezt? Jones azzal kezdte, hogy egy ketrecbe zárt nyulat helyezett a szoba másik végébe Peter mellé, amíg ő a délutáni uzsonnáját ette. Több nap alatt Jones egyre közelebb és közelebb vitte a nyulat ahhoz a helyhez, ahol Peter ült az uzsonnájával. Két hónap elteltével, amikor a nyúlnak ki volt téve, miközben az uzsonnája mellett pihent, Peter képes volt megfogni a nyulat és megsimogatni evés közben (Jones, 1924).

2. ábra. Az expozíciós terápia a kondicionált ingerre (CS) adott válasz megváltoztatására törekszik. Egy nem kondicionált inger újra és újra bemutatásra kerül közvetlenül a kondicionált inger bemutatása után. Ez az ábra a Mary Cover Jones 1924-es tanulmányában végzett kondicionálást mutatja.

Harminc évvel később Joseph Wolpe (1958) finomította Jones technikáját, így kaptuk meg a ma használt expozíciós terápia viselkedésterápiás technikáját. Az expozíciós terápia egyik népszerű formája a szisztematikus deszenzibilizáció, amelynek során fokozatosan egy nyugodt és kellemes állapotot társítanak a szorongást kiváltó ingerek növekvő szintjéhez. Ennek lényege, hogy nem lehetünk egyszerre idegesek és nyugodtak. Ezért ha megtanulunk ellazulni, amikor olyan környezeti ingerekkel szembesülünk, amelyek idegessé vagy félelmet keltenek bennünket, akkor végül megszüntethetjük a nem kívánt félelemreakciót (Wolpe, 1958) (3. ábra).

3. ábra. Ez a személy arachnofóbiában (pókoktól való félelem) szenved. Az expozíciós terápia révén megtanulja, hogyan nézzen szembe a félelmével egy kontrollált, terápiás környezetben. (hitel: “GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Hogyan működik az expozíciós terápia? Jayden retteg a liftektől. Még soha semmi rossz nem történt vele liftben, de annyira fél a liftektől, hogy mindig a lépcsőt választja. Ez nem jelentett problémát, amikor Jayden egy irodaház második emeletén dolgozott, de most új munkája van – egy Los Angeles belvárosában lévő felhőkarcoló 29. emeletén. Jayden tudja, hogy nem tud 29 lépcsőfokot megmászni, hogy minden nap eljusson a munkahelyére, ezért úgy döntött, hogy felkeres egy viselkedésterapeutát segítségért. A terapeuta arra kéri Jaydent, hogy először állítson fel egy hierarchiát a lifttel kapcsolatos, félelmet és szorongást kiváltó helyzetekből. Ezek a helyzetek az enyhe szorongással járó helyzetektől, mint például a liftben lévő többi embertől való idegességtől, az ajtóba szoruló karoktól való félelemtől, az olyan pánikot kiváltó helyzetekig terjednek, mint a beszorulás vagy a kábel elszakadása. Ezután a terapeuta progresszív relaxációt alkalmaz. Megtanítja Jaydennek, hogyan lazítsa el az egyes izomcsoportjait, hogy álmos, nyugodt és kényelmes állapotot érjen el. Amint ebben az állapotban van, megkéri Jaydent, hogy képzeljen el egy enyhén szorongást kiváltó helyzetet. Jayden a lift előtt áll, és azon gondolkodik, hogy megnyomja a hívógombot.

Ha ez a forgatókönyv szorongást okoz Jaydennek, felemeli az ujját. A terapeuta ekkor azt mondaná Jaydennek, hogy felejtse el a jelenetet, és térjen vissza nyugodt állapotába. Ezt a forgatókönyvet addig ismétli újra és újra, amíg Jayden el tudja képzelni, hogy szorongás nélkül megnyomja a hívógombot. Idővel a terapeuta és Jayden progresszív relaxációval és képzelettel végigmennek Jayden hierarchiáján szereplő összes szituáción, amíg Jayden mindegyikkel szemben érzéketlenné nem válik. Ezt követően Jayden és a terapeuta elkezdik gyakorolni azt, amit korábban csak a terápiában képzelt el, fokozatosan eljutva a gomb megnyomásától a tényleges liftvezetésig. A cél az, hogy Jayden hamarosan képes legyen feljutni a lifttel egészen az irodája 29. emeletéig anélkül, hogy szorongást érezne.

Néha túlságosan kivitelezhetetlen, drága vagy kínos a szorongást kiváltó helyzetek újraalkotása, ezért a terapeuta alkalmazhatja a virtuális valóság expozíciós terápiát egy szimuláció segítségével, hogy segítsen legyőzni a félelmeket. A virtuális valóság expozíciós terápiát hatékonyan alkalmazták számos szorongásos zavar kezelésére, mint például a nyilvános beszédtől való félelem, a klausztrofóbia (zárt terektől való félelem), az aviofóbia (repüléstől való félelem) és a poszttraumás stressz zavar (PTSD), amely egy traumával és stresszorral kapcsolatos zavar (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Egyik viselkedésterápia operáns kondicionálást alkalmaz. Idézze fel, mit tanult az operáns kondicionálásról: Hajlamosak vagyunk megismételni azokat a viselkedéseket, amelyeket megerősítenek. Mi történik azokkal a viselkedésekkel, amelyeket nem erősítenek meg? Kihalnak. Ezeket az elveket a pszichológiai problémák széles skálájával küzdő emberek megsegítésére lehet alkalmazni. Például a pozitív viselkedések megerősítésére és a nem kívánt viselkedések büntetésére irányuló operáns kondicionálási technikák hatékony eszköznek bizonyultak az autista gyermekek segítésében (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Ezt a technikát nevezik alkalmazott viselkedéselemzésnek (Applied Behavior Analysis, ABA). Ebben a kezelésben gyermek-specifikus megerősítőket (pl. matricákat, dicséretet, cukorkát, buborékokat és extra játékidőt) használnak az autista gyermekek jutalmazására és motiválására, amikor a kívánt viselkedést tanúsítják, például amikor kérésre leülnek egy székre, verbálisan köszönnek, vagy szemkontaktust teremtenek. Az olyan nemkívánatos viselkedések, mint a csipkedés, karmolás és hajhúzás elrettentésére alkalmazható büntetés, mint az időkérés vagy egy éles “Nem!” a terapeuta vagy a szülő részéről.

Az egyik népszerű operáns kondicionáló beavatkozás az úgynevezett token economy. Ez egy olyan ellenőrzött környezetet foglal magában, ahol az egyéneket a kívánatos viselkedésért olyan zsetonokkal, például pókerzsetonnal erősítik meg, amelyeket tárgyakra vagy kiváltságokra lehet cserélni. A token-gazdaságot gyakran alkalmazzák pszichiátriai kórházakban a betegek együttműködésének és aktivitási szintjének növelésére. A betegeket zsetonokkal jutalmazzák, ha pozitív viselkedést tanúsítanak (pl. beágyaznak, fogat mosnak, időben megjelennek az étkezdében, és társalognak a többi beteggel). A zsetonokat később extra tévéidőre, saját szobára, menzalátogatásra stb. válthatják be (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).

.