Free Press

A psoriasis vulgaris (PV) egy gyakori krónikus autoimmun betegség, amely vastag, pikkelyes, vörös plakkok formájában jelentkezik a bőrön. Gyakran fertőzés vagy stressz váltja ki, azonban a kóros immunciklust kiváltó antigén ismeretlen. A pikkelysömörös betegek hajlamosabbak más autoimmun betegségekre, szív- és érrendszeri betegségekre, cukorbetegségre, elhízásra és metabolikus szindrómára. A pikkelysömörben szenvedő betegek körülbelül négy évvel rövidebb ideig élnek, mint az átlagpopuláció. Bár számos hajlamosító gént azonosítottak, még mindig nincs gyógymód. Az elmúlt néhány évben a kutatók többet tudtak meg a D-vitaminról, annak az immunrendszerben betöltött szerepéről és a pikkelysömörben betöltött szerepéről. Az alábbiakban áttekintjük ezeket az eredményeket, és megvilágítjuk az ellátásra vonatkozó következményeket.

D-vitamin

A D-vitaminról úgy gondolják, hogy fontos szerepet játszik az immunrendszer szabályozásában, a D-vitamin-receptorok (VDR) és a CYP271B, a 25-hidroxivitamin D (25-(OH)D) szintéziséért felelős enzim különböző szövetekben való megtalálása alapján.1 Legalább 60 sejttípusról ismert, hogy expresszálja a VDR-t, és úgy tűnik, hogy több mint 200 gént modulál a D-vitamin.2 Fontos, hogy a VDR-ek megtalálhatóak az aktivált T-limfocitákon,3 és bizonyítékok utalnak arra, hogy a D-vitamin szerepet játszik a dendritikus sejtek működésének modulálásában, valamint a keratinociták és a T-sejtek működésének szabályozásában4.

Epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a D-vitamin-hiány más autoimmun betegségek, köztük a reumatoid artritisz (RA), a szklerózis multiplex (MS), a szisztémás lupus erythematosus (SLE) és a Crohn-betegség (CD) kialakulásának kockázata lehet.5,6 A pikkelysömörben a D-vitamin-hiány előfordulási gyakorisága a földrajzi szélesség függvényében változik. A sarkok közelében lakók körében a legmagasabb, és a trópusi szélességeken csökken. Így van némi epidemiológiai bizonyíték a prevalencia és a földrajzi szélesség közötti kapcsolatra, amely összefügghet a napozással és a D-vitamin-szinttel.7 Klinikai szempontból egyes pikkelysömörös betegek reagálnak a helyi D-vitamin-analógokra, ami szintén a vitamin szerepére utal a betegség kezelésében. A legtöbb autoimmun kezelés drága és a mellékhatások figyelemmel kísérését igényli, míg mások nem alkalmazhatók terhesség alatt. Ezért értékes lenne tudni, hogy a D-vitaminhiány korrekciójának lenne-e pozitív klinikai hatása ebben a populációban.

A D-vitaminnak két fő formája van; körülbelül 10 százaléka a D2-vitaminból (ergokalciferol) származik, főként a táplálékkal bevitt növényekből, míg 90 százaléka a D3-vitaminból (kolekalciferol), amely a bőrben az ultraibolya B (UVB) sugárzás után a 7-dehidrokoleszterinből szintetizálódik. A keringésben aztán először a máj hidroxilálja 25-(OH)D-vé, majd a vesében az 1-alfa-hidroxiláz hidroxilálja. Ennek eredménye az 1,25(OH)2D, a D-vitamin aktív formája (kalcitriol).8

A megfigyelések szerint a magasabb 25-(OH)D-szint összefügg az 1-es típusú cukorbetegség, az SM, az SLE és a CD, valamint egyes fertőző betegségek, például a tuberkulózis alacsonyabb kockázatával. Egy megfigyeléses vizsgálat kimutatta, hogy a D-vitamin-hiányos időskorú reumatoid artritiszes (RA) betegeknél magasabb volt az ízületi érzékenység és a CRP-szint.9 A kevés randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) kicsi, és nem mutat dózis-válasz összefüggést. Wang és munkatársai megállapították, hogy a D-vitaminhiány összefügg a CD-vel. Megállapították, hogy az 1,25-dihidroxi- D-vitamin közvetlenül hat a béta-defenzin 2 és a NOD2 génekre, amelyeket szintén összefüggésbe hoztak a CD-vel.10 Nemrég publikáltak egy dán keresztmetszeti vizsgálatot 183 CD-s és 62 egészséges kontrollszemély bevonásával. Azt mutatta, hogy az aktív CD összefüggésbe hozható a csökkent 25-(OH)D-vel, és a D-vitamin-pótlás csökkentheti a CD aktivitását.11

A D-vitamin szerepe a pikkelysömörben

Egy olaszországi egyéves keresztmetszeti vizsgálatban 145 pikkelysömörös beteget, 112 RA-s beteget és 141 egészséges kontrollt (az esetek családtagjait, hogy csökkentsék a táplálékbevitel eltéréseinek hatását) követtek. A kutatók megmérték a D-vitamint, a parathormont (PTH) és a szérum kalciumot. A pikkelysömörös betegek 57,8 százalékánál találtak egész évben D-vitaminhiányt, szemben az RA-s csoport 37,5 százalékával és a kontrollok 29,7 százalékával. A téli hónapokban az előfordulási gyakoriság 80,9 százalékra emelkedett a pikkelysömörös csoportban, szemben az RA-s betegek 41,3 százalékával és az egészséges kontrollok 30,3 százalékával. A 25-(OH)D-hiány prevalenciája statisztikailag szignifikáns volt a pikkelysömörben szenvedőknél az RA-soknál (p<0,01) és az egészséges kontrolloknál (p<0,001). Ezenkívül nem volt különbség a hiány előfordulási gyakoriságában, függetlenül attól, hogy a betegek pikkelysömörben vagy pikkelysömörben és arthritis psoriaticában egyaránt szenvedtek. Nem volt szignifikáns lineáris korreláció a betegség súlyossága és a 25-(OH)-szintek között.

A vizsgálat azt is megállapította, hogy a pikkelysömörös betegek fiatalabbak voltak, nagyobb valószínűséggel dohányoztak, és magasabb volt a BMI-jük, mint az RA-ban szenvedőknek vagy az egészséges kontrolloknak. A logisztikus regressziós elemzésben a D-vitamin-hiány 2,5 (95%-os konfidenciaintervallum 1,18-4,89; p<0,01) esélyhányadossal társult a PV-vel, függetlenül az életkortól, nemtől, BMI-től, PTH- vagy kalciumszintektől. Tekintettel azonban arra, hogy nem randomizált kontrollvizsgálatról volt szó, a kutatók nem tudtak ok-okozati összefüggést megállapítani a D-vitaminhiány és a pikkelysömör között.12

Orgaz-Molina és munkatársai 86 beteg (43 pikkelysömörös és 43 kontroll) eset-kontroll vizsgálatát publikálták egyetlen spanyolországi járóbeteg-rendelőben. Egyetlen négyhetes időszakban vizsgálták őket, hogy elkerüljék a D-vitamin-szint szezonális ingadozásait. A bináris logisztikus regresszióval végzett többváltozós vizsgálatok erős összefüggést mutattak ki a pikkelysömör jelenléte és a D-vitamin-hiány (<30ng/ml) között, még a zavaró tényezők, például a BMI, az életkor, a nem, a táplálékkal bevitt D-vitamin, a teljes napozás és a Fitzpatrick-féle bőrfototípus korrigálása után is. Az esélyhányados 2,89 volt (95%-os konfidenciaintervallummal 1,02-7,64, p<0,03) a D-vitaminhiányra. Az egyetlen szignifikáns negatív korrelációt a 25-(OH)D-szint és a BMI között találták (r = -0,30, p=0,005). Ezenkívül a 27 feletti BMI-vel rendelkező pikkelysömörös betegeknél nagyobb volt a D-vitamin-hiány kockázata 82,3 százalékos érzékenységgel és 51,7 százalékos specificitással. Fontos, hogy nem volt összefüggés a BMI és a napi napozással töltött órák száma között.13

A D-vitamin vérszintje lehet normális, de ha a receptor diszfunkciója fennáll, kóros sejtműködés alakulhat ki. Ez bármely olyan sejtre igaz lehet, amely abnormális VDR-rel rendelkezik, beleértve a keratinocitákat, a T-sejteket és a dendritikus sejteket. A lokális D-vitamin-analógokra adott klinikai válasz korrelál a VDR mRNS expressziójának felszabályozásával a pikkelysömörös plakkokban.14

A VDR-gének polimorfizmusai befolyásolhatják ezt. A Taq1 T allél15 és a Fok 1 F allélre homozigóta betegek nagyobb arányban nem reagáltak a topikális kalcipotriolra.16 A Taq1 VDR C alléljára homozigóta betegek a VDR csökkent aktivitásával járnak együtt. Ezeknél a betegeknél rövidebb ideig tartott a remisszió (p = 0,038) az NB-UVB-terápia hatására, mint az allélra heterozigóta (p = 0,026) és a T allélra homozigóta (p = 0,013) betegeknél.17

Következtetések

A D-vitamin hiánya elterjedt a pikkelysömörös betegek körében. Mivel a betegség rokkantságot okoz, és nehezen kontrollálható, jó lenne tudni, hogy egy költséghatékony terápia, például a D-vitamin-pótlás javítana-e a betegségen. Nagy kohorszokon végzett megfigyeléses vizsgálatok jelentős összefüggést mutattak ki az alacsony 25-(OH)D-szint és a cukorbetegség, a metabolikus szindróma és a kardiovaszkuláris mortalitás fokozott kockázata között. Mivel a pikkelysömör a szív- és érrendszeri betegségek független kockázati tényezője, egy olyan terápia, amely csökkentené ezeket a kockázatokat, előnyös lenne. A pikkelysömör súlyossága közismerten korrelál az emelkedett BMI-vel, és a BMI negatívan korrelál a D-vitamin-hiánnyal. Az is felmerült, hogy a zsírban való megkötődés következtében csökkenhet a D-vitamin biológiai hozzáférhetősége.18

A jelenlegi adatok azt mutatják, hogy a D-vitamin hiánya gyakori a pikkelysömörben szenvedők körében, de nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség annak megerősítésére, hogy a hiány korrekciója statisztikailag szignifikáns klinikai javulást eredményezne-e, korrigálva a zavaró tényezőket, mint például a BMI. A D-vitamin-receptor-polimorfizmusok jobb ismerete lehetővé teheti a kezelésekre való eltérő válaszkészség megértését is, és akár olyan új kezelések kifejlesztését is, amelyek korrigálják a hibás receptorokból származó abnormális fehérjeátírást.

Dr. Prussick tanácsadó, előadó, oktató vagy vizsgáló volt az Abbott, Allergan, Amgen, Gene Logic, Janssen, Leo, L’Oreal, Pharmaderm, Medicis és Medimetriks számára.

Ronald Prussick, MD a Washington Dermatology Center igazgatója, North Bethesda, MD és a George Washington University, Washington, D.C. klinikai adjunktusa.

Lisa Prussick, BSc a Tufts University School of Medicine mesterszakos hallgatója Bostonban, MA és a Washington Dermatology Center, North Bethesda, MD.

1. Clemens TL, Garrett KP, Zhou XY, Pike JW, Haussler MR, Dempster DW. Az 1,25-dihidroxi-vitamin-D3 receptor immuncitokémiai lokalizációja a célsejtekben. Endokrinológia. 1988;122(4):1224-1230.,
2. Holick MF. D-vitaminhiány. N Engl J Med. 2007;357(3):266-281,
3. Provvedini DM, Tsoukas CD, Deftos LJ, Manolagas SC. 1,25-Dihidroxivitamin D3 receptorok a humán leukocitákban. Science. 1983;221(4616):1181-1183.,
4. LoPiccolo MC, Lim HW. D-vitamin az egészségben és a betegségben. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2010;26(5):224-229.,
5. Zold E, Barta Z, Bodolay E. D-vitaminhiány és kötőszöveti betegségek. Vitam Horm. 2011;86:261-286.,
6. Lonergan R, Kinsella K, Fitzpatrick P, et al. Multiple sclerosis prevalence in Ireland: Kapcsolat a D-vitamin-státussal és a HLA genotípussal. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(3):317-322.,
7. Raychaudhuri SP, Farber EM. A pikkelysömör előfordulása a világon. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(1):16-17.
8. Powers JG, Gilchrest BA. What you and your patients need to know about vitamin D. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(1):2-10.
9. Kerr GS, Sabahi I, Richards JS, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency/deficiency in rheumatoid arthritis and associations with disease severity and activity. J Rheumatol. 2011;38(1):53-59.
10. Wang TT, Dabbas B, Laperriere D, et al. Direct and indirect induction by 1,25 dihydroxyvitamin D3 of the NOD2/ CARD15-defensin beta 2 innate immune pathway defective in Crohn disease. J Biolog Chem. 2010;285:2227-2231.
11. Jørgensen SP, Hvas CL, Agnholt J, Christensen LA, Heickendorff L, Dahlerup JF. Az aktív Crohn-betegség alacsony D-vitamin-szinttel társul. J Crohns Colitis. 2013;7(10):e407-413.
12. Gisondi P, Rossini M, DiCesare A, et al. Vitamin D status in patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2012;166(3):505-510.
13. Orgaz-Molina J, Buendía-Eisman A, Arrabal-Polo MA, Ruiz JC, Arias-Santiago S. A 25-hidroxi-vitamin D szérumkoncentrációjának hiánya pikkelysömörös betegeknél: Eset-kontroll vizsgálat. J Am Acad Dermatol. 2012;67(5):931-938.
14. Chen ML, Perez A, Sanan DK, Heinrich G, Chen TC, Holick MF. A D-vitamin-receptor mRNS-expressziójának indukciója a pikkelysömörös plakkokban korrelál az 1,25-dihidroxivitamin D3-ra adott klinikai válasszal. J Invest Dermatol. 1996;106(4):637-641.
15. Dayangac-Erden D, Karaduman A, Erdem-Yurter H. A D-vitamin-receptor gén polimorfizmusai török familiáris pikkelysömörös betegeknél. Arch Dermatol Res. 2007;299(10):487-491.
16. Saeki H, Asano N, Tsunemi Y, et al. Polymorphisms of vitamin receptor gene in Japanese patients with psoriasis vulgaris. J Dermatol Sci. 2002;30(2):167-171.
17. Ryan C, Renfro L, Collins P, Kirby B, Rogers S. Clinical and genetic predictors of response to narrowband ultraviolet B for the treatment of chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2010;163(5):1056-1063.
18. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. A D-vitamin csökkent biológiai hozzáférhetősége elhízásban. Am J Clin Nutr. 2000;72(3):690-693.