1980-ban Albert Ellis,4 a racionális érzelmi terápia megalapítója a Journal of Consulting and Clinical Psychology című folyóiratban azt írta, hogy a vallás és az érzelmi és mentális betegségek között cáfolhatatlan oksági kapcsolat áll fenn. Wendall Watters kanadai pszichiáter szerint “a keresztény tanítás és liturgia bizonyítottan gátolja a felnőttkori megküzdési magatartásformák és az ember-ember közötti kapcsolati készségek kialakulását, amelyek lehetővé teszik az emberek számára, hogy adaptív módon megbirkózzanak a stressz okozta szorongással. “5(148. o.) A legszélsőségesebb esetben minden vallásos élményt pszichózisnak bélyegeztek.6
A pszichiáterek általában kevésbé vallásosak, mint a betegeik, ezért nem értékelték a vallási tényezők szerepét a betegek betegségükkel való megbirkózásban.7 Csak az elmúlt néhány évben változott meg a vallással kapcsolatos hozzáállás a mentális egészségügyi szakemberek körében. 1994-ben a DSM-IV-ben új diagnosztikai kategóriaként bevezették a “vallási vagy spirituális problémákat”, amely a szakembereket a beteg hitének és rituáléinak tiszteletben tartására szólította fel. A közelmúltban fellendült a vallás, a spiritualitás és a mentális egészség szisztematikus kutatása. A 2000 előtti irodalomkutatás 724 kvantitatív tanulmányt azonosított, és azóta az e területen végzett kutatások száma drámaian megnőtt.8 A bizonyítékok arra utalnak, hogy összességében a vallási elkötelezettség általában véve elősegíti a jobb mentális egészséget. Ráadásul a pszichiátriai zavarokkal küzdő betegek gyakran használják a vallást, hogy megbirkózzanak szorongásaikkal.9,10
A legújabb tanulmányokban a megkérdezett pszichiáterek legalább 50%-a támogatja azt a nézetet, hogy helyénvaló érdeklődni betegeik vallási életéről.11-13 Hogy a betegek vallási aggályait komolyan veszik, azt bizonyítja, hogy az Amerikai Pszichiátriai Társaság gyakorlati útmutatót adott ki a pszichiáterek személyes vallási meggyőződése és a pszichiátriai gyakorlat közötti konfliktusokról. Az Accreditation Council for Graduate Medical Education a pszichiátriai képzés követelményei között szerepel a vallásról és spiritualitásról szóló didaktikai és klinikai oktatás a pszichiátriai ellátásban.
Vallás és depresszió
A felnőttek körében végzett tanulmányok meglehetősen következetes kapcsolatot mutatnak a vallásosság szintje és a depressziós zavarok között, amely szignifikáns és inverz.8,14 A vallási tényezők az életstressz növekedésével erősödnek.15 Koenig és munkatársai8 kiemelik, hogy 2000 előtt több mint 100 kvantitatív tanulmány vizsgálta a vallás és a depresszió közötti kapcsolatot. A 93 megfigyeléses vizsgálat kétharmada a depressziós zavarok alacsonyabb arányát találta kevesebb depressziós tünettel a vallásosabb személyeknél. A 34 tanulmány közül, amelyek nem találtak hasonló összefüggést, csak 4 állapította meg, hogy a vallásosság több depresszióval járt együtt. A 22 longitudinális vizsgálatból 15 azt találta, hogy a nagyobb vallásosság enyhébb tüneteket és gyorsabb remissziót jelzett előre a követéskor.
Smith és munkatársai14 147 vizsgálat metaanalízisét végezték el, amelyekben közel 100 000 alany vett részt. A vallási elkötelezettség és a depresszió közötti átlagos inverz korreláció 20,1 volt, ami stresszes populációkban 0,15-re nőtt. Megállapították, hogy a vallás fokozza a remissziót olyan orvosi és pszichiátriai betegségben szenvedő betegeknél, akiknél megállapították a depressziót.16,17 E tanulmányok túlnyomó többsége a kereszténységre összpontosított; más vallási csoportokra vonatkozó kutatások hiányoznak. Egyes kutatások a depresszió fokozott gyakoriságát jelzik a zsidók körében.18
A depressziót nemcsak az érzelmi distressz miatt fontos kezelni, hanem az öngyilkosság megnövekedett kockázata miatt is. Egy 68 tanulmányt vizsgáló szisztematikus áttekintésben a kutatók a vallás és az öngyilkosság közötti kapcsolatot keresték.8 Ezek közül 57 tanulmány kevesebb öngyilkosságról vagy az öngyilkossághoz való negatívabb hozzáállásról számolt be a vallásosabbak körében. Egy nemrégiben végzett kanadai keresztmetszeti vizsgálatban a vallás látogatása összefüggésbe hozható volt a csökkent öngyilkossági kísérletekkel az általános népességben és a mentális betegségben szenvedők körében, függetlenül a szociális támogatások hatásától.19 A vallási tanítások megelőzhetik az öngyilkosságot, de a vallásos hitből származó szociális támogatás, vigasz és értelem is fontos.
Újabb vizsgálatok szerint a vallás és a depresszió közötti kapcsolat összetettebb lehet, mint azt korábban kimutatták. Nem feltétlenül minden vallási meggyőződés és változó áll összefüggésben a jobb mentális egészséggel. Az olyan tényezők, mint a felekezet, a faj, a nem és a vallásos megküzdés típusai befolyásolhatják a vallás vagy a spiritualitás és a depresszió közötti kapcsolatot.20,21 A negatív vallásos megküzdés (haragudni Istenre, csalódottság érzése), a vallási közösség negatív támogatásának elfogadása és a hit elvesztése magasabb depressziós értékekkel korrelál.22 Ahogy Pargament és munkatársai23(p521) megállapítják: “Nem elég tudni, hogy az egyén imádkozik, templomba jár vagy vallásos televíziót néz. A vallásos megküzdés mérésének meg kell határoznia, hogy az egyén hogyan használja a vallást a stresszorok megértéséhez és kezeléséhez.”
Nagyon kevés tanulmány foglalkozott kifejezetten a spiritualitás és a depresszió kapcsolatával. Bizonyos esetekben a spiritualitás (szemben a vallással) összefüggésbe hozható a depresszió magasabb arányával.24 Másrészt jelentős negatív összefüggés van a spiritualitás és a depressziós betegségek gyakorisága között, különösen a rákos betegeknél.25,26
Szorongás, vallás és spiritualitás
A szorongás és a vallás mindenütt jelenlevő voltát tekintve meglepő, hogy milyen kevés kutatást végeztek a kettő közötti kapcsolatra vonatkozóan. A szorongás vallási és spirituális kérdéseinek vizsgálata elmarad az olyan mentális zavarokkal kapcsolatos kutatásoktól, mint a depresszió és a pszichózis. A vallási hiedelmek, gyakorlatok és megküzdési módok a bűntudat és a félelem kiváltása révén növelhetik a szorongás gyakoriságát. Másrészt a vallásos meggyőződések vigaszt nyújthatnak azoknak, akik félnek és szoronganak. A szorongással és a vallással kapcsolatos vizsgálatok vegyes és gyakran ellentmondásos eredményeket hoztak, amelyek a standardizált mérések hiányának, a rossz mintavételi eljárásoknak, az érvényességet fenyegető veszélyek ellenőrzésének elmulasztásának, a szorongás korlátozott értékelésének, a kísérletezői torzításnak és a vallási konstruktumok rossz operacionalizálásának tulajdoníthatók.27
Egyes vizsgálatok a vallásosság és a specifikus szorongásos zavarok, például a kényszerbetegség és a poszttraumás stresszbetegség (PTSD) közötti kapcsolatokat vizsgálták. Freud nézeteivel ellentétben,28 aki a vallást az egyetemes kényszeres neurózis egy formájának tekintette, az empirikus bizonyítékok arra utalnak, hogy a vallásosság a kényszeres személyiségvonások magasabb szintjével, de nem a kényszeres tünetek magasabb szintjével hozható összefüggésbe. A vallás lelkiismeretességre ösztönözheti az embereket, de nem kényszeres mértékben.29,30 Bár úgy találták, hogy a vallás pozitívan befolyásolja a traumával való megbirkózás képességét, és elmélyítheti a vallásos élményt, mások szerint a vallás kevés vagy negatív hatással van a PTSD tüneteire.31
A generalizált szorongás és a vallási érintettség közötti kapcsolatok összetettnek tűnnek. Koenig és munkatársai8 a vallás és az általánosított szorongás közötti kapcsolatot 7 klinikai vizsgálatban és 69 megfigyelési tanulmányban átfogóan áttekintve azt találták, hogy e tanulmányok fele a vallásosabb emberek körében alacsonyabb szorongásszintet mutatott ki, 17 tanulmány nem jelentett összefüggést, 7 vegyes eredményről számolt be, 10 pedig a vallásosabb emberek körében fokozott szorongásra utalt.
Egy személy erős vallásos meggyőződése megkönnyítheti az egzisztenciális kérdésekkel való megbirkózást, míg azok, akik gyengébb meggyőződéssel rendelkeznek vagy megkérdőjelezik a meggyőződésüket, fokozott szorongást mutathatnak.32 Ezek az ellentmondásos eredmények azzal magyarázhatók, hogy a kutatók a vallásosság különböző mértékegységeit használták. Más tanulmányok a halálfélelemre összpontosítottak. Az Egyesült Államokban és külföldön végzett kutatások rámutatnak a felekezeti különbségekre, valamint a vallás és a spiritualitás differenciált hatásaira, és hangsúlyozzák a vallási és kulturális tényezők közötti összetett kapcsolatokat.33 A szorongással és a vallással kapcsolatos eddigi tanulmányok a szorongás kognitív aspektusait hangsúlyozták, szemben a fiziológiai aspektusokkal. A jövőbeni vizsgálatoknak a fiziológiai paraméterekre is ki kellene terjedniük.
A szakirodalomban számos olyan útvonalat tárgyalnak, amelyeken keresztül a vallás/spiritualitás befolyásolja a depressziót/szorongást: nagyobb szociális támogatás; kevesebb kábítószerrel való visszaélés; és a pozitív érzelmek, például az altruizmus, a hála és a megbocsátás fontossága a vallásosak életében. Ezenkívül a vallás elősegíti a pozitív világkép kialakulását, választ ad néhány miért kérdésre, elősegíti az értelmet, visszaszoríthatja a maladaptív megküzdést, és elősegíti a másra irányultságot.
Vallás és megküzdés skizofréniában
A skizofrénia és a vallás témakörében végzett kutatások túlnyomórészt vallási téveszméket és vallási tartalmú hallucinációkat vizsgáltak. Az utóbbi időben azonban a vallás mint megküzdési stratégia és a gyógyulás tényezője egyre nagyobb érdeklődés tárgyát képezi.34 A vallási téveszmék rosszabb kimenetellel, a kezeléshez való rosszabb ragaszkodással és a betegség súlyosabb lefolyásával hozhatók összefüggésbe.35
Számos tanulmány arra utal, hogy a vallásos hit és gyakorlat központi szerepet játszhat a felépülési folyamatban és a funkcionális én-érzet rekonstrukciójában pszichózisban.36 Másrészt Mohr és munkatársai37 azt találták, hogy bár a vallás reményt, célt és értelmet adott egyes pszichózisban szenvedő személyek életében, másoknál lelki kétségbeesést váltott ki. A betegek arról is beszámoltak, hogy a vallás csökkentette a pszichotikus tüneteket és az öngyilkossági kísérletek, a szerhasználat, a kezeléshez való nem ragaszkodás és a társadalmi elszigetelődés kockázatát.
Szubsztanciafogyasztás
Mivel a legtöbb vallás aktívan ellenzi a testre és elmére károsan ható szerek használatát, nem meglepő, hogy a vizsgálatok általában erősen negatív kapcsolatot mutatnak a szerhasználat és a vallási elkötelezettség között. A vallási elkötelezettség és a kábítószerrel való visszaélés közötti összefüggéseket vizsgáló 134 tanulmány áttekintése során 90%-ban kevesebb kábítószerrel való visszaélést találtak a vallásosabbak körében.8 Ezeket az eredményeket megerősítik az újabb országos felmérések és az afroamerikaiak, spanyolajkú amerikaiak és amerikai őslakosok alkohol- és drogfogyasztásával kapcsolatos tanulmányok, amelyek hasonlóan negatív összefüggéseket jeleznek a vallási elkötelezettség és a kábítószerrel való visszaélés között.38-41
A vallási elkötelezettség negatív hatásai
A vallási elkötelezettség negatív pszichológiai hatásai közé tartozik a vallási gyakorlatok iránti túlzott odaadás, ami a család széteséséhez vezethet. A házastársak közötti vallásossági szintbeli különbségek házassági diszharmóniát eredményezhetnek. A vallás elősegítheti a merev gondolkodást, a törvényektől és szabályoktól való túlzott függést, a bűn és a bűn hangsúlyozását, valamint a személyes egyéniség és autonómia figyelmen kívül hagyását. A rituáléktól és imáktól való túlzott függés késleltetheti a pszichiátriai segítség igénybevételét, és következésképpen ronthatja a prognózist. A legszélsőségesebb esetben egy mozgalom ideológiájához való szigorú ragaszkodás öngyilkosságot idézhet elő.
Klinikai következmények
A vallási kérdések fontosak a betegek értékelésében és kezelésében, ezért a klinikusoknak nyitottnak kell lenniük a vallásnak a pácienseik mentális egészségére gyakorolt hatására. Fontos azonban, hogy a klinikusok ne lépjék át a határokat.
Hogyan léphetnek be tehát a klinikusok betegeik lelki életébe? Blass42 és Lawrence és Duggal43 hangsúlyozták a spiritualitással kapcsolatos oktatás fontosságát a pszichiátriai tantervben, a rezidensek pedig a spirituális értékelés alapelveiről tanulnak. Számos protokoll létezik arra vonatkozóan, hogyan kérdezzünk a spiritualitásról, például a HOPE kérdőív (Oldalsáv).44
A részletes spirituális anamnézis felvétele után az egészségügyi szakembereknek segíteniük kell a betegeknek tisztázni, hogy vallási meggyőződésük és gyakorlatuk hogyan befolyásolja a betegség lefolyását, ahelyett, hogy a vallással kapcsolatos tanácsokat adnának. Vallási háttértől függetlenül a szakember erkölcsi álláspontjának semlegesnek kell lennie, és nem szabad megpróbálni manipulálni a beteg hitét. A klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy saját vallási meggyőződésük hogyan befolyásolja a terápiás folyamatot.45 A közvetlen vallási beavatkozás, mint például az ima alkalmazása, továbbra is ellentmondásos.46
A világi terapeuta, aki nem osztja a páciens vallási meggyőződését, még mindig hatékony lehet, amennyiben tudatában van annak, hogy érzékenynek kell lennie a vallási kérdésekre, és hogy tájékozódnia kell a vallás hitéről és gyakorlatáról. Időnként a páciensek vallási nézetei ütközhetnek az orvosi/pszichoterápiás kezeléssel, és a terapeutáknak törekedniük kell a páciens világnézetének megértésére, és szükség esetén konzultálniuk kell a papsággal. Helyénvaló lehet a vallási közösség tagjainak bevonása a támogatás és a rehabilitáció elősegítése érdekében.
A vallás vagy a spiritualitás terápiás hatással lehet a mentális egészségre. Randomizált vizsgálatok azt mutatják, hogy a vallásos betegek körében a vallásos beavatkozások fokozzák a szorongásból és a depresszióból való felépülést.47,48 A spiritualitásra összpontosító pszichoedukációs csoportok a problémák, az érzések és az élet spirituális aspektusainak jobb megértéséhez vezethetnek.49
A jövőbeni kutatások fókusza
A keresztény hitnek a mentális egészségre gyakorolt hatásaival kapcsolatos jelenlegi kutatási fókusz kiszélesítése mellett számos más kérdés is empirikus vizsgálatot igényel:
– A szorongás/depresszió és a vallásos megküzdés bizonyos típusai közötti összefüggések
– A pszichózis és a normatív vallásos élmények közötti összefüggések
– Az új vallásos terápiák kifejlesztése és hatékonyságuk értékelése
– A klinikusok vallási ügyekben való részvételének etikája
– Hogyan lehet elősegíteni a klinikusok és a lelkészek közötti együttműködést
1. Charcot JM. Leçon d’ouverture. Progrès Médical. 1882;10:336.
2. Freud S. Egy illúzió jövője. In: Strachey J, trans-ed. Sigmund Freud teljes pszichológiai műveinek standard kiadása. Richmond, UK: Hogarth Press; 1927.
3. Crossley D. Vallásos élmény a mentális betegségeken belül: a kutatás kapujának megnyitása. Br J Psychiatry. 1995;166:284-286.
4. Ellis A. Psychotherapy and ateistic values: a response to A. E. Bergin’s “Psychotherapy and religious values”. J Consult Clin Psychol. 1980;48:635-639.
5. Watters WW. Halálos tanítás: Egészség, betegség és a keresztény istenbeszéd. Buffalo: Prometheus Books; 1992.
6. Mandel AJ. A transzcendencia pszichobiológiája felé: Isten az agyban. In: Davidson RJ, Davidson JM, szerk. A tudat pszichobiológiája. New York: Plenum Press; 1980.
7. Neeleman J, Persaud R. Miért hanyagolják a pszichiáterek a vallást. Br J Med Psychol. 1995;68:169-178.
8. Koenig HG, McCullough ME, Larson DB. A vallás és az egészség kézikönyve. Oxford: Oxford University Press; 2001:514-554.
9. D’Souza R. Elvárják-e a betegek, hogy a pszichiáterek érdeklődjenek a spirituális kérdések iránt? Australas Psychiatry. 2002;10:44-47.
10. Tepper L, Rogers SA, Coleman EM, et al. A vallásos megküzdés gyakorisága tartós mentális betegségben szenvedők körében. Psychiatr Serv. 2001;52:660-665.
11. Baetz M, Griffin R, Bowen R, et al. A spirituális és vallási érintettség és a depressziós tünetek közötti kapcsolat egy kanadai populációban. J Nerv Ment Dis. 2004;192:818-822.
12. Curlin FA, Odell SV, Lawrence RE, et al. A pszichiátria és a vallás kapcsolata az amerikai orvosok körében. Psychiatr Serv. 2007;58:1193-1198.
13. Lawrence RM, Head J, Christodoulou G, et al. A klinikusok hozzáállása a spiritualitáshoz az időskori pszichiátriában. Int Psychogeriatr. 2007;19:962-973.
14. Smith T, McCullough M és Poll J. Vallásosság és depresszió: bizonyíték a fő hatásra és a stresszes életesemények moderáló hatására. Psychol Bull. 2003;129:614-636.
15. Wink P, Dillon M, Larsen B. A vallás mint a depresszió-egészségügy kapcsolat moderátora. Research on Aging. 2005;27:197-220.
16. Koenig HG. Vallás és a depresszió remissziója szívelégtelenségben/tüdőbetegségben szenvedő fekvőbetegeknél. j Nerv Ment Dis. 2007;195:389-395.
17. Bosworth HB, Park KS, McQuoid DR, et al. The impact of religious practice and religious coping on geriatric depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18:905-914.
18. Levav I, Kohn R, Golding JM, Weissman MM. A zsidók érzékenysége az affektív zavarokkal szemben. Am J Psychiatry. 1997;154:941-947.
19. Rasic DT, Belik SL, Elias B, et al; Swampy Cree Suicide Prevention Team. Spiritualitás, vallás és öngyilkos magatartás egy országosan reprezentatív mintában. J Affect Disord. 2009;114:32-40.
20. Petts RJ, Jolliff A. Vallás és serdülőkori depresszió: a faj és a nem hatása. Rev Religious Res. 2008;49:395-414.
21. Ano GG, Vasconcelles EB. Vallásos megküzdés és a stresszhez való pszichológiai alkalmazkodás: metaanalízis. J Clin Psychol. 2005;61:461-480.
22. Dew RE, Daniel SS, Goldston DB, et al. A vallás/spiritualitás és a depressziós tünetek prospektív vizsgálata serdülő pszichiátriai betegek körében. J Affect Disord. 2009 May 16; .
23. Pargament KI Koenig HG, Perez LM. A vallásos megküzdés sokféle módszere: az RCOPE kifejlesztése és kezdeti validálása. J Clin Psychol. 2000;56:519-543.
24. Baetz M, Bowen R, Jones G, Koru-Sengul T. Hogyan kapcsolódnak a spirituális értékek és az istentiszteletek látogatása a pszichiátriai zavarokhoz a kanadai lakosság körében. Can J Psychiatry. 2006;51:654-661.
25. Fehring RJ, Miller JF, Shaw C. Spirituális jólét, vallásosság, remény, depresszió és más hangulati állapotok a rákbetegséggel megbirkózó időseknél. Oncol Nurs Forum. 1997;24:663-671.
26. Nelson CJ, Rosenfeld B, Breitbart W, Galietta M. Spiritualitás, vallás és depresszió a halálos betegeknél. Psychosomatics. 2002;43:213-220.
27. Shreve-Neiger A, Edelstein BA. Vallás és szorongás: a szakirodalom kritikai áttekintése. Clin Psychol Rev. 2004;24:379-397.
28. Freud S. Megszállott cselekedetek, vallási gyakorlatok. In: Strachey J, ford. Újranyomtatva (1953â1974) a Sigmund Freud teljes pszichológiai műveinek standard kiadásában. Vol. 7. London: Hogarth Press; 1907.
29. Lewis CA. A tisztaság az istenfélelem mellett: vallásosság és megszállottság. J Religion Health. 1998;37:49-61.
30. Tek C, Ulug B. Vallásosság és vallási rögeszmék a kényszerbetegségben. Psychiatry Res. 2001;104:99-108.
31. Connor KM, Davidson JR, Lee LC. Spiritualitás, rugalmasság és harag erőszakos trauma túlélőinél: egy közösségi felmérés. J Trauma Stress. 2003;16:487-494.
32. Harris JI, Schoneman SW, Carrera SR. A vallásosság szorongással kapcsolatos megközelítései főiskolai hallgatók körében. Men Health Religion Cult. 2002;5:253-265.
33. Abdel-Khalek AM. Halálfélelem Spanyolországban és öt arab országban. Psychol Rep. 2003;93:527-528.
34. Mohr S, Huguelet P. A skizofrénia és a vallás kapcsolata és ennek következményei az ellátásra. Swiss Med Wkly. 2004;134:369-376.
35. Siddle R, Haddock G, Tarrier N, Faragher EB. Vallási téveszmék skizofréniával kórházba került betegeknél. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:130-138.
36. Lindgren KN, Coursey RD. Spiritualitás és súlyos mentális betegségek: egy kétrészes vizsgálat. Psychosoc Rehab J. 1995;18:93-111.
37. Mohr S, Brandt PY, Borras L, et al. Toward an integration of spirituality and religiousness into the psychosocial dimension of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2006;163:1952-1959.
38. National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University. Isten engem úgy segéljen: kábítószerrel való visszaélés, vallás és spiritualitás. 2001. november. http://www.casacolumbia.org/templates/publications_reports.aspx. Hozzáférés 2009. november 20.
39. Nasim A, Utsey SO, Corona R, Belgrád FZ. Vallásosság, elutasító hatékonyság és szerhasználat afroamerikai serdülők és fiatal felnőttek körében. J Ethn Subst Abuse. 2006;5:29-49.
40. Marsiglia FF, Kulis S, Nieri T, Parsai M. Isten ments! A szerhasználat vallásos és nem vallásos fiatalok körében. Am J Orthopsychiatry. 2005;75:585-598.
41. Stone RA, Whitbeck LB, Chen X, et al. Hagyományos gyakorlatok, hagyományos spiritualitás és az alkoholról való leszokás az amerikai indiánok körében. J Stud Alcohol. 2006;67:236-244.
42. Blass DM. Egy pragmatikus megközelítés a pszichiátria rezidensek tanítására a vallásos betegek értékelésében és kezelésében. Acad Psychiatry. 2007;31:25-31.
43. Lawrence RM, Duggal A. A spiritualitás a pszichiátriai oktatásban és képzésben. J R Soc Med. 2001;94:303-305.
44. Anandarajah G, Hight E. Spiritualitás és orvosi gyakorlat: a HOPE-kérdések használata a spirituális értékelés gyakorlati eszközeként. Am Fam Physician. 2001;63:81-89.
45. Fallot R. Spiritualitás és vallás a gyógyulásban: néhány aktuális kérdés. Psychiatr Rehabil J. 2007;30:261-270.
46. Koenig HG. Vallás és mentális egészség: mit tegyenek a pszichiáterek? Psychiatr Bull. 2008;32:201-203.
47. Azhar MZ, Varma SL. Kognitív pszichoterápia eredendően vallásos kliensek számára: kétéves követés. Malaysian J Psychiatry. 1999;7:19-29.
48. Propst LR, et al. A vallásos és nem vallásos kognitív viselkedésterápia összehasonlító hatékonysága a klinikai depresszió kezelésében vallásos egyéneknél. J Consult Clin Psychol. 1992;60:94-103.
49. Kehoe N. Spirituális csoportok súlyos mentális betegségekben. South Med J. 2007;100:647-648.