Abstract
Un igroma subdurale è un accumulo di liquido cerebrospinale nello spazio subdurale che può verificarsi in seguito a trauma e chirurgia, o per motivi iatrogeni, come una puntura lombare. La puntura lombare è una procedura usata comunemente per la chemioterapia intratecale per i pazienti con la leucemia linfocitica acuta delle cellule B (B-ALL) sebbene l’igroma subdurale sia una complicazione molto rara. Presentiamo un caso di un igroma subdurale fatale e refrattario in un paziente con B-ALL.
1. Introduzione
L’igroma subdurale è una complicazione non comune dopo la puntura lombare. Un igroma subdurale è l’accumulo di liquido cerebrospinale (CSF) nello spazio subdurale che può verificarsi per una serie di motivi. Gli igroma subdurali si incontrano in tutti i gruppi di età. L’igroma subdurale colpisce i gruppi di età critici di meno di 5 anni e più di 60 anni, quando lo spazio durale è abbastanza grande per l’accumulo del liquido. I dati demografici variano in base all’eziologia sottostante: può verificarsi per traumi e cause iatrogene legate all’ipotensione intracranica spontanea o idiopatica. I pazienti variano nella presentazione clinica, che va da asintomatica a sintomatica con mal di testa, cambiamenti nello stato mentale, nausea e vomito, deficit neurologici focali e convulsioni. La patogenesi degli igromi subdurali non è completamente compresa. La spiegazione più comunemente incontrata è uno strappo nello strato aracnoideo che forma un’apertura a valvola sferica che permette al CSF un passaggio a senso unico nello spazio subdurale. È stato proposto che gli igromi subdurali rappresentino dei versamenti subdurali prominenti in cui c’è una separazione dello strato cellulare di confine durale con un accumulo di liquido. La chemioterapia intratecale (IT) viene somministrata eseguendo una puntura lombare ed è ampiamente utilizzata nei tumori maligni ematologici e sistemici sia a scopo profilattico che terapeutico. Presentiamo un caso di igroma subdurale bilaterale come rara complicazione della somministrazione intratecale di metotrexate.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 69 anni con una storia medica passata di leucemia linfoblastica acuta a cellule B Philadelphia-positiva (B-ALL) recentemente diagnosticata, malattia coronarica, diabete mellito e ipertensione è stato ricoverato in ospedale con nausea grave e vomito, debolezza generalizzata e un mal di testa della durata di un giorno. Il paziente era stato dimesso dall’ospedale tre giorni prima dopo aver subito un trattamento di induzione per una nuova diagnosi di B-ALL con dasatinib, vincristina, desametasone e metotrexato intratecale profilattico. Il paziente ha completato 4 cicli di desametasone 40 mg al giorno (dato come 10 mg per via endovenosa ogni 6 ore) per due giorni ogni ciclo settimanale. La diagnosi di B-ALL è stata fatta un mese prima di questo ricovero in ospedale quando il paziente aveva presentato una grave pancitopenia. Una citometria a flusso del sangue periferico inviata al momento della presentazione iniziale ha mostrato positività per CD10, CD79a, CD34 e deossinucleotidil transferasi terminale (TdT) ed era negativa per la mieloperossidasi (MPO), CD117 e CD33. L’ibridazione di fluorescenza in situ dal campione di biopsia del midollo osseo ha mostrato la traslocazione BCR-ABL e il guadagno di RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q, e il cromosoma 5. Questi risultati erano coerenti con una diagnosi di B-ALL. A causa dell’età e delle comorbidità, il suo trattamento consisteva in dasatinib 140 milligrammi (mg) per via orale al giorno insieme a due cicli di vincristina, quattro cicli di desametasone 40 mg al giorno e tre cicli di metotrexato intratecale profilattico. Ulteriori cicli di vincristina non sono stati somministrati a causa delle citopenie. I campioni citologici del CSF ottenuti durante la somministrazione di metotrexate intratecale erano negativi per qualsiasi coinvolgimento di ALL. Il paziente ha ottenuto una remissione ematologica e molecolare completa dopo il primo ciclo di trattamento. Era previsto per il suo prossimo ciclo di metotrexato intratecale il giorno del ricovero, ma è stato ricoverato in ospedale a causa dei reclami di cui sopra. Nel corso delle settimane precedenti, aveva lamentato una debolezza generalizzata nelle braccia e nelle gambe e un’instabilità dell’andatura associata a problemi di equilibrio. Ha anche riferito di mal di testa intermittenti sul lato sinistro. All’esame fisico, era afebrile con 4/5 di forza in tutte le estremità ma senza deficit dei nervi cranici. La valutazione di laboratorio ha dimostrato che la conta dei globuli bianchi era di 3.300 k/cmm, l’emoglobina era di 7.3 g/dl, e la conta delle piastrine era di 92.000 con ipokaliemia. Inizialmente è stato trattato di supporto con liquidi per via endovenosa e antiemetici. La successiva risonanza magnetica (MRI) del cervello ha rivelato lo sviluppo di grandi raccolte bilaterali di fluido extra-assiale che sembravano essere in posizione subdurale, più suggestivo di igromi subdurali. C’era anche un effetto di massa associata con effacement sulcale e circa 3 mm di spostamento della linea mediana verso destra (Figura 1). Il paziente ha negato qualsiasi caduta o trauma recente. La sua più recente puntura lombare è stata eseguita sei giorni prima della sua attuale presentazione. La puntura lombare è stata eseguita sotto precauzioni asettiche seguendo la tecnica ottimizzata per evitare perdite di CSF. La neurochirurgia ha poi eseguito una procedura di burr hole con evacuazione del liquido subdurale con successiva TAC della testa che ha mostrato un miglioramento delle raccolte di liquido subdurale (Figura 2). Dopo l’intervento, lo stato neurologico del paziente ha vacillato. Una TAC ripetuta del cervello è stata ottenuta il quarto giorno postoperatorio a causa della nuova insorgenza di biascicamento della parola e aumento della letargia, ma era invariato rispetto alla recente risonanza magnetica del cervello. La neurochirurgia ha posizionato un cerotto epidurale a causa del sospetto di una perdita di liquido cerebrospinale a bassa pressione. È stato anche istruito a mettere il suo letto in posizione di Trendelenburg come tollerato. La ripetizione della risonanza magnetica del cervello ha rivelato un aumento della raccolta di liquido bilaterale (Figura 3). La mentalità e la funzione motoria del paziente sono migliorate e la successiva TC della testa ha mostrato un lieve miglioramento della raccolta di fluido. Il paziente è stato dimesso a casa e presentato alla clinica oncologica entro una settimana con peggioramento dello stato mentale alterato, confusione, agitazione, debolezza agli arti inferiori e problemi di equilibrio. La ripetizione della tomografia computerizzata della testa ha mostrato ricorrenti raccolte di fluido ingrandite (Figura 4). Ha avuto dei fori posizionati da neurochirurgia bilateralmente con sistemi di porte di evacuazione subdurale. Le raccolte di fluido si risolvevano e si ripresentavano nel corso dell’ospedale. Le scansioni ripetute continuavano a mostrare un effetto massa persistente, e il suo stato neurologico continuava a diminuire. La famiglia del paziente decise che doveva essere dimesso con l’hospice, e successivamente morì pochi giorni dopo.
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3. Discussione
La leucemia linfoblastica acuta è responsabile del 20% dei casi di leucemia negli adulti e ha una prognosi significativamente peggiore che nei bambini, con tassi di sopravvivenza globale a cinque anni del 30-40%. Tra gli adulti di età superiore ai 55-60 anni, la probabilità di sopravvivenza scende al 20% a tre anni. Con la chemioterapia di induzione intensiva standard, tuttavia, circa l’85-90% dei pazienti adulti raggiungerà una remissione completa. I pazienti con leucemia linfoblastica acuta (ALL) hanno un rischio sostanziale di sviluppare una malattia leptomeningea. In assenza di profilassi del sistema nervoso centrale (SNC), ben il 50-75% dei pazienti può sviluppare la malattia del SNC; pertanto, il metotrexato intratecale (IT) con o senza citarabina tramite puntura lombare o serbatoio Ommaya è una componente consolidata della terapia di induzione.
Il meccanismo per l’igroma subdurale tramite puntura lombare (LP) non è ben stabilito, ma si presume che coinvolga una perdita di CSF lombare con una riduzione della pressione del CSF, con conseguente spostamento verso il basso del cervello con accumulo di CSF negli strati durali interni delle convessità cerebrali. Gli igromi subdurali bilaterali che seguono il metotrexato IT profilattico sono una complicazione molto rara che è stata riportata solo sporadicamente in letteratura. Uno studio su pazienti con igromi subdurali dopo un trapianto di cellule staminali emopoietiche ha concluso che i pazienti erano a maggior rischio di sviluppare raccolte subdurali se avevano una puntura lombare, con o senza chemioterapia IT. Il rischio di igroma subdurale sintomatico dopo la puntura lombare è stimato essere solo 1-2%. Nel nostro paziente, dal momento che non vi era alcuna prova di una precedente eziologia strutturale o traumatica per la riduzione della pressione del CSF, la somministrazione di chemioterapia IT in questo paziente era molto probabilmente il meccanismo causale della formazione dell’igroma. Nello studio DASISION, la mielosoppressione è stata comunemente riportata con la terapia con inibitori della tirosin-chinasi (TKI). Dasatinib è noto per causare emorragie gravi e fatali a causa della disfunzione piastrinica, e l’incidenza di gravi emorragie è stata riportata in pochi pazienti, per lo più associati a grave trombocitopenia.
Patel et al. riportano un aumento del rischio di sanguinamento del SNC in associazione alla terapia con inibitori della tirosin-chinasi (TKI) a causa del suo effetto sulla funzione piastrinica. Sebbene gli igromi e le emorragie siano entità cliniche diverse, sottili cambiamenti pro-emorragici possono favorire la continua perdita meningea di CSF.
La gestione iniziale degli igromi subdurali comporta misure conservative, compreso il riposo a letto combinato con l’integrazione di liquidi, agenti analgesici e anche caffeina. Il cerotto epidurale (EBP) è indicato se il trattamento conservativo è inefficace, come nel nostro paziente. Altre opzioni di gestione includono un aumento dei parametri di trasfusione delle piastrine al di sopra di 50.000-75.000 per μl, l’infusione epidurale continua di soluzione salina, o l’iniezione epidurale di destrano o colla di fibrina. Tuttavia, anche con una gestione ottimale, le dimensioni dell’igroma subdurale possono aumentare. Gli igromi subdurali possono diventare legati alla membrana e possono produrre un effetto massa sugli emisferi cerebrali che richiedono una decompressione chirurgica, come nel nostro paziente (Figura 1). La puntura lombare per la terapia intratecale in questi pazienti con effetto massa cerebrale può portare a ernia cerebrale fatale.
In questo rapporto, descriviamo una complicazione rara ma potenzialmente fatale della chemioterapia IT che gli oncologi dovrebbero essere consapevoli. Purtroppo, il nostro paziente sembrava essere una remissione ematologica e molecolare completa, e la sua morte era iatrogena, una complicazione del trattamento. Va notato che la chemioterapia IT non è senza rischi. La chemioterapia intratecale deve essere rimandata se si manifestano sintomi neurologici o se ci sono risultati preoccupanti durante la puntura lombare, come una bassa pressione di apertura o un colpo traumatico che può verificarsi perché l’ago spinale è avanzato oltre lo spazio subaracnoideo collassato. La cefalea dopo la puntura lombare è un potenziale segnale d’allarme che è stato riportato da pochi pazienti prima della diagnosi di igroma, e se questo si verifica, il paziente dovrebbe essere prontamente valutato con la considerazione di imaging per escludere l’igroma o l’emorragia.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse da rivelare.