Osmotic Demyelination Syndromeの臨床的意義

Abstract

浸透圧脱髄症候群（ODS）は、慢性アルコール中毒、栄養不良、肝臓疾患などの素因を持つ人が重度の慢性低ナトリウム血症を急速に過剰是正した後に発症する。まれに、患者が完全に回復することがあります。今回、我々は重度の低ナトリウム血症の過剰是正により二次的に発症したODSの1例を報告し、その臨床的、放射線学的徴候から神経学的に完全に回復した。経過、文献のレビュー、最適かつ積極的な管理戦略について述べる。これらの患者の予後については、文献上、いくつかの論争がある。我々の目的は、積極的な治療と長期的なケアにより、これらの患者の回復が可能であることを示すことである

1. はじめに

Osmotic Demyelination Syndrome（ODS）は、中枢性橋本髄膜融解（CPM）としても知られ、1958年にAdamsらによって、アルコール中毒者と栄養失調者が、橋本の急性、非炎症性の脱髄から痙性四肢麻痺、偽球麻痺、さまざまな程度の脳症または昏睡を発症して初めて報告された。 ODSは主に、2～3日以上続いている重度の低ナトリウム血症（血清ナトリウム<120 mEq/L）を過度に急速に是正することで発症する。 ODS症例の大半は、初期ナトリウム濃度が≦105mEq/Lのときに発生する。 Sternsらは、初期ナトリウム濃度が≦105 mEq/Lの場合、24時間で＜662＞12 mEq/Lまたは48時間で＜662＞18 mEq/Lの補正が治療後の神経学的合併症と関連することを示した。＜2850＞＜5231＞アルコール中毒、栄養不良、肝臓疾患、低カリウム血症と低ナトリウム血症の期間を含むいくつかの要因がODSへの感受性を高めるようである . 動物での研究では、1日未満の低ナトリウム血症を速やかに是正すれば、脳障害は発生しないことが示されている。しかし、低ナトリウム血症が>2日間続いた場合は、同じ治療で致命的な脱髄が生じる。

ODSの臨床症状は、重度の低ナトリウム血症を急速に過剰是正した後、通常2～6日間遅れて現れる。症状は不可逆的または部分的に可逆的であることが多く、構音障害、嚥下障害、対麻痺または四肢麻痺、運動障害、錯乱、見当識障害、失神、および昏睡が含まれる。重篤な患者は「ロックイン」状態になることがあり、目覚めてはいるが、動くこともコミュニケーションもできない。

治療にはしばしばナトリウム濃度の再低下と、通常は集中治療室での積極的な支持療法が必要である。死亡は通常、関連する合併症（人工呼吸器依存、肺炎、静脈血栓症、肺塞栓症、筋肉の衰弱）による二次的なもので、数ヵ月後に部分的に回復することが多い。症例提示

慢性アルコール中毒の54歳男性が精神状態の変化を訴えて来院した。過去にはアルコール中毒や離脱症状で救急搬送されたことが複数回あるが、それ以外の病歴はなかった。薬物療法は行っていなかった。来院時、バイタルサインは正常範囲内であった。グラスゴー昏睡スケール（GCS）は15であった。覚醒しているが、時間の感覚がない。身体検査では異常なし。脳のCTスキャンは急性の病理学的所見を認めなかった．臨床検査では，血清アルコール濃度が<10 mg/dLで，尿中薬物毒性は陰性であった．4 mEq/L、塩化物54 mEq/L、重炭酸38 mEq/L、血中尿素窒素8 mg/dL、クレアチニン 0.62 mg/dL、マグネシウム 2.2 mg/dL、リン 2.3 mg/dL、アルブミン 3.6 g/dL, アルカリフォスファターゼ 116 U/L、アスパルテートアミントランスファーゼ 117 U/L, アラニンアミントランスファーゼ122 U/L 及びビリルビン 0.9 mg/dL. 血漿浸透圧は212 mOsm/kgであった。

救急外来で0.9%生理食塩水1Lボーラス2回静脈内投与が行われた。血清カリウムは塩化カリウム40mEqを静脈内投与、80mEqを経口投与し補充した。その後、0.9％生理食塩水を100mL/hrの速度で点滴静注を開始した。血清ナトリウム濃度と他の電解質は定期的にモニターされた（表1）。血清ナトリウム濃度は8時間後まで106mEq/Lであったが、16時間後には112mEq/Lまで上昇し、その時点で0.9%生理食塩水の注入速度を60mL/hrに減らした。患者はベースラインのままであり、通常の食事が開始された。 24時間後までに血清ナトリウム濃度は118mEq/Lに達していた。 5%ブドウ糖水溶液を200mL/hrで点滴開始し、ナトリウム濃度の再低下が試みられた。その後48時間、ナトリウム濃度は114-119mEq/Lの範囲で変動した。血清ナトリウム濃度は4-7日目から123-128mEq/Lと1日当たり3-4mEq/Lずつ徐々に上昇し、12日目には正常値を示した。

Table 1

血清ナトリウム、カリウム、塩素および重炭酸濃度の時間的推移を示す。

発症から6日間、患者は覚醒し、覚醒し、人と場所を認識したままであった。しかし，その後，傾眠，身体検査への非協力，尿失禁が出現し，最終的に13日目には言語変化，上肢の緊張亢進，対麻痺をきたした．この間、嚥下評価にも失敗し、経鼻胃管（NGT）の留置が必要となった。造影剤を用いない脳CTが繰り返されたが、急性期の病変は認められなかった。脳のMRIは技術的な理由で当初実施できなかった。その後，数日の間に，言葉を発することができなくなり，うなずくことでしか答えられなくなり，最初は上肢を挙上できず，その後下肢の挙上もできなくなった．来院3週目に脳のMRIを撮ったところ、大脳皮質周辺を除いた中心性海綿状脳髄解離に特徴的な変化が認められ、臨床的な疑いが確認された。

図1

Magnetic Resonance Imaging of the brain without contrast shows high T2 signal and low T1 signal with restricted diffusion with sparing of the both peripheral pons, central intrapontine, and extrapontine myelinolysis の古典例である。

図2

Magnetic Resonance Imaging of the brain without contrastでは、高T2信号、低T1信号、制限拡散、および両側末梢Ponsの温存、中枢性髄膜剥離、およびextpontine myelinolysisの古典的な所見を示した。

その後、数週間から数ヶ月間、一般神経病棟で積極的な理学療法、言語療法、栄養補給が継続された。発症から1ヶ月、徐々に改善の兆しが見え始め、最初は単語、次にフレーズ、そして文と形成できるようになった。 1ヶ月半後には嚥下困難のためNGTによる栄養補給を除き、四肢麻痺は著明に改善した。嚥下困難のため経皮的内視鏡下胃ろう造設を2ヶ月間行った．その後、嚥下機能評価を繰り返し行ったが、最終的に経口栄養食に耐えられるようになるまで80日間PEGチューブを留置した。議論

ODSは1950年代にAdamsらによって報告された稀な神経疾患である。最も一般的なODSは、重度の慢性低ナトリウム血症（血清ナトリウム<120mEq/L）の患者における血清ナトリウムの急速な過剰補正の後に見られる。 ODS症例の大半は、初期の血清ナトリウム濃度が<105 mEq/Lのときに発生する。アルコール中毒、栄養失調、肝疾患、低酸素症および低カリウム血症は、これらの患者にODSを発症させる素因となる。 2850>

低ナトリウム血症は、血清ナトリウム濃度に対する相対的な水分の過剰によって定義される。低張性低ナトリウム血症は、脳内に水分が侵入し、脳浮腫を引き起こすことで脳に影響を与える。しかし、脳の細胞適応により、最初は数時間で電解質が失われ（「急速適応」）、その後、数日かけて有機溶媒が失われ（「緩徐適応」）、最終的に脳容積が正常化することで脳が回復する。慢性低ナトリウム血症の場合、血清ナトリウムの急速な補正は、細胞外張力の増加、細胞外コンパートメントへの体液シフト、および調整時間が少ないことによる脳細胞の脱水をもたらす . オリゴデンドロサイトはこの種の損傷を受けやすいため、ミエリンの変性と破壊を引き起こす。

ODSの臨床症状は、通常、障害発生後2-6日遅れる。この患者のように、初期症状は意識レベルの低下、構音障害または唖で、その後1-2週間かけて四肢麻痺、感覚障害、協調運動障害などの症状が追加的に出現する。最も重篤な状態では、脊髄分離症は昏睡、ロックイン症候群、死亡に至ることもある

MRI はしばしば選択される画像診断である。我々の患者では、T2強調MRIにより、ODSと一致する大脳皮質の古典的な高輝度または脱髄の領域が認められた。しかし，当初は技術的な問題から発症3週目までMRIの撮影ができなかった。しかし、疑いは高く、症状を考慮し積極的な支持療法を継続した。従来の画像診断（MRIやCT）では、最初の2週間で臨床症状が現れるため、診断を確定するためには、遅延した画像診断が望ましい。本症例は、初期の症状から徐々に改善し、1ヶ月半で四肢麻痺が完治しました。しかし、嚥下障害は4ヶ月半近く続き、NGT栄養、PEG栄養に依存する状態が続いた。しかし、何度も失敗を繰り返しながらも定期的に嚥下評価を行った。 Louis Gらが重症患者を対象とした36人のコホートで示したように、32人が人工呼吸を必要とし、69％が生存し、生存者の56％は最小限の神経学的後遺症しか残らなかった。さらに、初期の重症度は長期予後の予測因子ではなかった。 Singhらは、1959年から2013年1月までに発表されたODS患者のケースシリーズをすべて特定するために、複数のデータベースを用いて文献の徹底的な検索を行った。 2602件の論文が確認され、541人のODS患者からなり、そのうち51.9%が良好な回復を示し、24.8%が死亡した。

したがって、初期の症状の重症度にかかわらず、早期の快適な手段を求めるのではなく、毎日の物理療法、言語療法、早期のPEGチューブ挿入などの最適栄養サポートなど積極的に早期管理するよう強く勧める。精神状態や機能的能力の段階的な改善には数ヶ月かかる。 2850>

Conflicts of Interest

著者は利益相反がないことを宣言している

。

塩化物
(mEq/L)


時間	ナトリウム (mEq/L)	カリウム (mEq/L)	重炭酸塩 (mEq/L)

0 時間	102	2.4	54	38

8 hours	106	2.9	63	33

16 hours	112	2.4	71	33

24 hours	118	3.0	82	28

48 hours	119	3.8	86	24

12 days	141	4.1	107	20

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