Free Press

Di Kiko Bracker, DVM, DACVECC

Servizio di Emergenza/Critica

Angell Animal Medical Center

angell.org/emergency

[email protected]

Stipazione è il termine applicato quando la stitichezza (defecazione incompleta) è così grave che le feci non possono più passare. Le feci si accumulano nel colon diventando sempre più voluminose man mano che il paziente mangia, e diventando sempre più dure man mano che l’intestino crasso assorbe sempre più acqua dalla massa di feci. Il megacolon idiopatico felino è la causa più comune di costipazione nel gatto. Alcune altre cause di costipazione includono deformità pelvica da trauma, neoplasia, stenosi, corpi estranei e sindrome della cauda equina. Il megacolon felino è più comunemente visto in gatti maschi di mezza età, e qualsiasi razza può esserne colpita. È il risultato di una disfunzione della muscolatura liscia del colon. La maggior parte dei gatti stitici si sforza di defecare e produce poche o nessuna feci. Se l’ossigenazione è grave, può provocare vomito e persino diarrea a causa dell’irritazione che le feci dure provocano contro la parete del colon. Questa è purtroppo una malattia lentamente progressiva, e la capacità di defecare di solito peggiora nel corso dei mesi e degli anni.1

Gestione medica

Nello sviluppo del megacolon felino, la gestione medica e dietetica può avere successo nel ritardare la necessità di deobstipazione. Il colon mantiene ancora una certa capacità di contrarsi ed espellere le feci, ma la defecazione può essere poco frequente o incompleta (stipsi). Se gli sforzi di gestione vengono meno, si può arrivare all’ossidazione.

La gestione della dieta è spesso una prima scelta per gestire il megacolon felino in via di sviluppo. Le diete ad alto contenuto di fibre possono essere utili in questa fase della gestione. La fibra solubile è preferibile agli alimenti di fibra insolubile, poiché la fibra insolubile tende a formare massa e a distendere ulteriormente il colon. La fibra solubile è altamente fermentabile, attira l’acqua nelle feci e aiuta la formazione di gel nel colon. La frazione di fibra solubile o insolubile di solito non appare sulle etichette degli alimenti per animali domestici, ma viene elencata la fibra grezza, che è una misura della fibra solubile e insolubile.2 Quando la funzione del colon diminuisce e si sviluppa l’stitichezza, le diete a basso residuo possono aiutare a diminuire il volume delle feci.

I farmaci procinetici possono essere efficaci nella gestione iniziale. La cisapride è spesso il procinetico di scelta. È stato dimostrato che migliora la contrazione delle cellule muscolari lisce in vitro, ma i benefici in vivo di questo farmaco per il megacolon idiopatico felino non sono provati. Tuttavia, rimane un farmaco razionale e aneddoticamente supportato da usare. La dose iniziale è di 2,5 mg BID, ma può essere aumentata secondo necessità fino a 5-7,5 mg TID. La cisapride non è più disponibile per uso umano a causa della sua aritmogenicità, ma può essere ottenuta dalle farmacie per uso veterinario. Altri procinetici che possono essere considerati includono ranitidina, misoprostolo, e metoclopramide, ma probabilmente non sono efficaci come la cisapride.1

Gli ammorbidenti per gli strumenti sono anche una comune prima scelta per qualsiasi gatto che ha difficoltà a defecare. Il lattulosio (0,5 ml/kg BID-TID)3, è stato storicamente il lassativo di scelta. La dose di questo farmaco può essere regolata dal proprietario per raggiungere la consistenza desiderata delle feci. Si tratta di uno zucchero indigesto che attira osmoticamente l’acqua nell’intestino. A volte può essere difficile da dare ai gatti a causa del sapore e della sensazione in bocca, limitando l’adesione del cliente. MiraLax™ (polietilenglicole 3350) può sostituire il lattulosio come ammorbidente di scelta per i gatti con megacolon e costipazione. Non ha praticamente nessun sapore e può essere facilmente spruzzato o mescolato con il cibo umido. La dose iniziale va da 1/8 a ¼ di cucchiaino BID, e questa dose è titolata verso l’alto a seconda della consistenza delle feci desiderata. Il polietilenglicole (PEG) 3350 non viene assorbito dal tratto intestinale e si lega a ben 100 molecole d’acqua, dando luogo a feci più morbide. È stato dimostrato che aumenta leggermente i livelli di potassio e può provocare una certa disidratazione se il paziente non beve adeguatamente. Dosi elevate possono provocare diarrea – come qualsiasi lassativo.4

Quasi invariabilmente, la gestione medica finirà per fallire man mano che il colon perde sempre più contractibilità. Se le feci diventano troppo dure e larghe per passare attraverso lo sbocco pelvico (vedi immagine 1), può essere necessario qualche metodo di deobstipazione.

Enemi

Gli enemi possono avere successo se le feci non sono ancora troppo dure o troppo voluminose. Si possono usare clisteri di circa 60 ml per gatto e può essere necessario ripeterli ogni 8 ore. Sono state usate soluzioni di clisteri di acqua calda, soluzione salina, o acqua mescolata con un lubrificante a base di acqua o lattulosio. Trovo che la miscela di 50 ml di acqua calda con 5-10 ml di lubrificante a base d’acqua sia ben tollerata e molto più facile da pulire di un clistere contenente lattulosio o altri lubrificanti.

Deobstipazione manuale

Se il volume delle feci è semplicemente troppo grande da mobilizzare con clisteri, allora la deobstipazione manuale è un’opzione. Il paziente deve essere anestetizzato e intubato. Una radiografia pre-procedura dell’addome per mostrare il volume delle feci e la conformazione pelvica può essere utile ma non è necessaria. Il restringimento pelvico di solito può essere rilevato dalla palpazione rettale della pelvi. È utile avere un secchio da 1 litro di acqua calda appeso sopra il paziente, collegato a un catetere di gomma rossa da 8 o 12 French tramite un segmento di tubo di aspirazione (vedi immagine 2), oppure si può usare una sacca di liquido riscaldato per flebo con tubo. Il tubo può poi essere clampato usando un mosquito Kelly o Carmalt per controllare il flusso. Usando un dito guantato coperto con abbondante lubrificante a base d’acqua, piccoli pezzi di feci possono essere scalpellati dall’estremità distale della massa di feci per retto. Questi pezzi di feci devono essere abbastanza piccoli da poter essere rimossi attraverso il retto, spesso premuti tra il dito guantato e l’orlo pelvico. L’uso di pinze di qualsiasi tipo per questa procedura dovrebbe essere generalmente evitato a causa del rischio di danni al colon e di perforazione. Una volta che la massa di feci non è più raggiungibile per via rettale, il catetere di gomma rossa (ricoperto di lubrificante a base d’acqua) deve essere inserito per via rettale e possono essere infusi circa 50 ml di acqua calda. È utile inserire il catetere di gomma rossa abbastanza profondamente in modo che la punta sia posizionata oralmente rispetto alla massa di feci. Mentre l’acqua scorre fuori dal retto, la massa di feci viene portata aboralmente. Una leggera pressione sull’addome craniale che spinge la massa di feci caudalmente è utile per riportare le feci a portata di mano. Questo processo viene ripetuto circa 10-20 volte fino a quando non è più possibile palpare le feci nell’addome. Una volta che tutte le feci sono state rimosse con successo, l’acqua che viene risciacquata nel retto uscirà chiara senza alcuna feci disciolta in essa. Questo è generalmente un indicatore affidabile che non rimangono più feci. Una radiografia laterale post-procedura può essere utile per confermare la completa rimozione delle feci se questo non può essere fatto dalla palpazione. E’ importante ricordare che ogni volta che un dito guantato o un catetere di gomma rossa viene inserito nel retto, deve essere ricoperto di lubrificante a base d’acqua per prevenire abrasioni e traumi alla mucosa rettale.
Deobstipazione medica

La deobstipazione medica utilizzando un’infusione continua di polietilenglicole (PEG) 3350 (Colyte™ o Golytely™) soluzione attraverso un tubo nasogastrico ha ampiamente soppiantato la necessità della deobstipazione manuale. Anche i gatti con grandi volumi di feci possono essere evacuati con successo usando questo protocollo con un’infusione di 12-24 ore. Un tubo nasogastrico o nasoesofageo dovrebbe essere posizionato. Una leggera sedazione o analgesia topica è talvolta necessaria per il posizionamento del tubo. Una radiografia post-posizionamento dovrebbe essere fatta per confermare il posizionamento appropriato e la posizione del tubo. Attraverso il sondino nasogastrico, una soluzione di PEG 3350 diluita secondo le istruzioni del flacone viene infusa a 6-10 ml/kg/ora. Questa diluizione del PEG 3350 non provoca spostamenti di fluido né all’interno né all’esterno del gatto, quindi non ci si aspetta né un’idratazione eccessiva, né una disidratazione, né alterazioni elettrolitiche significative. In un piccolo studio pilota del Dr. Anthony Carr su 9 gatti costipati, il tempo mediano per una defecazione significativa è stato di 8 ore (da 5 a 24 ore), e la dose totale mediana somministrata è stata di 80 ml/kg (da 40 a 156 ml/kg).6 È certamente difficile immaginare che questo metodo possa evacuare con successo volumi così grandi di feci come nell’immagine 1, ma siamo stati piacevolmente sorpresi sia dall’efficacia che dalla rapidità di questo metodo. Sembra ben tollerato dal paziente ed evita l’anestesia generale.

Per ulteriori informazioni, si prega di contattare il servizio di emergenza di Angell al 617-522-7282 o [email protected].

1. CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Megacolon idiopatico felino, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
2. M Chandler. Focus sulla nutrizione: Gestione dietetica della malattia gastrointestinale, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
3. Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. 8th Edition, 2015
4. FM tam, AP Carr, SL Myers. Sicurezza e appetibilità di Polylethylene Glycol 3350 come lassativo orale nei gatti, J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
5. DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Il trattamento dell’impattazione fecale con polietilenglicole più elettroliti (PGE + E) seguito da un confronto in doppio cieco tra PEG + E e lattulosio come mantenimento. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006
6. AP Carr, MC Gaunt (2010). Risoluzione della stipsi con la somministrazione di soluzione di polietilenglicole nei gatti (Abstract). Atti: ACVIM. accessibile tramite Veterinary Information Network; vin.com