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*Autore corrispondente: M. Shariq Mukarram
Dipartimento di Medicina Interna
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
E-mail:

Abstract

Background: La miopatia autoimmune necrotizzante è una forma rara relativamente recente di miopatia infiammatoria idiopatica. Si presenta clinicamente con dolore e debolezza muscolare prossimale simmetrica, associata a un livello di creatinchinasi marcatamente elevato. Queste miopatie sono solitamente immunomediate con una buona risposta all’immunoterapia.

Presentazione del caso: Presentiamo un caso di un uomo di 32 anni di origine asiatica, con una storia di 6 mesi di debolezza muscolare simmetrica prossimale. Il paziente è stato sottoposto a un ampio workup e gli è stata diagnosticata una miopatia autoimmune necrotizzante.

Conclusione: Il processo patologico della miopatia autoimmune necrotizzante non è ancora completamente compreso. Tuttavia, un ritardo nella diagnosi può portare a potenziali complicazioni con la rapida progressione della malattia.

Parole chiave

Miopatia autoimmune necrotizzante, particella di riconoscimento del segnale, idrossi metil glutaril Co A reduttasi, creatina chinasi, immunoglobulina intravenosa, interleuchina-1, miosite infiammatoria idiopatica, malattia polmonare interstiziale, malattia mista del tessuto connettivo

Introduzione

Le miopatie infiammatorie idiopatiche sono un gruppo di condizioni croniche autoimmuni che colpiscono principalmente i muscoli prossimali. Sono identificate dalla loro presentazione clinica che consiste in manifestazioni muscolari ed extra muscolari. La miopatia autoimmune necrotizzante si presenta negli adulti con una progressiva debolezza muscolare prossimale senza la comparsa di un’eruzione cutanea. Discutiamo un caso di un uomo anziano con reclami simili, che è stato diagnosticato come un caso di miopatia autoimmune necrotizzante.

Presentazione del caso

Un paziente maschio di 52 anni precedentemente sano si è presentato nella clinica reumatologica con reclamo di debolezza progressiva negli arti superiori e inferiori negli ultimi 6 mesi. La debolezza era caratterizzata da difficoltà ad alzarsi dalla posizione seduta, a pettinarsi e a cambiarsi i vestiti. Il paziente ha anche lamentato un lieve dolore in più articolazioni tra cui le articolazioni interfalangee prossimali e metacarpo falangee delle mani, le articolazioni della spalla e le articolazioni del ginocchio.

Tuttavia, non vi era alcuna storia di disfagia, dispnea, eruzioni cutanee, ulcere orali, fotosensibilità e caduta dei capelli o perdita di peso.

Il nostro paziente non stava prendendo alcun farmaco miotossico o statine. L’anamnesi familiare per i disturbi del tessuto connettivo era negativa.

Le indagini di laboratorio hanno rivelato una VES di 65 mm/hr. con livelli sierici di CK marcatamente elevati, 4418 unità/L (range normale 26-192).

Finora la diagnosi sembrava ovvia e il paziente era sospettato come un caso di polimiosite, ma su ulteriori test gli ANA sono risultati positivi con anticorpo anti-Jo-1 negativo. A questo punto, abbiamo deciso di fare qualche altra indagine e nel frattempo è stata pianificata una biopsia muscolare. L’elettromiografia era anormale e mostrava una lieve degenerazione attiva dei muscoli degli arti superiori e inferiori con unità miopatica. SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) è risultato positivo mentre gli anticorpi HMGCoAR-IgG sono risultati negativi. La biopsia incisionale dal muscolo quadricipite ha mostrato la presenza di miofibre necrotiche sparse senza infiltrati infiammatori.

Sulla base della presentazione clinica e delle prove di laboratorio, è stata fatta una diagnosi di miopatia autoimmune necrotizzante.

Il paziente è stato inizialmente iniziato con Tab. Prednisolone 1 mg/kg/giorno. Tuttavia, la debolezza del paziente era refrattaria alla monoterapia steroidea, con un livello CK di 3553 U/L a 2 mesi dall’inizio del trattamento. La terapia immunosoppressiva è stata intensificata a Tab. Azatioprina 0,80 mg/kg/die, 6 mesi dopo i quali ha avuto un recupero funzionale costante e un miglioramento della forza muscolare. Sono stati somministrati integratori di calcio e vitamina D come profilassi contro l’osteoporosi indotta dagli steroidi insieme al tappo, Omeprazolo per evitare l’irritazione gastrica. Sono stati consigliati CP e LFT regolari per monitorare la tossicità dell’azatioprina. Il CK ripetuto era di 2100 (6 mesi dopo l’inizio dell’azatioprina). Gli steroidi furono ridotti gradualmente in un periodo di quattro settimane. Il paziente era migliorato clinicamente in modo notevole. Il suo ultimo CK è stato trovato a 150 U/L, ed è attualmente sotto Azatioprina 0.5 mg/ kg due volte al giorno con regolari follow up mensili.

Discussione

Il lato autoimmune della NAM è evidente dalla sua associazione con autoanticorpi diretti contro la particella di riconoscimento del segnale e l’enzima 3-Hydroxy- 3-methyl glutaryl- co a reductase nella maggioranza dei pazienti

La maggioranza dei giovani pazienti che soffrono di NAM sono visti avere anticorpi SRP. L’HMGCR è il bersaglio farmacologico dei farmaci statinici. Pertanto, questi autoanticorpi si trovano nei pazienti esposti ai farmaci statinici. Il miglioramento avviene nella maggior parte dei pazienti dopo l’interruzione dell’agente offensivo. In alcuni casi, persiste anche dopo la sospensione del farmaco. Tali casi richiedono una terapia di immunosoppressione.

NAM associata all’esposizione alle statine è ulteriormente discussa nelle sezioni successive.

Oltre all’uso di farmaci statine, NAM può anche verificarsi su uno sfondo di neoplasie e malattie del tessuto connettivo e la sua associazione con diversi tumori maligni sono stati ben stabiliti.

Uno studio che ha preso 63 pazienti che erano già stati diagnosticati con NAM, ha dimostrato che di loro, 22 stavano ricevendo un farmaco Statina in particolare atorvastatina e simvastatina, 6 erano affetti da cancro che comprendeva adenocarcinomi gastrointestinali (2 colonici 1 esofageo), adenocarcinoma polmonare, adenocarcinoma ovarico, e timoma. 3 avevano una rara associazione con il CTD, di questi 2 avevano la sclerodermia mentre l’altro era affetto da sindrome di Sjogren. Il resto dei 32 non aveva alcun fattore causale evidente ed è stato definito idiopatico.

Per quanto riguarda la presentazione clinica, la debolezza muscolare prossimale è stata identificata come il sintomo principale della malattia. Altri sintomi includono debolezza distale e degli arti inferiori, con o senza disfagia e dispnea. Il coinvolgimento dei muscoli respiratori può portare a una grave debolezza dei muscoli colpiti che porta all’insufficienza respiratoria in alcuni pazienti che richiedono l’intubazione.

Un caso pubblicato di recente mostra che le miopatie necrotizzanti immunomediate possono presentarsi inizialmente con sintomi di gonfiore del collo e disfagia. Prima di questo rapporto, nessun caso è stato pubblicato con coinvolgimento iniziale della testa e del collo in pazienti affetti da NAM.

La diagnosi di NAM richiede prove cliniche, elettrofisiologiche e patologiche. Il valore mediano di CK è più volte superiore al normale. La presenza di SRP (IgG) o HMGCR (IgG) è essenziale. L’elettrofisiologia dovrebbe mostrare i risultati caratteristici della miopatia registrati dall’EMG. Il gold standard per la diagnosi rimane la biopsia muscolare che rivela miofibre necrotiche con poco o nessun infiltrato infiammatorio. La NAM con presenza di Anti-HMGCR è di solito legata all’uso di statine. La presenza di uno di questi anticorpi predice una risposta all’immunoterapia.

Uno studio condotto da Yves Troy et al. ha definito la NAM come una malattia con un fenotipo di polimiosite pura. Su 17 pazienti con un quadro clinico di polimiosite, 14 avevano NAM. Di questi 14, dodici di loro erano sospettati di NAM indotta da statine a causa della loro precedente esposizione all’Atorvastatina. Tutti questi 12 pazienti avevano anticorpi contro la 3-idrossi-metilglutaril-coenzima-A reduttasi, e nessun anticorpo contro la SRP. Lo stesso studio ha identificato 3 stadi di miopatia. Lo stadio 1 comprende l’elevazione isolata della CK sierica, lo stadio 2 comprende l’elevazione della CK sierica con forza muscolare normale e risultati EMG anormali, lo stadio 3 comprende l’elevazione della CK sierica, debolezza muscolare prossimale e EMG anormale. Il soggetto nel nostro studio è stato identificato come candidato allo stadio 3 secondo questi stadi.

Oltre alla NAM, lo spettro delle miopatie infiammatorie comprende la polimiosite, la dermatomiosite e la miosite da corpo inclusivo. La tabella 1 qui sotto confronta le caratteristiche chiave primarie di ciascuna di esse che possono aiutare a raggiungere una diagnosi di successo.

Tabella 1. Caratteristiche dei diversi tipi di miopatie infiammatorie autoimmuni

Il trattamento della NAM comprende corticosteroidi, immunosoppressori orali che risparmiano steroidi (metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile) e IVIG. La monoterapia con prednisone è di solito insufficiente per il controllo della malattia, come evidente nel nostro paziente. C’è un alto rischio di ricaduta durante la diminuzione o la sospensione degli immunosoppressori. Molti pazienti possono richiedere più agenti immunosoppressori. Il trattamento aggressivo è riservato ai casi refrattari e comprende metilprednisolone per via endovenosa, IVIG, rituximab, ciclofosfamide e ciclosporina. IVIG può essere utilizzato come alternativa agli agenti immunosoppressivi per le persone che possono sviluppare tossicità contro di esso o non sono in grado di tollerarli. Un altro farmaco emergente nel trattamento della miopatia infiammatoria idiopatica è Anakinra, un antagonista ricombinante umanizzato del recettore IL-1, in quanto vi è una sovraespressione di IL-1 nel tessuto muscolare delle miopatie infiammatorie. Uno studio clinico ha rivelato che su 15 pazienti con miosite refrattaria che sono stati trattati con Anakinra, 7 di loro hanno mostrato una risposta clinica positiva per un periodo di 12 mesi. L’efficacia di questo farmaco nel trattamento della IIM è ancora sotto esame e necessita di studi randomizzati su larga scala.

Conclusione

NAM è una grave miopatia immunomediata che ha una varietà di presentazioni cliniche. La diagnosi precoce e la pronta terapia immunosoppressiva rimangono il gold standard per una prognosi ottimale e migliori risultati clinici. Il paziente tuttavia deve essere seguito per un periodo di tempo più lungo.

Consenso

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

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