Air embolism

DRG Category:	175
Mean LOS:	6.6 dagen
Description:	MEDICAL: Pulmonary Embolism with Major CC

Een luchtembolie is een obstructie in een ader of slagader veroorzaakt door een gasbel. Lucht komt in de bloedsomloop terecht wanneer de drukgradiënt de beweging van lucht of gas uit de omgeving naar het bloed bevordert. Een veneuze luchtembolie is de meest voorkomende vorm van luchtembolie. Het doet zich voor wanneer lucht de veneuze circulatie binnenkomt, via de rechterzijde van het hart passeert en dan naar de longen gaat. In betrekkelijk kleine hoeveelheden kunnen de longen de lucht filteren; deze wordt zonder complicaties geabsorbeerd. Wanneer echter grote hoeveelheden lucht (80 tot 100 ml) in het lichaam worden gebracht, hebben de longen niet langer de capaciteit om de lucht te filteren, en krijgt de patiënt ernstige of zelfs dodelijke complicaties. Een van de ernstigste complicaties is wanneer de grote luchtbel de uitstroom van bloed uit de rechterhartkamer naar de longen blokkeert, waardoor het bloed niet verder kan stromen. De patiënt ontwikkelt een cardiogene shock als gevolg van onvoldoende cardiale output. Deskundigen hebben vastgesteld dat het risico van luchtembolie toeneemt naarmate zowel het volume als de snelheid van de luchtinjectie toeneemt.

Een arteriële embolie treedt op wanneer lucht in de pulmonale veneuze circulatie terechtkomt en vervolgens via het hart in de systemische arteriële circulatie terechtkomt. Een arteriële embolie kan ook ontstaan bij een patiënt met een veneuze embolie en een shunt van rechts naar links (vaak veroorzaakt door een septumdefect in het hart), zodat de luchtbel in de linkerhartkamer terechtkomt zonder via de longen te passeren. Pulmonale capillaire shunts kunnen hetzelfde effect hebben. De arteriële embolie kan ernstige of zelfs dodelijke complicaties in de hersenen en het hart veroorzaken. Wetenschappers hebben ontdekt dat zo weinig als 0,05 mL lucht in de kransslagaders de dood kan veroorzaken.

Oorzaken

De twee belangrijkste oorzaken van luchtembolie zijn iatrogene en omgevingsfactoren. Iatrogene complicaties zijn complicaties die optreden als gevolg van een diagnostische of therapeutische procedure. Situaties waarin iatrogene verwondingen een mogelijkheid zijn, zijn onder andere het inbrengen, onderhouden of verwijderen van de centrale lijn. Het risico is het grootst tijdens het inbrengen van de katheter, omdat de naald met grote diameter in de ader zit, terwijl de katheter in de ader wordt geregen. De frequentie van klinisch erkende veneuze luchtembolie na het inbrengen van de centrale lijn is minder dan 2%, maar in die setting heeft het een sterftecijfer dat kan oplopen tot 30%. Bovendien kan lucht in de circulatie worden getrokken wanneer de katheter wordt losgekoppeld voor een slangwissel of wanneer het katheterleidingsysteem per ongeluk wordt losgekoppeld of gebroken. Wanneer de katheter wordt verwijderd, kan er ook lucht in het fibrineuze kanaal terechtkomen dat door de katheter is veroorzaakt tijdens de korte periode tussen het verwijderen en het afdichten van het kanaal. Andere procedures die tot luchtembolie kunnen leiden zijn hartkatheterisatie, coronaire arteriografie, transcutane angioplastie, embolectomie en hemodialyse. Sommige chirurgische ingrepen brengen ook een bijzonder risico voor de patiënt met zich mee, zoals orthopedische, urologische, gynaecologische, open hart- en hersenchirurgie, vooral wanneer de ingreep wordt uitgevoerd terwijl de patiënt rechtop staat. Aandoeningen zoals meervoudig trauma, placenta previa, en pneumoperitoneum zijn ook in verband gebracht met luchtembolie.

Milieu-oorzaken treden op wanneer een persoon wordt blootgesteld aan atmosferische drukken die duidelijk verschillen van de atmosferische druk op zeeniveau. Twee voorbeelden hiervan zijn diepzeeduiken (scubaduiken) en vliegen op grote hoogte. Een te hoge druk dwingt stikstof, dat niet absorbeerbaar is, in de lichaamsweefsels en de bloedsomloop. Stikstof hoopt zich op in de extracellulaire ruimten, vormt bellen en komt als emboli in de bloedbaan terecht.

Genetische overwegingen

Er zijn geen duidelijke genetische bijdragen tot de gevoeligheid vastgesteld.

Geslacht, etnische/raciale achtergrond en levensduur

Een luchtembolie kan zich bij beide geslachten en op elke leeftijd voordoen als het individu risico loopt op een iatrogene oorzaak of een omgevingsoorzaak. Etniciteit en ras hebben geen bekende effecten op het risico op luchtembolie.

Globale gezondheidsoverwegingen

Er zijn geen gegevens beschikbaar.

Beoordeling

Geschiedenis

De patiënt kan bij het ontstaan van de symptomen hebben gedoken of gevlogen. Meestal zijn patiënten die een iatrogene luchtembolie ontwikkelen onder de hoede van het zorgteam, dat de tekenen en symptomen van luchtembolie als complicatie van de behandeling beoordeelt. Sommige patiënten hijgen of hoesten wanneer het initiële infuus met lucht zich in de pulmonale circulatie verplaatst. Verdenk een luchtembolie onmiddellijk wanneer een patiënt symptomatisch wordt na het inbrengen, onderhouden of verwijderen van een centrale toegangskatheter. Patiënten worden plotseling dyspneisch, duizelig, misselijk, verward en angstig, en zij kunnen klagen over pijn in de borststreek. Sommige patiënten beschrijven het gevoel van “naderend onheil.”

Lichamelijk onderzoek

Bij inspectie kan de patiënt in acute nood lijken te verkeren met cyanose, distensie van de halsader, of zelfs toevallen en een gebrek aan reactie. Sommige rapporten verklaren dat meer dan 40% van de patiënten met een luchtembolie effecten heeft op het centrale zenuwstelsel, zoals een veranderde mentale status of coma. Luister bij het ausculteren van het hart van de patiënt naar een “molenwielgeruis” dat wordt veroorzaakt door luchtbellen in de rechterventrikel en dat gedurende de hele hartcyclus hoorbaar is. Het geruis kan luid genoeg zijn om zonder stethoscoop te worden gehoord, maar is slechts tijdelijk hoorbaar en is meestal een laat teken. Een harder systolisch geruis of normale hartgeluiden komen vaker voor dan het molenwielgeruis. De meeste patiënten hebben een snelle apicale polsslag en een lage bloeddruk. U kunt ook piepen horen als gevolg van een acuut bronchospasme. De patiënt kan een verhoogde centrale veneuze druk, pulmonale arteriedruk, verhoogde systemische vasculaire weerstand en verminderde cardiale output hebben.

Psychosociaal

De meeste patiënten reageren met angst, verwarring en bezorgdheid. De familie of belangrijke anderen zijn begrijpelijkerwijs ook van streek. Evalueer het vermogen van de patiënt en de familie om met de crisis om te gaan en bied de juiste ondersteuning.

Diagnostische hoogtepunten

Test	Normaal resultaat	Afwijking bij aandoening	Uitleg
Arteriële bloedgassen	Pao2 80-100 mm Hg; Paco2 35-45 mm Hg; SaO2 > 95%	Pao2 < 80 mm Hg; Paco2 varieert; SaO2 < 95%	Slechte gasuitwisseling leidt tot hypoxemie en hypercapneu door dode ruimte ventilatie

Andere Tests: Ondersteunende tests zijn elektrocardiogram, röntgenfoto van de borst, transthoracale of transesofageale echocardiografie, en precordiale Doppler.

Primaire verpleegkundige diagnose

Diagnose

Verlaagde cardiale output gerelateerd aan geblokkeerde linkerventrikelvulling

Uitkomsten

De effectiviteit van de hartpomp; Circulatiestatus; Weefselperfusie: Cerebraal, Perifeer, Cardiaal

Interventies

Cardiale zorg; Circulatiezorg; Shockmanagement; Hemodynamische regulatie

Planning en implementatie

Collaboratieve

preventie.

Er zijn verschillende strategieën die de ontwikkeling van luchtembolie kunnen helpen voorkomen. Ten eerste moet het vochtgehalte van de patiënt op peil worden gehouden, omdat uitdroging de patiënt vatbaar maakt voor verlaagde veneuze druk. Ten tweede raden sommige clinici aan om de patiënt tijdens het inbrengen van de centrale lijn in de Trendelenburg-positie te plaatsen, omdat deze positie de centrale veneuze druk verhoogt. Ten derde, instrueer de patiënt om Valsalva’s manoeuvre uit te voeren bij het uitademen tijdens het inbrengen of verwijderen van de centrale lijn om de intrathoracale druk te verhogen en daardoor de centrale veneuze druk te verhogen.

Primeer alle tubings met intraveneuze vloeistof voordat u het systeem op de katheter aansluit. Breng onmiddellijk een occlusief drukverband aan na katheterverwijdering en houd de plaats gedurende ten minste 24 uur met een occlusief verband. Om luchtembolie tijdens chirurgische ingrepen te voorkomen, overstroomt de chirurg in sommige situaties het operatieveld met vloeistof, zodat er vloeistof in plaats van lucht in de circulatie komt.

Behandeling.

Als er een luchtembolie optreedt, zijn de eerste inspanningen erop gericht te voorkomen dat er meer lucht in de circulatie komt. Elke centrale lijn procedure die aan de gang is, moet onmiddellijk worden beëindigd met de lijn afgeklemd. De katheter mag niet worden verwijderd tenzij hij niet kan worden afgeklemd. Plaats de patiënt onmiddellijk op 100% zuurstof om het wegspoelen van stikstof uit de luchtbel te vergemakkelijken. Leg de patiënt in de linker laterale decubituspositie. Deze positie maakt het mogelijk dat de belemmerende luchtbel in het pulmonale uitstroomkanaal naar de apex van de rechterventrikel drijft, waardoor de obstructie wordt opgeheven. Gebruik de Trendelenburg positie om de obstructie veroorzaakt door luchtbellen te verlichten. Andere voorgestelde strategieën zijn om de lucht uit de rechterboezem te aspireren, hartmassage met gesloten borstkas toe te passen en vloeistoffen toe te dienen om het vasculaire volume op peil te houden. Hyperbare zuurstoftherapie kan de toestand van de patiënt ook verbeteren: Deze therapie verhoogt de stikstofuitspoeling in de luchtbel, waardoor de luchtbel kleiner wordt en er minder lucht wordt geabsorbeerd. Merk op dat als de patiënt moet worden overgebracht naar een hyperbare faciliteit, de daling van de atmosferische druk die optreedt op grote hoogte tijdens het transport met een vaste vleugel of helikopter, de toestand van de patiënt kan verslechteren als gevolg van de vergroting van de luchtbel of “luchtbel-explosie”. Grondtransport of transport in een laagvliegende helikopter wordt aanbevolen, samen met het toedienen van 100% zuurstof en adequate hydratatie tijdens het transport.

Pharmacologische hoogtepunten

Onafhankelijk

Als de patiënt plotseling de symptomen van een luchtembolie ontwikkelt, leg de patiënt dan op de linkerzij met het hoofd van het bed naar beneden om de lucht uit het uitstroomtraject te laten zweven. Waarschuw onmiddellijk de arts en plaats de reanimatiekar in de onmiddellijke nabijheid. Initieer 100% zuurstof via een niet-rebreathermasker onmiddellijk voordat de arts arriveert volgens het beleid van de unit. Wees voorbereid op een plotselinge verslechtering van de cardiopulmonale status en de mogelijkheid van een hartstilstand.

De patiënt en de familie hebben veel steun nodig. Blijf te allen tijde in de kamer van de patiënt, en als de patiënt aanraking geruststellend vindt, houd dan de hand van de patiënt vast. Geef de familie voortdurend een samenvatting van de toestand van de patiënt. Verwacht dat de patiënt erg bang zal zijn en dat de familie angstig of zelfs boos zal zijn. Vraag de aalmoezenier, klinisch verpleegkundig specialist, verpleegkundig supervisor of maatschappelijk werker om tijdens de crisisperiode bij de familie te blijven.

Evidence-Based Practice and Health Policy

Austin, L.S., VanBeek, C., & Williams, G.R. (2013). Veneuze luchtembolie: An under-recognized and potentially catastrophic complication in orthopaedic surgery. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22(10), 1449-1454.

Identificatie van luchtembolie vereist hyperwaakzaamheid omdat de klinische presentatie sterk kan variëren ten opzichte van een aantal factoren, zoals het volume lucht dat wordt ingebracht, de snelheid waarmee de lucht het hart binnendringt, en of de patiënt bij bewustzijn is en zelfstandig ademt.
De kans op luchtembolie wordt vergroot tijdens chirurgische ingrepen. Factoren die het risico op luchtembolie tijdens orthopedische chirurgie vergroten, zijn bijvoorbeeld blootstelling van veneuze sinusoïden aan gas als gevolg van gasartroscopie, negatieve drukgradiënten tussen de operatieplaats en de rechterboezem als gevolg van positionering van de patiënt, hypovolemie, of hypotensieve anesthesie.
Aanbevelingen ter voorkoming van luchtembolie bij orthopedisch-chirurgische patiënten zijn onder meer het verhogen van de rechteratriumdruk door de onderste ledematen te verhogen, het handhaven van adequate hydratatie en bloeddruk tijdens de operatie, en het elimineren van de introductie van lucht in gesloten pompsystemen en arthroscopische slangen.
Aanbevelingen als een luchtembolie wordt vermoed, zijn onder meer het overspoelen van de operatieplaats met zoutoplossing, het plaatsen van vochtige sponzen over alle blootgestelde veneuze sinusoïden en spongieus bot, en het onmiddellijk staken van lachgas om de vergroting van eventuele luchtbellen te verminderen.

Richtlijnen voor documentatie

Physische bevindingen: Veranderingen in vitale functies, cardiopulmonale beoordeling, huidskleur, capillaire blanche, niveau van activiteit, veranderingen in bewustzijnsniveau
Pijn: Locatie, duur, precipiterende factoren, respons op interventies
Respons op interventies: Positionering, zuurstof, hyperbare zuurstof, evacuatie van lucht, cardiopulmonale reanimatie
Ontstaan van complicaties: Aanvallen, hartstilstand, ernstige angst, ineffectieve verwerking door patiënt of familie

Richtlijnen voor ontslag en thuiszorg

Preventie.

Instrueer de patiënt om alle tekenen van complicaties te melden. Zorg ervoor dat de patiënt en de familie op de hoogte zijn van het volgende follow-up bezoek met de zorgverlener. Als de patiënt wordt ontslagen met een centrale intraveneuze toegang, zorg er dan voor dat de zorgverlener het risico op luchtembolie begrijpt en alle preventieve strategieën kan beschrijven om het risico op luchtembolie te beperken.

Free Press

air embolism

Air Embolism