Het college is dol op portale hypertensie en ascites. Ze hebben verschillende keren naar deze aandoeningen gevraagd (hoewel het de laatste zes jaar of zo is verwaarloosd). SAQ’s uit het verleden papers zijn onder andere de volgende:
- Vraag 14 uit de tweede paper van 2001 (informatie afgeleid van ascitic vocht analyse)
- Vraag 5.3 uit de eerste paper van 2020 (is dit vocht ziet er besmet om u?)
Geen enkel papier bestaat die gezaghebbend zou zeggen, “dit is alle mogelijke dingen die je zou kunnen doen met een monster van ascitic vocht”, dat is in wezen het onderwerp van dit hoofdstuk. Een FOAM bron die in de buurt komt is Mike Cadogan’s LITFL pagina over dit onderwerp, en de tijd arme examenkandidaat moet waarschijnlijk daar eerst heen gaan, want het heeft LITFL-grade autoriteit en is net zo uitgebreid als het kort is. Voor iets uit een peer-reviewed publicatie zou men zich kunnen wenden tot een oud artikel van Ward uit 1982, dat van hoge kwaliteit is, maar helaas paywalled door Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) is ook uitstekend, maar gratis.
De resultaten en hun betekenis zullen hier worden besproken in een volgorde die vergelijkbaar is met die in vraag 5.3 uit het eerste paper van 2020, waar de cursisten werd gevraagd het ascitisch vocht van een patiënt met een “exacerbatie van chronische leverziekte” te interpreteren.
Opzicht van ascitisch vocht
Het is lang geleden dat een arts het uitzicht van ascitisch vocht zorgvuldig moest onderzoeken met de verwachting dat hij vervolgens in staat zou zijn om nauwkeurige managementbeslissingen te nemen met betrekking tot de patiënt op basis van deze inspectie. Tegenwoordig zijn dergelijke artsen bijna uitgestorven. Berner et al, in hun editorial van 1981 voor het BMJ, vertegenwoordigden waarschijnlijk de laatste van deze groep. “Veel kan
worden geleerd van het uiterlijk van de vloeistof met het blote oog” zeggen zij, zonder referenties te geven voor wat volgt:
.”…bloedkleuring wijst op trauma of carcinoom, chylos vocht wordt aangetroffen bij lymfatische obstructie, en de diagnose wordt bevestigd als de chylomicronen zich afscheiden in het supernatant vocht; troebelheid wijst op infectie; galkleuring wordt in verband gebracht met trauma, pancreatitis, galstenen, neoplasie, en recente galoperaties; en helder, strokleurig vocht komt voor bij parenchymale leverziekte.”
Om een laagje vaderlijke autoriteit toe te voegen, moet worden vermeld dat Charles Berner al in 1964 artikelen publiceerde over de analyse van ascites, dus dit was echt een man die veel ascitesvocht heeft gezien. Van zo iemand zou je mogen verwachten dat hij het monster even doordacht proeft en dan het aantal cellen nauwkeurig rapporteert.
Realistisch gezien, hoe nauwkeurig is het bruto uitzicht van ascitisch vocht? Het zal niet verbazen dat de grootste belangstelling voor de beantwoording van deze vraag afkomstig is uit omgevingen met weinig middelen. Volgens Aminiahidashti et al. (2014) sluit het voorkomen van een heldere, strokleurige vloeistof SBP niet uit. Onder hun cohort patiënten had 29% van degenen met een mooi normaal uitziend vochtmonster cytologisch bewijs van infectie.
pH van ascitisch vocht
Deze test is zo obscuur dat het lokale laboratorium van de auteur het monster automatisch lijkt te annuleren, in de veronderstelling dat de test zo ongerijmd is dat niemand hem opzettelijk kan hebben besteld. In de zeldzame situatie dat men zo geïnteresseerd is in het resultaat dat men daadwerkelijk het laboratorium belt, kan men misschien een situatie produceren waarin de pH wel degelijk wordt gerapporteerd, maar met methoden die niet geavanceerder zijn dan een snelle dunk van een urine-onderzoek dipstick.
Wat is het punt van dit? Nou. Het is een andere biomarker van spontane bacteriële peritonitis. Specifiek, een zure pH zou geassocieerd zijn met SBP. Bacteriën (bv. E.coli, E.faecalis) in de ascitic vloeistof veranderen de pH door zure metabolieten uit te scheiden (lactaat, acetaat, formiaat, succinaat), en deze verandering is blijkbaar redelijk betrouwbaar. Gitlin et al. (1982) vonden bijvoorbeeld dat een pH van minder dan 7,31 geassocieerd was met SBP in hun serie. Helaas bereikten zij dit niveau van tweede decimaalpuntnauwkeurigheid door gebruik te maken van een bloedgasanalysator. Deze is gewoonlijk ook niet beschikbaar, omdat de plaatselijke Radiometer-vertegenwoordiger de auteur verzekert dat bij elke poging om iets anders dan bloed door de moderne apparaten te leiden, de garantie vervalt.
Celgetal van ascitisch vocht
Erytrocyten in ascitisch vocht definieert de ascites als “hemorrhagisch” als het aantal meer dan 10.000 cellen per μl bedraagt. Dat is genoeg om de vloeistof er identificeerbaar roze uit te laten zien. Wat betekent dat? Niets specifieks, zo lijkt het; onderzoekers zijn er niet in geslaagd deze bevinding in verband te brengen met een specifieke nare vorm waarvoor het een gevoelige of specifieke marker zou kunnen zijn. Ook betekent het waarschijnlijk niets goeds, d.w.z. men zou het niet als een vreugdevol positief kenmerk opvatten. Urrunaga et al. (2013) vonden dat deze patiënten, in vergelijking met mensen met niet-hemorragische ascites, een veel groter risico hadden om dood te zijn na één maand follow-up, evenals een hoger risico om SBP en hepatocellulair carcinoom te blijken te hebben.
Een RBC kan niet worden gerapporteerd omdat al het bloed in het monster was gestold tijdens het transport en de verwerking. De aanwezigheid van microklonters in de vloeistof suggereert dat de RBC’s er waren, maar door een mysterieuze invloed zijn ze allemaal gestold en kan het echte aantal RBC’s niet worden gerapporteerd. “Mysterieus” is omdat peritoneale vloeistof, volgens afspraak, niet erg zou stollen, omdat het zeer weinig stollingseiwitten bevat (Pattinson et al, 1981). De aanwezigheid van klonters suggereert dat er een of ander onaangenaam procoagulabel proces aan de gang is, en bovendien dat de peritoneale haarvaten veel poreuzer zijn dan ze zouden moeten zijn, en dat ze stollingsfactoren vrijlaten in de peritoneale holte (wat normaal niet zou gebeuren, aangezien ze allemaal veel te groot zijn). Dat alles klinkt als een kwaadaardig gezwel. Echter, na een half uur googelen kan de auteur niets van dit alles bevestigen, omdat er nergens iets geschreven lijkt te zijn over deze bevinding. Als zodanig bestaat deze hele paragraaf uit niets anders dan speculatie.
Het aantal leukocyten moet worden geïnterpreteerd in termen van het feit of de kweek en de gramkleuring al dan niet insecten hadden opgeleverd, en hoeveel verschillende soorten er waren. Deze tabel is gereconstrueerd uit het artikel van Koulaouzidis en Such & Runyon (1998) uit 2009:
| Culture | WCC <250/mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negatief | Normale ascitic fluid | Culture-negatief neutrocytaire ascites |
| Een enkel organisme | Monomicrobiële nonneutrocytaire bacterascites |
Spontane bacteriële peritonitis |
| Meervoudige organismen | Polymicrobiële bacterascites | Secondaire bacteriële peritonitis |
Er kunnen mogelijk andere cellen in het ascitisch vocht binnensluipen, en hun overvloed kan u waarschuwen voor de aanwezigheid van iets afschuwelijk:
- Een overmaat aan lymfocyten kan leiden tot de diagnose lymfoom.
- Een onverwachte overvloed aan macrofagen zou HIV kunnen betekenen.
- Escitische eosinofilie zou in verband kunnen worden gebracht met eosinofiele oesofagitis.
Eiwitten in ascitvocht
Het eiwitgehalte van normaal cirrose-geassocieerd ascitisch vocht is het gevolg van plasma-eiwitten die samen met ultragefiltreerd water over het lekkende peritoneale capillaire membraan worden gesleept en langs een concentratiegradiënt naar buiten worden geduwd. Dit zou een lage eiwit/vloeistof verhouding moeten geven, net als een transudatieve pleurale effusie. Als er echter iets vreemds aan de hand is (bijvoorbeeld een mesenteriale tumor of een bacteriële infectie waardoor de haarvaten nog meer lekken), zou het eiwitgehalte van de vloeistof moeten stijgen. Het ascitisch eiwitgehalte kan dus nuttig zijn als alarmsignaal, om u te laten weten dat u moet uitkijken naar intraperitoneale onaangenaamheden.
In de klassieke geschiedenis was het totaal ascitisch eiwit de gebruikelijke gemeten variabele; maar meer recent werd het meten van albumine populair, en nog recenter is de serum-ascites albumine gradiënt (SAAG) de standaard geworden. Het is een gradiënt, eerder dan een verhouding, en wordt berekend door de ascites-albumine van de serum-albumine af te trekken:
SAAG = (albumineconcentratie van serum) – (albumineconcentratie van ascitesvloeistof)
Het resultaat wordt (althans plaatselijk) gerapporteerd als g/L of g/dL. Alles boven 11g/L wijst op portale hypertensie als oorzaak van ascites (Pare et al, 1983); d.w.z. als uw serumalbumine 20 is (zoals bij veel IC-patiënten het geval is), moet de ascitusalbumineconcentratie lager zijn dan 9. Elke albumine concentratie die meer serum-achtig zou suggereren dat er iets ergs aan de hand is, maar het zou niet vertellen wat dat precies is. Een hoog ascitisch albuminegehalte zou evenzeer een teken kunnen zijn van SBP, maligniteit, tuberculose, enzovoort. Dit is vrij gevoelig; in feite produceert zelfs acute occlusie van de poortader ascitisch vocht dat een SAAG heeft van minder dan 11 (Spaander et al, 2010)
LDH van ascitisch vocht
Het lactaatdehydrogenasegehalte van ascitisch vocht is een andere biomarker die weinig diagnostische specificiteit heeft, anders dan dat hij in staat is ascites te scheiden in de categorieën “cirrose” en “iets ergers”. Wanneer de cutoff op 400 U/mL wordt gelaten, is de gevoeligheid bij het detecteren van peritoneale maligniteit ongeveer 70% (Banerjee et al, 2011, en Ekpe et al, 2018). Vroeger deed men ook een serum LDH-spiegel en vergeleek dan de ratio (a’la Light’s criteria). Boyer et al. (1978) stelden vast dat een ascites/serum LDH-ratio van meer dan 0,6 vaak werd gezien bij patiënten met tuberculeuze of bacteriële ascites, evenals pancreatitis en maligniteit.
Een reeks andere tests die u denkbaar zou kunnen bestellen
In een of ander bizar scenario waarin uw praktijk niet erg nauwkeurig wordt onderzocht en iedereen die met u werkt te junior is om uw besluitvorming in twijfel te trekken, wat voor soort gekke tests zou u kunnen bestellen op een ascitisch vloeistofmonster?
- Amylase/lipase – om pancreatitis als oorzaak van ascites te beschouwen
- Gramkleuring – voor bacteriën
- Oost-Indische inktkleuring – voor hyphae
- ZN-kleuring voor zuur-snelle bacillen (tuberculose)
- Kweek/gevoeligheden
- Cytologie – aanwezigheid van kwaadaardige cellen
- Triglyceriden – verhoogd bij chyleuze ascites
- Alpha-foetoproteïne – om te onderzoeken op HCC
- Creatinine (is het eigenlijk urine?)