Free Press

Anastomotic leak is één van de meest gevreesde complicaties bij colon- en rectumchirurgie en het optreden ervan brengt een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit met zich mee voor de getroffen patiënten. Gezien de ernst van de schade die deze complicatie aan patiënten toebrengt, is er in het veld veel werk verricht om factoren te identificeren die geassocieerd zijn met anastomotische lekkage in een poging om zowel het optreden als de bijbehorende morbiditeit te minimaliseren. In hun manuscript presenteren Dr. Eto et al. hun ervaring met de standaardisatie van chirurgische technieken in hun instelling en het effect daarvan op de verbetering van het aantal anastomotische lekken (1). Hun aanpak om voorrang te geven aan laparoscopische chirurgie, driehoekige anastomose en ileostomie voor lage anastomosen in een poging om het optreden van lekken te verminderen is prijzenswaardig. Hun resultaten tonen verder bewijs (2) dat anastomotische lekkage waarschijnlijk multifactorieel is; beïnvloed door patiënt, ziekte, behandeling, en chirurg factoren. Met dit in gedachten is het belangrijk om alles in het werk te stellen om het risico in elke categorie te minimaliseren of te beheren om een postoperatief anastomotisch lek te vermijden.

Historisch worden de percentages anastomotische lekken geschat op ongeveer 1-3% voor ileocolische reconstructies, 6-12% voor linker colon reconstructies, en 3-19% voor colorectale anastomose (3,4). Voor colorectale reconstructies kan anastomotische lekkage variëren naargelang het niveau van de anastomose. Colorectale anastomose van minder dan 5 cm wordt geassocieerd met een verhoogd lekpercentage en velen zullen een omleiding van de ileostomie op dit niveau overwegen, zelfs als er geen andere risicofactoren voor anastomotische lekkage zijn (5). Het minimaliseren van het optreden van anastomotische lekken is in de moderne chirurgische geschiedenis een algemeen doel in de praktijk geweest. In 1826 beschreef Antoine Lembert hechttechnieken om deze gevreesde complicatie te minimaliseren (6). Lopende werkzaamheden op het gebied van met de hand genaaide anastomosen hebben de doeltreffendheid van een sluiting met één laag bevestigd, waarbij in één RCT de superioriteit ervan werd aangetoond in vergelijking met een sluiting met twee lagen bij anastomosen van lage colorectale anastomen (7). Chirurgische nietmachines zijn een andere gebruikelijke methode om een anastomose tussen twee darmdelen tot stand te brengen. Sinds hun eerste introductie in de Verenigde Staten door Dr. Mark Ravitch, die onder de indruk was van de technologie die hij in de USSR had gezien, zijn chirurgische nietmachines echt geëvolueerd om aan de behoeften van vele soorten chirurgie te voldoen (8). Vandaag de dag worden zowel handgenaaide als geniete technieken nog steeds gebruikt. Geniete anastomosen kunnen met betrouwbare reproduceerbaarheid worden uitgevoerd en worden geassocieerd met een kortere operatietijd. Wat anastomotische lekkage betreft, is aangetoond dat geniete anastomosen in de meeste reeksen gelijkwaardige resultaten opleveren als met de hand genaaide, terwijl sommige een voordeel hebben aangetoond met betrekking tot het lekpercentage (4).

Naast het onderzoeken van de materialen die worden gebruikt om de anastomose te maken, is de anastomotische configuratie een andere door de chirurg gecontroleerde variabele, die al dan niet van invloed kan zijn op het lekpercentage. End-to-end, end-to-side, side-to-end, en side-to-side zijn allemaal configuraties om twee uiteinden van de darm na een resectie samen te brengen. Elke techniek heeft zijn vermeende voor- en nadelen. Anatomische beperkingen in het bekken verbieden meestal zij-aan-zij anastomoses. Bovendien bieden transanale nietmachines een betrouwbare en reproduceerbare anastomosemethode die de voorkeur geeft aan een end-to-end of side-to-end configuratie. In 1950 beschreef Dr. Joel Baker formeel zijn voorkeur voor een zij-aan-zij anastomose voor reconstructie na proctectomie (9). Deze zij-aan-zij configuratie wordt in verband gebracht met een lager percentage lekken in vergelijking met een rechte colorectale anastomose, hoewel het vermelden waard is dat het percentage lekken in het rechte cohort in die studie aanzienlijk hoger was dan in de meeste series (10). Voor lage colorectale anastomosen heeft de colon J pouch veel voorstanders. Aangetoond is dat deze techniek in vergelijking met een rechte anastomose een beter functioneel resultaat geeft wat betreft de stoelgang per dag en de tevredenheid van de patiënt (11). Interessant is dat de creatie van een colon J pouch ook voordelen kan bieden in de vorm van minder anastomotische lekkage (12,13). De hypothese voor deze afname in bekken septische complicaties is een verbeterde bloedtoevoer en een vermindering van de dode ruimte rond de anastomose. De bloedtoevoer is onlangs naar voren gekomen als een meetbare factor die mogelijk van invloed is op het lekpercentage. Verscheidene prospectieve studies zijn thans aan de gang om deze vraag te beantwoorden.

In het tijdperk van de minimaal invasieve chirurgie is de vraag gerezen of de percentages van anastomotische lekken zijn beïnvloed. Laparoscopische sigmoid colectomie is in verband gebracht met een lager aantal anastomotische lekken in vergelijking met open sigmoid colectomie (14). Deze resultaten zijn echter niet waargenomen in de meeste prospectieve onderzoeken waarin open benaderingen werden vergeleken met minimaal invasieve benaderingen van colonkanker of rectumkanker (15-18). Bij een vergelijking van laparoscopische met roboticabenaderingen zijn de lekpercentages tussen de twee technieken opnieuw vergelijkbaar (19). Er zij op gewezen dat geen van deze onderzoeken specifiek waren opgezet om anastomotische lekkage als primair resultaat te onderzoeken, hoewel de gelijkenis van de percentages in elk onderzoek suggereert dat de operatieve benadering waarschijnlijk geen drijvende factor is. Ook interessant is dat in de meeste studies waarin laparoscopische en open benaderingen van colonresectie worden vergeleken, de anastomoticatechniek grotendeels dezelfde is tussen de twee groepen. In elke studie arm wordt de darm extracorporaal gemaakt en de anastomose buiten het lichaam gecreëerd (20). Prospectieve gerandomiseerde onderzoeken waarin intracorporale en extracorporale anastomoticatechnieken worden vergeleken, zijn schaars. De beschikbare gegevens onderzoeken voornamelijk de resultaten van laparoscopische rechter colectomie, die historisch gezien een aanzienlijk lager lekpercentage hebben dan anastomosen aan de linkerzijde. Een meta-analyse die de twee vergelijkt, toonde geen verschil in lekkage tussen intra- en extracorporale technieken, hoewel er andere voordelen bestaan voor intracorporale anastomose (21,22). Fluorescentiebeeldvorming is een opkomende modaliteit die tijdens de operatie kan worden gebruikt om de colonperfusie vóór de anastomose te bevestigen; deze techniek is haalbaar gebleken tijdens colon- en rectumchirurgie en het lopende werk zal de rol ervan bij het verminderen van de lekkagepercentages bepalen (23).

Het door Dr. Eto gepresenteerde manuscript beschrijft hun ervaring met het standaardiseren van chirurgische praktijken in hun instelling en de effecten daarvan op anastomotische lekkage (1). Wat goed in kaart wordt gebracht in hun werk is een dramatische afname van anastomotische lekkage in de late vergeleken met de vroege studie periode. Het is echter onduidelijk of deze resultaten werkelijk toe te schrijven zijn aan de laparoscopische benadering, de driehoekige anastomose, of de divergerende ileostomie voor colorectale anastomose. Vele factoren, zoals de ervaring van de chirurg, veranderingen in de voorbereiding van de darm en verbeterde hersteltrajecten om er enkele te noemen, kunnen in de loop van de tijd veranderen en de resultaten beïnvloeden. Dit is bijzonder relevant wanneer een huidig cohort wordt vergeleken met historische controles. Het zou verrassend zijn dat een laparoscopische benadering zo’n voordeel zou opleveren voor de vermindering van anastomotische lekkage in deze reeks, aangezien dit niet het geval was in meerdere prospectieve onderzoeken zoals hierboven beschreven. Zoals de auteurs stellen, kan bias een rol spelen in deze studie, aangezien de beslissing om een open of een minimaal invasieve resectie uit te voeren bij de opererende chirurg lag. Het is mogelijk dat die beslissing ertoe heeft geleid dat meer risicopatiënten in het open cohort terecht zijn gekomen. Wat de defunctionerende ileostomie betreft, beschrijven de auteurs niet op grond van welke analyse werd besloten tot afleiding. Niet alle colorectale anastomosen vereisen een omleiding en zelfs in deze studie werd slechts 35,8% van de colorectale anastomosen in de late groep omgelegd. Een bespreking van de factoren die van invloed waren op die beslissing om af te leiden zou informatief zijn geweest voor de lezer. In de huidige studie zijn de auteurs erin geslaagd het gebruik van driehoekige anastomose in hun afdeling aanzienlijk te verhogen, hoewel zij, interessant genoeg, verklaren dat zij driehoekige anastomose niet hebben geïdentificeerd als een onafhankelijke voorspeller van vermindering van anastomotische lekkage bij multivariate analyse. Om echt te bevestigen dat deze anastomotische configuratie een beschermend voordeel biedt, is waarschijnlijk een prospectieve studie nodig waarbij driehoekige anastomose met andere technieken wordt vergeleken. Over het geheel genomen presenteren de auteurs een vermindering van hun lekpercentages in de loop van de tijd, hoewel het onduidelijk blijft of dit verband houdt met de toepassing van de beschreven technieken.

Gelijk aan dit artikel heeft de geschiedenis van de studie van anastomotische lekken geleid tot een aantal overtuigingen, maar tot op heden ontbrak het de meeste van hen aan adequaat uitgevoerde trials van voldoende omvang, evenals aan een gebrek aan reproduceerbare resultaten bij onderzoek door andere groepen. De standaardisatie van de operatietechniek is aantrekkelijk, en veel chirurgen volgen die aanpak. Het probleem met die aanpak is dat één maat vaak niet voor iedereen geschikt is; de mogelijkheid en optie om die gestandaardiseerde aanpak aan te passen aan de eisen van de patiënt of de situatie is ook belangrijk. De zoektocht naar het elimineren van anastomotische lekken uit de chirurgische praktijk blijft voortduren. Veel patiëntgerelateerde factoren die de genezing van anastomosen beïnvloeden blijven moeilijk te controleren, hoewel kennis van deze factoren kan helpen bij de juiste preoperatieve counseling en intraoperatieve besluitvorming. Chirurggerelateerde factoren blijven ter discussie staan. Chirurgen zullen waarschijnlijk blijven debatteren over technische aspecten gericht op het verminderen van lekkage, hoewel bij gebrek aan prospectieve gerandomiseerde studies deze debatten waarschijnlijk geen harde antwoorden zullen blijven geven.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: MJ Stamos-Novadaq-consultant/spreker/aandelenopties, Ethicon-consultant/spreker. MT Brady heeft geen belangenconflicten te melden.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standaardisatie van chirurgische procedures om het risico op anastomotische lekkage, heroperatie en infectie van de operatieplaats bij colorectale kankerchirurgie te verminderen: een retrospectieve cohortstudie van 1189 patiënten. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Uitkomsten van rechter vs. linker colectomie voor darmkanker. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risicofactoren voor anastomotische lekkage na anterieure resectie voor rectumkanker. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Risicofactoren voor anastomotische lekkage na resectie van rectumkanker. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. A comparison of one layer and two layer techniques for colorectal anastomosis. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum in: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Low end to side rectosigmoidal anastomosis; beschrijving van de techniek. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side genieted anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Function of a colonic J pouch continues to improve with time. Br J Surg 2001;88:1623-7.
12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg 2017;265:474-80.
13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum 2018;61:156-61.
14. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopy decreases anastomotic leak rate in sigmoid colectomy for diverticulitis. Arch Surg 2011;146:207-10.
15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Korte-termijn uitkomsten van de Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1356-63.
17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopische versus open chirurgie voor rectumkanker (COLOR II): korte-termijn uitkomsten van een gerandomiseerde, fase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
19. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1569-80.
20. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopische chirurgie versus open chirurgie voor darmkanker: korte-termijn uitkomsten van een gerandomiseerde trial. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis during laparoscopic right hemicolectomy – systematic review and meta-analysis. Surg Oncol 2013;22:1-13.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extracorporale versus intracorporale anastomose bij laparoscopische rechter hemicolectomie. JSLS 2009;13:312-7.
23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.