Free Press

Anemie

Wat elke arts moet weten over anemie:

Anemie (gedefinieerd als een verlaging van het aantal circulerende rode bloedcellen onder de normale grens voor leeftijd en geslacht) behoort tot de meest voorkomende afwijkingen die in de geneeskunde worden aangetroffen. Anemie wordt herkend als een laag hematocriet, hemoglobine, of een laag aantal rode bloedcellen. Hematocriet is de meest gebruikte metriek.

Er zijn letterlijk honderden mogelijke oorzaken van anemie: acuut of chronisch bloedverlies, reacties op geneesmiddelen, auto-immuniteit, onderdrukking van het beenmerg door systemische of intrinsieke hematopoietische stamcelziekteprocessen, externe factoren zoals brandwonden, verdrinking, ioniserende straling, ondervoeding, enz.

Vele vormen van anemie zijn te wijten aan intrinsieke defecten in de functie van het beenmerg, of de structuur of functie van erythroïde progenitors of erythrocyten. Bij de meerderheid van de patiënten met anemie zal de onderliggende oorzaak echter systemische ziekteprocessen, toxische blootstellingen, medicatie, infectieuze agentia, of fysische factoren (b.v. hitte, verdrinking in zoet water) zijn die het erytron ongunstig beïnvloeden.

Verreweg de meest voorkomende oorzaak van anemie is bloeding. Een grondige bloedingsevaluatie moet samengaan met elke bloedarmoede work-up, zelfs als andere factoren die bijdragen aan of de oorzaak zijn van de bloedarmoede naast elkaar bestaan. Bloedingen brengen dikwijls andere subklinische afwijkingen aan het licht die tot bloedarmoede kunnen leiden.

Hoewel er vele geavanceerde tests kunnen worden uitgevoerd om een bloedarmoede-onderzoek te ondersteunen, zal de diagnose in de meeste gevallen worden gesteld op basis van een grondige anamnese (in het bijzonder voor bloedingen of systemische ziekten, voedingstekorten, medicatie), lichamelijk onderzoek en eenvoudige laboratoriumonderzoeken die een volledig bloedbeeld met differentieel, een reticulocytentelling en een deskundige beoordeling van het perifere bloeduitstrijkje omvatten. Dit leidt steevast tot de juiste keuze van verdere tests die de mogelijke oorzaken van de anemie zullen beperken, en de juiste aanpak van de therapie zal verduidelijken.

Van de vele mogelijke diagnostische benaderingen is het meest praktisch om eerst te overwegen of de anemie te wijten is aan bloedverlies, onderproductie van rode cellen, of aan overmatige vernietiging van rode cellen, erkennende dat in sommige gevallen meer dan één proces kan bijdragen.

Er zijn vier stappen in een anemie-work-up, en deze worden hieronder opgesomd:

Stap één: vraag of de patiënt bloed verliest.

Anemieën als gevolg van acuut of chronisch bloedverlies zijn verreweg de meest voorkomende, en vaak over het hoofd geziene, vormen van anemie. Menometrorrhagie, gastro-intestinale (GI) bloedingen, en bloedverlies tijdens zwangerschap en bevalling zijn de meest voorkomende. Bloedingen zijn de meest voorkomende oorzaak van ijzertekort, maar acute bloedingen of heftige chronische bloedingen kunnen bloedarmoede veroorzaken voordat ijzertekort ontstaat, vooral als de beenmergcompensatie is aangetast (bijv. nierfalen). De mogelijkheid van een bloeding als primaire oorzaak, of als een bijdragende oorzaak, moet een prominente verdenking zijn in elke anemie work-up.

Stap twee: vraag of er sprake is van onderproductie van rode cellen, overmatige vernietiging van rode cellen (hemolyse), of beide.

Onderproductie anemieën worden gekenmerkt door een laag of normaal aantal reticulocyten, of een aantal reticulocyten dat onvoldoende verhoogd is voor de ernst van de anemie. Deze anemieën kunnen het gevolg zijn van:

(1) primair falen van het beenmerg om rode cel progenitors te produceren en/of hun differentiatie tot circulerende erytrocyten te voltooien (b.v, aplastische anemie, myelodysplasie, Diamond-Blackfan anemie, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, echte rode cel aplasie secundair aan Parvovirus infecties, bepaalde geneesmiddelen, enz.), of

(2) aantasting van de beenmergfunctie door toxinen, auto-immuniteit, of onevenwicht in cytokinen (anemie van chronische ontsteking), cytotoxische chemotherapie, ioniserende straling, ernstige ondervoeding, foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie, of infiltratie (vaste tumormetastasen, hematologische maligniteiten, granulomen, of fibrose). Beenmergonderzoek bij deze patiënten toont meestal een verminderd aantal erytroïde progenitors en, soms, infiltratie van lymfocyten, tumorcellen, eosinofielen, granulomen of fibreus weefsel. Nierfalen is een veel voorkomende oorzaak van onderproductieanemie door verlies van renaal erytropoëtine, het peptidehormoon dat erytropoëse stimuleert.

Anemieën die te wijten zijn aan overmatige vernietiging van rode cellen worden hemolytische anemieën genoemd. Deze treden op wanneer iets de overleving van rode cellen in de circulatie aanzienlijk vermindert tot onder de normale 100-120 dagen. Klassiek worden zij gekenmerkt door een verhoogd aantal reticulocyten en perifere aanwijzingen van overmatige producten van de vernietiging van rode cellen, zoals een verhoogd serum lactaatzuurdehydrogenase (LDH), indirecte bilirubine, hepatosplenomegalie en een laag haptoglobine (wat wijst op klaring van haptoglobine/plasma hemoglobine complexen). Wanneer de destructie van rode cellen in hoge mate in de circulatie plaatsvindt, zal hemoglobine ook in de urine verschijnen.

Vele intrinsieke erfelijke defecten van rode cellen resulteren in een verkorte levensduur van rode cellen, waaronder sikkelcelanemie, thalassemie, aandoeningen van het rode celmembraan (sferocytose, elliptocytose en pyropoikilocytose), en vele defecten van de rode celenzymen. Deze worden gewoonlijk gekenmerkt door typische veranderingen in de rode celmorfologie.

Hemolyse kan ook het gevolg zijn van extrinsieke krachten in de circulatie en in het lichaam. Hierbij valt te denken aan auto-antilichamen (immuun hemolytische anemie), mechanische schuifkrachten door fibrineafzettingen of vaatturbulentie (trombotische trombocytopenische purpura , maligne hypertensie en hemolytisch-uremisch syndroom), kunstmatige hartkleppen, turbulente stroming door arteriële veneuze malformaties, enz. Dit worden microangiopathische anemieën genoemd. De rode bloedcellen kunnen worden vernietigd door thermische of osmotische stress (verdrinking in zoet water, brandwonden). Bepaalde infectieuze agentia of hun toxines kunnen hemolyse uitlokken, zoals malaria, babesiose, Clostridium perfringens toxine, enz.

Suppressie van het beenmerg kan in vele situaties samengaan met factoren die de overleving van rode bloedcellen verkorten (bijvoorbeeld een kankerpatiënt die een myelosuppressief chemotherapeutisch middel gebruikt kan immuun hemolytische anemie of TTP ontwikkelen, of nierinsufficiëntie die zich ontwikkelt bij een patiënt met sikkelcelanemie). In deze situaties is het mogelijk dat tekenen van compensatoire overproductie van rode cellen niet zichtbaar zijn in de vorm van een hoog reticulocytengehalte, waardoor de diagnosticus een vitale aanwijzing mist. Er moet gezocht worden naar bewijzen van overmatige destructie van rode cellen (LDH, indirecte bilirubine, abnormale vormen van rode cellen op het perifere uitstrijkje, enz.

Bepalen of onderproductie of overmatige destructie de overheersende oorzaak van anemie is, is bijna altijd mogelijk door het evalueren van de eenvoudige tests die hierboven zijn geschetst in de context van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek dat zich richt op de onderliggende ziekten en factoren die hierboven zijn benadrukt.

Stap drie: beoordeel de grootte van de rode cellen en de grootteverdeling.

De derde stap in het opstellen van een anemie is het beoordelen van de grootte van de rode cellen (d.w.z, volume – het gemiddelde corpusculaire volume , normaal bereik ca. 80-100 femtoliter) en de grootteverdeling (de rode bloedcel distributiebreedte , een maat voor de circulerende rode celgrootte variabiliteit, probeert de oudere descriptor voor grootte heterogeniteit te kwantificeren: “anisocytose”)

Een abnormaal MCV kan zeer nuttig zijn in het beperken van de waarschijnlijke bron van anemie. Omgekeerd kan een normaal MCV niet worden genomen om die bronnen uit te sluiten die typisch worden geassocieerd met microcytose (MCV, 80) of macrocytose (MCV>100).

Microcytische anemieën (MCV < 80) zijn steevast te wijten aan defecten in de productie van hemoglobine. Dit komt voor als gevolg van ijzertekort (veruit het meest voorkomend), thalassemie, sideroblastische anemieën, of, in zeldzame gevallen, de anemie van chronische ontsteking. Thalassemie trait presenteert zich meestal met diepe microcytose en milde tot matige anemie (MCV, 70, Hct, 30), bij ijzertekort daalt het MCV zelden onder 80 tot de anemie significant is (Hct, 30%).

Macrocytaire anemieën (MCV >100) zijn te wijten aan megaloblastaire anemieën, meestal vitamine B12 of toxiciteit van geneesmiddelen die het metabolisme verstoren. Een tekort aan foliumzuur is een veel minder voorkomende oorzaak van macrocytaire anemie in de Verenigde Staten sinds de invoering van foliumzuursupplementen in voedingsmiddelen. “Benigne macrocytose” wordt geassocieerd met leverziekte en/of alcoholisme, maar gaat op zichzelf meestal niet gepaard met bloedarmoede. Milde macrocytose of de aanwezigheid van macrocytische rode cellen komt soms voor bij myelodysplastische syndromen en hypothyreoïdie. Significante reticulocytose kan het MCV verhogen omdat het MCV van een typische reticulocyt ongeveer 140 fl.is.

De meeste anemieën presenteren zich met normocytische rode cellen. Het belangrijkste punt bij normocytische anemieën, vooraleer aan de talloze andere oorzaken te denken, is te onthouden dat ijzergebreksanemie, slechts in een gevorderd stadium microcytisch wordt. Vroege en matige ijzerdeficiëntie presenteert zich meestal met normocytische rode cel indices. Matig ernstige of gevorderde ijzergebreksanemie kan zich openbaren door het verschijnen van microcytaire rode cellen of targetcellen (een kenmerk van cellen met onvoldoende hemoglobine) op een perifeer uitstrijkje voordat ze zich in voldoende grote aantallen ophopen om het MCV te verlagen. De RDW-waarde zal in deze gevallen hoog zijn. Bij thalassemie (de presentatie van ernstige thalassemie – diepe microcytose, hemolyse en ernstige bloedarmoede is meestal duidelijk op de kinderleeftijd) zijn de rode cellen uniform en diep microcytisch, zodat zowel de RDW als het MCV laag zijn. Dit is een van de nuttigere toepassingen van de RDW.

De RDW zal ook stijgen bij dimorfe anemieën, b.v. het naast elkaar bestaan van een folaat/B-12 deficiëntie met ijzertekort dat een misleidend normaal MCV kan hebben, ijzertekort dat zich ontwikkelt bij een nierinsufficiënte patiënt, enz.

De meeste hemolytische anemieën, acute bloedverliesanemie, en anemieën ten gevolge van beenmerghypoplasie zijn normocytisch. Zoals hierboven opgemerkt, kunnen patiënten met een hoog aantal reticulocyten macrocytose vertonen – dit mechanisme kan worden vermoed door het opmerken van “polychromasie” – blauwachtige of paarse grote rode cellen – op het perifere uitstrijkje. Deze populatie omvat jongere rode cellen en reticulocyten. Het voorkomen van veel van deze of gekernde erytroblasten in het perifere uitstrijkje zijn goede indicatoren van ofwel een hemolytisch proces of een “myelophthisic” proces waarbij tumorcellen, granulomen, of fibrose vroege progenitor elementen uit het merg en in het perifere bloed “dwingen”.

Stap vier: bekijk het perifere bloeduitstrijkje.

De vierde stap in het anemie-onderzoek is het bekijken van het perifere bloeduitstrijkje. Bij hemolytische anemieën zijn sferocyten vaak een goede indicator voor erfelijke sferocytose of immuungemedieerde hemolyse, terwijl schistocyten of helmcellen wijzen op een microangiopathisch proces (bv. TTP of HUS). Doelwitcellen in combinatie met macrocytose wijzen op een leveraandoening, normocytische doelwitcellen doen vermoeden dat het om een hemoglobine-C- of SC-aandoening gaat, terwijl microcytose met doelwitcellen wijst op ijzertekort of thalassemietrek.

Elliptocyten of bizarre misvormde cellen wijzen op erfelijke membraanaandoeningen zoals elliptocytose, pyropoikilocytose, ovalocytose, tomaatocytose, xerocytose. Braamcellen gaan samen met nierinsufficiëntie en sporencellen met ernstige leveraandoeningen. Traandruppels vergezeld van circulerende erytroblasten, grote fragmenten van bloedplaatjes en/of vroege witte celprogenitors (bv. myelocyten) vormen een “leukoerythroblastisch beeld” dat wijst op een myeloproliferatief proces (bv. myelofibrose), of infiltrerende ziekteprocessen zoals granulomen, fibrose, of tumormetastasen. Sikkelcellen en eikenbladcellen wijzen op sikkelcelanemie.

Waardevolle aanwijzingen kunnen worden verkregen door ook te letten op veranderingen in witte bloedcellen of bloedplaatjes. Trombocytose kan bijvoorbeeld wijzen op bloedingen, ijzertekort, of myeloïde metaplasie/myelofibrose in een vroeger stadium. Trombocytopenie met schistocyten wijst op mogelijke TTP of HUS, of gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC).

Toxische granulaties in polymorfonucleaire leukocyten (PMN’s) kunnen wijzen op sepsis als mogelijke oorzaak van de anemie van chronische ontsteking, of DIC. Oversegmenteerde PMN’s wijzen op megaloblastaire anemie, terwijl gehyperosegmenteerde PMN’s wijzen op myelodysplasie. Lymfocytose kan wijzen op chronische lymfocytaire leukemie (CLL) met bijbehorende mergonderdrukking en/of immuunhemolyse.

Een grondig en lichamelijk onderzoek, beoordeling van het bloedbeeld en perifere uitstrijkjes op bovengenoemde veranderingen, en beoordeling van de ijzer-, foliumzuur- en vitamine B12-voorraad via standaardtests zou bij de overgrote meerderheid van de patiënten tot een juiste diagnose van anemie moeten leiden als de bovengenoemde vierstappenbenadering wordt gevolgd.

Welke kenmerken van de presentatie zullen mij leiden naar mogelijke oorzaken en volgende behandelingsstappen:

Zie hierboven voor de belangrijkste aanwijzingen en benaderingen voor de work-up van anemie. Om te herhalen:

Anemie met laag aantal reticulocyten, normaal LDH, bilirubine, en haptoglobine – hypoproductie anemie, intrinsieke beenmergafwijkingen (bijv, myelodysplasie), onderdrukking van het beenmerg door medicijnen, auto-immuniteit, enz.

Anemie met hoog reticulocytenaantal, verhoogd LDH, bilirubinemie, splenomegalie, en/of laag haptoglobine – hemolytische anemie zoals auto-immuun hemolytische anemie, TTP of hemolytisch uremisch syndroom, door geneesmiddelen geïnduceerde hemolyse, rode celdefecten zoals sikkelcelanemie, enteropathieën , thalassemie, enz.

Microcytaire anemie – steevast defecten in de aanmaak van hemoglobine, ijzertekort, sideroblastische anemieën, thalassemieën.

Normocytaire anemieën – hemolyse of intrinsieke rode celdefecten, beenmergonderdrukking door geneesmiddelen, bestraling, enz.

Macrocytaire anemieën – grote rode cellen geassocieerd met foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie, myelodysplasie, leverziekte.

Redeneer altijd bloedingen als bron of verergerende factor die aan de anemie ten grondslag ligt. Onthoud dat ijzertekort, vooral als het mild is, of zich langzaam ontwikkelt, zich eerst presenteert met een normocytaire anemie, ook al is ijzertekort verreweg de meest voorkomende oorzaak ook van hypochromische microcytaire anemie. Deze laatste treedt alleen op in ernstige en gevorderde stadia van het proces. IJzergebrek gaat bijna altijd gepaard met bloedingen, zelfs als een tekort aan ijzer in de voeding een rol speelt, behalve misschien bij pasgeborenen (melkgevoede baby’s).

Let op afwijkingen in het aantal bloedplaatjes en witte bloedcellen, evenals in de rode bloedcellen. Een laag aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes samen met bloedarmoede duidt meestal op beenmergfalen, beenmergsuppressie, of verdringing van een beenmerg door fibrose, metastatische tumor, hematologische maligniteiten, granulomen of fibrose.

Hepatosplenomegalie kan wijzen op de aanwezigheid van hemolyse, of op infiltratieve processen zoals lymfomen of een myelofthisisch proces (myelofibrose) als bron van anemie. Lymfadenopathie kan wijzen op chronische infectie of een primaire hematologische maligniteit (lymfoom, chronische lymfocytaire leukemie, enz.) die de oorzaak zou kunnen zijn van anemie door beenmergonderdrukking of immuunhemolytische anemie secundair aan lymfoproliferatieve ziekte.

Fysische onderzoeksbevindingen die wijzen op ondervoeding, infectie (bijv, tuberculose, virale ziekte, enz.), en tekenen van belangrijke chronische ziekten zoals collageen vasculaire ziekten, kanker of een diabetes, kunnen allemaal wijzen op systemische oorzaken van een beenmerg onderdrukking als de oorzaak van anemie.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te helpen stellen en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Een compleet bloedbeeld met differentieel, beoordeling van rode cel indices en RDW, en een reticulocyten telling moet deel uitmaken van elke anemie work-up. Zoals hierboven aangegeven, kunnen de rode cel indices, vooral het MCV, de diagnostische work-up vernauwen, vooral als er sprake is van duidelijke microcytose of macrocytose.

Een reticulocyten telling is een zeer nuttige marker van adequate of inadequate productie van rode cellen in reactie op de toevoer van rode cellen van de patiënt. De reticulocytenindex (reticulocytenaantal x Hct/45) is een maat voor het al dan niet adequaat reageren van het beenmerg op de mate van anemie. Een hoge reticulocytenindex wijst meestal op een primair hemolytisch anemieproces. Een lage reticulocytenindex wijst gewoonlijk, maar niet altijd, op een hypoproliferatieve anemie. Een lage reticulocytenindex op zich sluit een hemolytisch proces als primaire of althans gedeeltelijke oorzaak van de anemie echter niet uit. Zo zal een hemolytisch proces bij een patiënt met inadequate ijzer-folaat of B12 voorraden, parvovirus BA19 infectie (de oorzaak van zogenaamde aplastische of hypoplastische crises), of als gevolg van cytotoxische geneesmiddelen, inadequate beenmergrespons op erytropoëtine gestuurde stimulatie van de rode celproductie voorkomen.

Standaard laboratoriumtesten die helpen bij de diagnose van anemie zijn onder andere de bilirubine, die verhoogd is, vooral indirect bilirubine in hemolytische processen, evenals de LDH. Zoals eerder opgemerkt, is de haptoglobine laag bij hemolytische anemie.

Een serum ferritinegehalte is de beste marker voor ijzertekort, maar kan misleidend zijn in de aanwezigheid van acute of chronische ontsteking. Ferritine is een reactant van de acute fase en kan kunstmatig worden verhoogd in aanwezigheid van ontstekingsstimuli. Een ferritine van minder dan 30 is echter bijna altijd een aanwijzing voor lage ijzerreserves, terwijl ferritines van meer dan 100 zelden worden gezien als er echt sprake is van ijzertekort.

Het serumijzer en de totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC, een vrij goed surrogaat voor serumtransferrine) kunnen nuttige aanvullende informatie geven over ijzertekort of de anemie van chronische ontsteking. Typisch hebben patiënten met ijzertekort een laag serumijzer en een hoge TIBC met een bijgevolg lage Fe/TIPC ratio van minder dan 15%. Patiënten met chronische ontstekingsanemie hebben vaak een laag serumijzer maar een dienovereenkomstig laag totaal ijzerbindend vermogen. Dit onderscheidt en kan soms helpen om een onderscheid te maken tussen anemie door ijzertekort en chronische ontsteking. Het gebruik van oplosbare transferrine receptor assays in de dagelijkse praktijk wordt nog geëvalueerd. De vrije erytrocyten protoporfyrine spiegel is sterk verhoogd bij loodvergiftiging en is zeer nuttig voor screening bij kinderen; het is minder nuttig bij de meeste anemie work-ups.

Welke aandoeningen kunnen ten grondslag liggen aan anemie:

Zoals hierboven opgemerkt, kan bijna elke afwijking de normale homeostase van rode cel productie en vernietiging verstoren wat leidt tot anemie. De produktie en de vernietiging van rode cellen zijn een barometer van talloze functionerende of slecht functionerende systemen in het lichaam. Dit gezegd zijnde, kunnen uit de hierboven geschetste work-up enkele nuttige richtlijnen naar voren komen.

Anemieën door hypoproductie van rode bloedcellen worden meestal veroorzaakt door:

1.) onderdrukking door ontsteking, maligniteit, infectie, anemie van chronische ontsteking

2.) cytotoxische geneesmiddelen of externe agentia: chemotherapie, bepaalde antibiotica (bactrim), ioniserende straling

3.) immuunsuppressie van de beenmergfunctie (sommige vormen van aplastische anemie) grote korrelige lymfocytenleukemie

4.) intrinsiek beenmergfalen-syndroom (sommige vormen van aplastische anemie en rode celhypoplasie, Diamond-Blackfan-syndroom, transiënte erytroblastopenie van de kinderleeftijd, etc.)

5.) voedingsdeficiënties: ijzer, foliumzuur, vitamine B12, calorie-eiwitondervoeding, alcohol

6.) invasie van beenmerg door maligniteit, fibrose of granulomen

7.) nierfalen

Hemolytische anemieën worden meestal veroorzaakt door:

1.) Autoantilichamen als gevolg van auto-immuunziekten, reactie op geneesmiddelen of infectieuze organismen, of als onderdeel van een lymfoproliferatieve ziekte, met name chronische lymfocytaire leukemie

2.) Directe toxiciteit van geneesmiddelen, b.v. antimalaria bij G6PD-deficiëntie

3.) Mechanische vernietiging van rode cellen door fibrine-afzettingen (TTP, HUS), mechanische (kunstmatige hartkleppen, arterioveneuze malformaties ), thermische schade door brandwonden, osmotische schade door verdrinking in zoet water

4.) Intrinsieke defecten van de structuur en functie van de rode cel – hemoglobinopathieën, stoornissen van het rode celmembraan zoals erfelijke sferocytose, enzymopathieën zoals pyruvaat kinase deficiëntie, enz.

Microcytaire anemieën zijn het gevolg van defecten in de productie van hemoglobine: ijzertekort (alleen gevorderde en ernstige gevallen), thalassemie, en bepaalde sideroblastische anemieën door defecte productie van hemoglobine.

Macrocytaire anemieën zijn megaloblastisch, als gevolg van vitaminetekort (folaat, B12) of myelodysplasie. Niet-megaloblastische macrocytose is meestal te wijten aan leverziekte, hypothyreoïdie of een hoog reticulocytenaantal. Milde macrocytose wordt soms gezien bij myelodysplastische syndromen.

Hypoproliferatieve normocytische anemie – meest voorkomende oorzaak is een vroeg/mild/matig ijzertekort, of een acute of brisante subacute bloeding.

Wanneer is agressiever onderzoek nodig:

Als de waarschijnlijke oorzaken van de anemie niet naar voren komen uit de beschreven aanpak, kan aanvullend onderzoek nodig zijn, met name beenmergaspiratie en biopsie. In de regel moet dit in overleg met de hematoloog gebeuren, omdat op grond van de omstandigheden van de patiënt speciale tests en/of een cel-/microbiële cultuur van het beenmerg aangewezen kunnen zijn.

Als de patiënt aanwijzingen heeft voor hemolyse, thalassemie (microcytose met aanwijzingen voor hemolyse), of sikkelcelsyndroom (pijnlijke crises), kan hemoglobine-analyse aangewezen zijn. Traditioneel kan hemoglobine-elektroforese worden besteld, maar deze methoden worden in referentielaboratoria vervangen door modernere tests waarbij gebruik wordt gemaakt van massaspectrometrie of directe sequencing van het globinegen. Anders dan een routine hemoglobineanalyse van uw plaatselijk laboratorium, is overleg met een hematoloog geïndiceerd.

Bij patiënten met hemolyse zonder duidelijke microangiopathische veranderingen of karakteristieke morfologieën van intrinsieke rode celdefecten, moet immuun hemolytische anemie worden verdacht. Wanneer dit wordt vermoed, moet een direct antiglobuline testpanel (“Coombs test”) worden besteld. Deze reeks tests tracht auto-antilichamen te identificeren die de rode bloedcellen coaten en circulerende antilichamen die gericht zijn tegen de rode bloedcellen van de patiënt. Vervolgonderzoek om antilichamen te karakteriseren of om negatieve testresultaten te vervolgen die niet consistent zijn met de klinische presentatie, wordt het best gedaan in overleg met een hematoloog.

Wanneer er sterke klinische, familieanamnese of laboratoriumsteun is voor de diagnose van een erfelijke afwijking, kan directe DNA-analyse voor de vermoedelijke mutatie de meest efficiënte benadering zijn om de voorlopige diagnose te bevestigen of te weerleggen.

De vervolgevaluatie voor ijzertekort is al eerder opgemerkt. Bij een vermoeden van folaat- of B-12-deficiëntie zijn een folaatspiegel in de rode cel en een serum B-12-spiegel nuttige bevestigingstests. De serum B-12 spiegel is gevoelig voor artefacten; daarom is de serum methylmalonzuur spiegel, die accumulatie meet een metaboliet in functionele B-12 deficiëntie, een belangrijke aanvullende test.

Welke beeldvormende onderzoeken (indien aanwezig) zullen nuttig zijn?

Er zijn geen beeldvormende onderzoeken die specifieke diagnostische informatie geven over de oorzaak van anemie.

Maar beeldvormende onderzoeken kunnen zeer nuttig zijn om de aanwezigheid van tumoren en infecties (bijvoorbeeld tuberculose, hepatosplenomegalie, enz.) op te sporen. Scanning van het beenmerg met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of positronemissietomografie (PET) kan soms wijzen op hyperactiviteit van het beenmerg, maar deze tests zijn nog niet diagnostisch bruikbaar. Pathologische botbreuken en veranderingen van de botcortex kunnen wijzen op beenmerg-expansie bij patiënten met thalassemie, sommige vormen van leukemie en sommige myeloproliferatieve syndromen. Computergestuurde tomografiescans (CAT) kunnen de aanwezigheid van extramedullaire massa’s van hematopoëse aantonen. Deze zijn gewoonlijk gemakkelijk zichtbaar voor de meeste radiologen

Welke therapieën moet u onmiddellijk starten en onder welke omstandigheden – zelfs als de hoofdoorzaak niet is geïdentificeerd?

Noodtherapie voor anemie is zelden nodig, behalve onder de volgende omstandigheden:

Ten eerste, als de anemie de cardiovasculaire integriteit in gevaar brengt, b.v, de patiënt is in hartfalen, ademnood, lijdt aan coronaire ischemie, enz., kan oordeelkundig gebruik van bloedtransfusies geïndiceerd zijn, waarbij zeer voorzichtige voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om overbelasting van het volume te voorkomen. Zuurstofinhalatietherapie is in die omstandigheden bijna altijd een nuttige aanvulling.

Ten tweede, als de anemie te wijten is aan een dringende onderliggende aandoening, zoals TTP of HUS, is geschikte therapie, b.v. plasmaverwisseling of dialyse, geïndiceerd.

Patiënten met ernstige anemie door Vitamine B-12 deficiëntie zijn vanuit cardiovasculair oogpunt zeer kwetsbaar. Transfusie moet met grote voorzichtigheid worden toegepast om overbelasting van volume te voorkomen, en serumkaliumspiegels moeten zorgvuldig in de gaten worden gehouden als B-12 deficiëntie wordt gecorrigeerd, omdat B-12 heraanvulling kalium terugdrijft naar de intracellulaire ruimte en daardoor serumkalium verlaagt dat dramatisch en gevaarlijk kan dalen.

In andere omstandigheden is er meestal voldoende tijd om de diagnose te verfijnen voordat met therapie wordt begonnen. Transfusies van rode bloedcellen mogen niet worden toegediend om een bepaald bloedbeeld te bereiken, behalve in welbepaalde, door hematologen geleide omstandigheden, zoals hypertransfusietherapie voor thalassemie.

Welke andere therapieën zijn nuttig om complicaties te verminderen?

Wat de oorzaak van de anemie ook is, het aanpakken van de onderliggende aandoening is de beste manier, zowel op korte als op lange termijn, om de anemie te corrigeren. Bijvoorbeeld, het identificeren en aanpakken van de bron van chronische bloedingen, het vervangen van voedingsstoffen die onvoldoende worden geleverd, zoals ijzer, foliumzuur, vitamine B12 of eiwit / calorieën, het instellen van immunosuppressieve therapie, zoals steroïden, voor auto-immuun oorzaken, het stoppen van de overtredende drug in het geval van toxiciteit van geneesmiddelen, enz.

De anemie van chronische ontsteking, een van de meest voorkomende anemieën bij ouderen, zal alleen reageren op correctie van de onderliggende aandoening.

Het gebruik van erytropoëse stimulerende middelen (ESA) is geïndiceerd voor de behandeling van chronisch nierfalen, en zelden in selecte andere omstandigheden zoals patiënten met kanker of HIV. Van laatstgenoemde toepassingen is onlangs aangetoond dat zij marginale of zelfs geen gunstige effecten hebben op de overleving op lange termijn of op de levenskwaliteit, en dat zij gepaard gaan met potentieel belangrijke bijwerkingen zoals hypertensie, cardiovasculaire voorvallen en zelfs stimulering van neoplastische groei bij kankerpatiënten. Daarom mogen deze middelen nooit worden gebruikt zonder zorgvuldig overleg met goed geïnformeerde oncologen en hematologen.

Wat moet u de patiënt en de familie vertellen over de prognose?

Behoudens in het geval van ernstige en acute presentaties van anemie, is de anemie, op en in zichzelf, zelden een oorzaak van sterfte. Anemie kan echter de levenskwaliteit aanzienlijk beïnvloeden en kan een co-morbiditeit zijn die andere aandoeningen compliceert. Patiënten moeten worden voorgelicht over het juiste gebruik van transfusie-therapie en ESA’s, aangezien de vraag van patiënten vaak hardnekkig is. De prognose hangt bijna altijd af van de onderliggende aandoening en niet zozeer van de anemie zelf. Deze situaties worden besproken in de hoofdstukken over de verschillende vormen van anemie.

“Wat als” scenario’s.

De belangrijkste valkuilen bij het onderzoek naar anemie is het bestellen van een groot aantal “shotgun” diagnostische tests zonder zorgvuldige overweging van de onderliggende aandoeningen die de anemie zouden kunnen veroorzaken. De hierboven geschetste benadering zou steevast op het juiste pad naar een juiste diagnose moeten leiden.

Transfuseren naar een bepaald hematocriet zonder de juiste verwijzing naar de klinische situatie is een andere veel voorkomende valkuil. Transfusietherapie brengt een reeks nadelige gevolgen met zich mee, vooral bij mensen bij wie de anemie te wijten is aan aandoeningen die een chronische afhankelijkheid van transfusie veroorzaken. Daarom moeten bloedtransfusies volgen uit de klinische behoefte aan extra zuurstofdragend vermogen in het bloed, b.v. de cardiovasculaire status, neurologische status, enz.

De meest voorkomende valkuil die kan leiden tot een onjuiste of vertraagde diagnose van anemie en de bijdragende onderliggende oorzaken is het niet nastreven van de waarschijnlijkheid van bloedingen als de enige of bijdragende factor die de anemie veroorzaakt. Daarom moet men volhardend en uitputtend zijn in het nastreven van de mogelijkheid van bloeding, tenzij er meer voor de hand liggende andere oorzaken van de anemie zijn, zoals duidelijke hemolytische parameters, enz.

Pathofysiologie

Zie boven – pathofysiologie wordt besproken in de context van specifieke vormen van anemie.

Welke andere klinische manifestaties kunnen mij helpen om de diagnose anemie te stellen?

Zie boven. Symptomen van anemie zijn bleekheid, gemakkelijke vermoeidheid, inspanning intolerantie, cardiovasculaire compromis. Tekenen en symptomen worden voor de afzonderlijke vormen beschreven in de hoofdstukken waarin die vormen worden beschreven.

Welke andere aanvullende laboratoriumonderzoeken kunnen worden besteld?

Zie boven.

Wat is het bewijs?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. “Approach to Anemia in the Adult and Chilld”. vol. Hoofdstuk 32. 2012. pp. 418-426. (Een definitieve gids voor de praktische indeling en diagnostische evaluatie van anemieën.)