Waarschuwingen
Het gebruik van diclofenac/misoprostol met gelijktijdige systemische NSAID’s, waaronder COX-2-remmers, dient te worden vermeden, behalve bij patiënten die acetylsalicylzuur in lage dosering nodig hebben – bij dergelijke patiënten is voorzichtigheid geboden met nauwgezette controle. Gelijktijdig gebruik van een systemisch NSAID en een ander systemisch NSAID kan de frequentie van gastro-intestinale ulcera en bloedingen verhogen.
Bij vrouwen die zwanger kunnen worden (zie ook rubriek 4.3)
Arthrotec 75 mag niet worden gebruikt tenzij zij effectieve anticonceptie gebruiken en zijn voorgelicht over de risico’s van het gebruik van het product indien zij zwanger zijn (zie rubriek 4.6).
Op het etiket zal worden vermeld: “Niet gebruiken bij vrouwen die zwanger kunnen worden, tenzij zij een effectief voorbehoedsmiddel gebruiken”.
Voorzorgsmaatregelen
Ongewenste effecten kunnen tot een minimum worden beperkt door de laagste effectieve dosis te gebruiken gedurende de kortste periode die nodig is om de symptomen onder controle te houden (zie rubriek 4.2, en GI en cardiovasculaire risico’s hieronder).
Renale/cardiale/hepatische stoornis
Bij patiënten met een nier-, hart- of leverfunctiestoornis en bij ouderen is voorzichtigheid geboden omdat het gebruik van NSAID’s kan leiden tot verslechtering van de nierfunctie. In de volgende omstandigheden mag Arthrotec 75 alleen in uitzonderlijke omstandigheden en met nauwgezette klinische controle worden gebruikt: gevorderde leverziekte, ernstige dehydratie.
In een groot onderzoek waarbij patiënten diclofenac kregen gedurende gemiddeld 18 maanden, werden ALT/AST-stijgingen waargenomen bij 3,1% van de patiënten. ALT/AST-stijgingen treden gewoonlijk binnen 1-6 maanden op. In klinische onderzoeken is hepatitis waargenomen bij patiënten die diclofenac kregen, en in postmarketingervaring zijn andere leverreacties gemeld, waaronder geelzucht en leverfalen. Tijdens de behandeling met diclofenac/misoprostol dient de leverfunctie periodiek te worden gecontroleerd. Als diclofenac/misoprostol wordt gebruikt bij een verminderde leverfunctie, is nauwgezette controle noodzakelijk. Indien abnormale levertesten aanhouden of verergeren, indien klinische tekenen en symptomen optreden die wijzen op leverziekte, of indien systemische manifestaties optreden, moet de behandeling met diclofenac worden gestaakt.
Diclofenacmetabolieten worden voornamelijk door de nieren geëlimineerd (zie rubriek 5.2). De mate waarin de metabolieten zich kunnen ophopen bij patiënten met nierfalen is niet onderzocht. Evenals bij andere NSAID’s, waarvan metabolieten door de nieren worden uitgescheiden, dienen patiënten met een sterk verminderde nierfunctie nauwlettender te worden gecontroleerd.
In zeldzame gevallen kunnen NSAID’s, waaronder diclofenac/misoprostol, interstitiële nefritis, glomerulitis, papillaire necrose en het nefrotisch syndroom veroorzaken. NSAID’s remmen de synthese van renale prostaglandine die een ondersteunende rol speelt bij het in stand houden van de nierperfusie bij patiënten bij wie de nierdoorbloeding en het nierbloedvolume zijn afgenomen. Bij deze patiënten kan de toediening van een NSAID leiden tot een openlijke decompensatie van de nieren, die gewoonlijk wordt gevolgd door herstel tot de toestand van vóór de behandeling na het staken van de NSAID-behandeling. Patiënten met het grootste risico op een dergelijke reactie zijn patiënten met congestief hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom met open nierziekte en ouderen. Dergelijke patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd terwijl zij NSAID-therapie krijgen.
Gepaste controle en advies zijn vereist voor patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en/of licht tot matig congestief hartfalen, aangezien vochtretentie en oedeem zijn gemeld in associatie met NSAID-therapie.
Zoals alle NSAIDS kan diclofenac/misoprostol leiden tot het ontstaan van nieuwe hypertensie of verergering van reeds bestaande hypertensie, die beide kunnen bijdragen aan de verhoogde incidentie van cardiovasculaire voorvallen. NSAID’s, waaronder diclofenac/misoprostol, dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met hypertensie. De bloeddruk moet nauwgezet worden gecontroleerd tijdens het begin van de therapie met diclofenac/misoprostol en gedurende het verloop van de therapie.
Patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) mogen alleen na zorgvuldige overweging met diclofenac worden behandeld. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van diclofenac kunnen toenemen met de dosis en de duur van de blootstelling, moet de kortst mogelijke duur en de laagste effectieve dagelijkse dosis worden gebruikt. De behoefte van de patiënt aan symptomatische verlichting en de respons op de therapie moeten periodiek opnieuw worden beoordeeld.
Klinisch onderzoek en epidemiologische gegevens wijzen erop dat het gebruik van diclofenac, met name bij hoge dosering (150 mg per dag) en bij langdurige behandeling, in verband kan worden gebracht met een gering verhoogd risico op ernstige arteriële trombotische voorvallen (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte).
Patiënten en artsen dienen alert te blijven op de ontwikkeling van dergelijke voorvallen, zelfs bij afwezigheid van eerdere cardiovasculaire symptomen. Patiënten moeten worden geïnformeerd over de tekenen en/of symptomen van ernstige cardiovasculaire toxiciteit en de te nemen stappen als deze zich voordoen (zie rubriek 4.3).
Bloedstelsel/gastro-intestinaal
NSAID’s, waaronder diclofenac/misoprostol, kunnen ernstige gastro-intestinale (GI) bijwerkingen veroorzaken, waaronder ontsteking, bloeding, ulceratie en perforatie van de maag, dunne darm of dikke darm, die fataal kunnen zijn. Wanneer GI-bloedingen of ulceratie optreden bij patiënten die diclofenac/misoprostol krijgen, moet de behandeling worden gestaakt. Deze voorvallen kunnen zich op elk moment tijdens de behandeling voordoen, met of zonder waarschuwingssymptomen of bij patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige GI voorvallen.
Patiënten die het meeste risico lopen op het ontwikkelen van dit soort GI-complicaties met NSAID’s zijn degenen die in hogere doses worden behandeld, ouderen, patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten die gelijktijdig acetylsalicylzuur, corticosteroïden, selectieve serotonineheropnameremmers gebruiken, patiënten die alcohol gebruiken of patiënten met een eerdere voorgeschiedenis van, of actieve, gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie, GI-bloedingen of ontstekingsaandoeningen.
Daarom moet diclofenac/misoprostol met voorzichtigheid worden gebruikt bij deze patiënten en de behandeling beginnen met de laagste beschikbare dosis (zie rubriek 4.3).
NSAID’s, waaronder diclofenac, kunnen in verband worden gebracht met een verhoogd risico op gastro-intestinale anastomotische lekkage. Nauwgezet medisch toezicht en voorzichtigheid zijn aanbevolen bij gebruik van diclofenac na gastro-intestinale chirurgie.
Patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale toxiciteit, vooral wanneer zij ouder zijn, dienen alle ongebruikelijke buikklachten (vooral GI-bloedingen) te melden, vooral in de eerste fasen van de behandeling. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen krijgen die het risico op ulceratie of bloedingen kunnen verhogen, zoals orale corticosteroïden, selectieve serotonine-heropnameremmers of bloedplaatjesremmers zoals aspirine (zie rubriek 4.5). Gelijktijdig gebruik van NSAID’s, waaronder Arthrotec 75, met orale anticoagulantia verhoogt het risico op GI- en niet-GI-bloedingen en dient met voorzichtigheid te worden toegepast. Orale anticoagulantia omvatten warfarine/coumarine-type en nieuwe orale anticoagulantia (bijv. apixaban, dabigatran, rivaroxaban). Antistolling/INR moet worden gecontroleerd bij patiënten die een warfarine/coumarine-type antistollingsmiddel gebruiken (zie rubriek 4.5).
Arthrotec 75 kan, net als andere NSAID’s, de trombocytenaggregatie verminderen en de bloedingstijd verlengen. Extra toezicht wordt aanbevolen bij hematopoietische aandoeningen of bij aandoeningen met een gestoorde bloedstolling of bij patiënten met een voorgeschiedenis van cerebrovasculaire bloedingen.
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die lijden aan colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, aangezien deze aandoeningen kunnen verergeren (zie rubriek 4.8).
Voorzichtigheid is geboden bij oudere patiënten en bij patiënten die worden behandeld met corticosteroïden, andere NSAID’s, of antistollingsmiddelen (zie rubriek 4.5).
Huidreacties
Ernstige huidreacties, waarvan sommige met dodelijke afloop, waaronder geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse, zijn zeer zelden gemeld in verband met het gebruik van NSAID’s, waaronder diclofenac/misoprostol (zie rubriek 4.8). Patiënten lijken het grootste risico op deze voorvallen te lopen in het begin van de behandeling, waarbij het begin van de voorvallen in de meeste gevallen optreedt in de eerste maand van de behandeling. Diclofenac/misoprostol moet worden gestaakt bij het eerste optreden van huiduitslag, mucosale laesies, of andere tekenen van overgevoeligheid.
Hypersensitiviteit
NSAID’s kunnen bronchospasmen precipiteren bij patiënten die lijden aan, of een voorgeschiedenis hebben van bronchiale astma of een allergische aandoening.
Evenals bij andere NSAID’s kunnen allergische reacties, waaronder anafylactische/anafylactoïde reacties, in zeldzame gevallen ook optreden met diclofenac zonder eerdere blootstelling aan het geneesmiddel. Overgevoeligheidsreacties kunnen ook overgaan in het syndroom van Kounis, een ernstige allergische reactie die kan leiden tot een myocardinfarct. Presenterende symptomen van dergelijke reacties kunnen pijn op de borst zijn die optreedt in associatie met een allergische reactie op diclofenac.
Langdurige behandeling
Alle patiënten die langdurig met NSAID’s worden behandeld, dienen uit voorzorg te worden gecontroleerd (bijv. nierfunctie, leverfunctie en bloedbeeld). Tijdens langdurige behandeling met hoge doses analgetica/anti-inflammatoire geneesmiddelen kan hoofdpijn optreden die niet met hogere doses van het geneesmiddel mag worden behandeld.
– Arthrotec kan koorts en daarmee een onderliggende infectie maskeren.
– Patiënten met zeldzame erfelijke problemen van galactose-intolerantie, totale lactase-deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken.
Natriumgehalte
Arthrotec bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet. Patiënten die een natriumarm dieet volgen, kan worden meegedeeld dat dit geneesmiddel in wezen “natriumvrij” is.