Abstract
Palmoplantar keratoderma is een heterogene groep van erfelijke en verworven aandoeningen die gekenmerkt worden door abnormale verdikking van handpalmen en voetzolen. Hypothyreoïdie is een ongebruikelijke oorzaak van palmoplantaire keratodermie, zelden gerapporteerd in de literatuur. Wij rapporteren een geval van een 43-jarige vrouw die zich 3 maanden geleden presenteerde met een diffuse palmoplantaire hyperkeratose die niet reageerde op lokale keratolytica en corticosteroïden. Haar medische voorgeschiedenis en familiegeschiedenis waren onopvallend. Ze klaagde over recente asthenie, stemmingswisselingen en constipatie. Laboratoriumonderzoek toonde een auto-immuun thyroïditis met hypothyroïdie aan. Andere oorzaken van verworven palmoplantaire keratodermie werden uitgesloten. Na de instelling van hormonale substitutietherapie werd een geleidelijke verbetering van de huidconditie waargenomen. De diagnose van onderliggende oorzaken voor verworven palmoplantaire keratodermie kan een moeilijke taak zijn; maar de herkenning ervan is essentieel voor succesvolle behandelingsresultaten. Hoewel een zeer zeldzame associatie, moet hypothyreoïdie worden verdacht bij patiënten met verworven palmoplantaire keratodermie, vooral wanneer het optreedt in associatie met systemische symptomen.
1. Inleiding
Palmoplantaire keratodermie is een heterogene groep van erfelijke en verworven aandoeningen die worden gekenmerkt door abnormale verdikking van handpalmen en voetzolen. Verworven palmoplantaire keratodermie is in verband gebracht met talrijke onderliggende oorzaken, zoals psoriasis, lichen planus, pityriasis rubra pilaris, eczeem, syndroom van Reiter, schimmelinfecties, keratoderma climactericum, trauma, geneesmiddelen, chemische stoffen en maligniteiten .
Schildklieraandoeningen hebben een hoge prevalentie in de medische praktijk. Hypothyreoïdie is een veel voorkomende endocriene aandoening als gevolg van een tekort aan schildklierhormonen, meestal veroorzaakt door auto-immuun thyreoïditis. Veel van de meest voorkomende symptomen en tekenen van hypothyreoïdie zijn niet-specifiek. De hypothyroïdie wordt geassocieerd met een grote verscheidenheid van cutane bevindingen; de associatie met palmoplantaire keratodermie wordt echter zelden beschreven in de medische literatuur.
2. Case Presentation
Een 43-jarige zwarte vrouw presenteerde zich met een 3 maanden durende geschiedenis van symmetrische, diffuse en geelachtige hyperkeratose van handpalmen en voetzolen. Plantaire oppervlakken waren het meest aangetast, met pijnlijke fissuren (Figuren 1 en 2). Een progressieve verslechtering werd gezien in de laatste 2 maanden, ondanks behandeling met topische antischimmelmiddelen, orale terbinafine en topische corticosteroïden. Een droge huid met gegeneraliseerde pruritus werd ook waargenomen. Onderzoek van de hals was onopvallend. De rest van het lichamelijk onderzoek (inclusief nagels, slijmvliezen en haar) was normaal. Asthenie, stemmingswisselingen met emotionele labiliteit, constipatie en menstruele onregelmatigheden waren aanwezig gedurende de laatste 4 maanden. Haar medische voorgeschiedenis was onopvallend. Ze ontkende het gebruik van medicatie. De familiegeschiedenis was negatief voor dermatologische ziekten.
Diffuse plantar keratoderma, met pijnlijke fissuren.
Diffuus palmair keratoderma met een gelige tint.
Een volledige laboratorium- en beeldvormende evaluatie werd uitgevoerd om mogelijke infectieuze, systemische of kwaadaardige aandoeningen te onderzoeken. Routine laboratoriumtesten waren normaal, behalve een verhoogd totaal cholesterol (295 mg/dL) en LDL cholesterol (205 mg/dL). Schildklierfunctietesten toonden een verhoogd schildklierstimulerend hormoon (17,5 U/mL; normaal bereik 0,35-4,94) en verlaagd vrij triiodothyronine (1,45 pg/mL; normaal bereik 1,71-3,71) en vrij thyroxine (0,46 ng/dL; normaal bereik 0,7-1,48). Circulerende antilichamen tegen schildklierperoxidase waren verhoogd (534 U/mL) en thyroglobuline-antilichaam was negatief. Andere immunologische tests (reumafactor, antinucleaire antilichamen, antidouble stranded DNA antilichamen, antiextraheerbaar nucleair antigeen antilichamen en complement) waren ook normaal of negatief. Infecties met hepatitis B- en C-virussen, humaan immunodeficiëntievirus 1 en 2, Treponema pallidum en intestinale parasieten werden uitgesloten. Schimmelkweken van huid en nagels waren negatief. Tumormarkers (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-microglobuline en AFP) waren normaal. Echografie van de buik en het bekken, mammografie en röntgenfoto van de borst waren onopvallend. Een echografie van de schildklier toonde een homogeen echografisch schildklierbeeld en sloot nodules en struma uit. De patiënte weigerde toestemming te geven voor een huidbiopsie.
In eerste instantie werd gestart met een empirische behandeling met emolliënten, topische keratolytica (ureum, salicylzuur) en isotretinoïne 20 mg/dag. Ondanks deze behandelingen werd een verergering van palmoplantaire keratodermie waargenomen. De xerose van de huid verbeterde na behandeling met topische emollientia. Later, met de diagnose van primaire hypothyreoïdie secundair aan auto-immune thyreoïditis, werd de patiënt doorverwezen naar de afdeling Interne Geneeskunde en werd een behandeling met levothyroxine (0, 1 mg/dag) gestart. Een langzame en progressieve verbetering werd gezien, met gedeeltelijke en volledige klinische remissie van de cutane bevindingen na respectievelijk 3 en 9 maanden van hormonale substitutietherapie (Figuren 3 en 4). De systemische symptomen vertoonden ook een uitstekende en aanhoudende respons op de behandeling. Na 24 maanden follow-up continueert ze levothyroxine met normale schildklierfunctietesten en geen recidieven van de dermatose.
Verbetering van plantair keratodermie na 9 maanden behandeling met levothyroxine.
Volledige klinische remissie van palmaire hyperkeratose na 9 maanden levothyroxinetherapie.
3. Discussie
Palmoplantaire keratodermata zijn een diverse groep aandoeningen die worden gekenmerkt door verdikkingen van de huid van de handpalmen en voetzolen die worden veroorzaakt door een teveel aan keratine. De palmoplantaire keratodermata kunnen worden onderverdeeld op grond van het feit of zij erfelijk of verworven zijn. Erfelijke palmoplantaire keratodermata komen meestal op jonge leeftijd voor, met een positieve familieanamnese (autosomaal dominant of recessief) en kunnen gepaard gaan met geassocieerde kenmerken (laesies van niet-volaire huid, haar, tanden, nagels, zweetklieren en/of afwijkingen van andere organen). Verworven palmoplantaire keratodermie kan worden gedefinieerd als een niet-erfelijke, niet-frictionele hyperkeratose van de handpalmen en/of voetzolen die meer dan de helft van het oppervlak van de betrokken acrale zones betreft. Net als de erfelijke vormen, kan het worden ingedeeld in 3 klinische patronen van epidermale betrokkenheid: diffuus, focaal en punctuate. Verworven palmoplantaire keratodermie is een multietiologische aandoening; daarom zijn een uitgebreide anamnese en een volledig lichamelijk onderzoek essentieel in de diagnostische benadering van deze patiënten.
De werking van de huid hangt af van de algemene toestand van het lichaam en wordt gecontroleerd door hormonen, zoals de schildklier. Hypothyreoïdie kan gepaard gaan met een droge huid, hypohidrose, gegeneraliseerd myxoedeem, purpura, ecchymose, xantomen, carotenodermie, pruritus en pyodermitis. Auto-immuun thyreoïditis, ook wel thyreoïditis van Hashimoto genoemd, is een schildklieraandoening die optreedt als gevolg van een immuunreactie gericht tegen de schildklier. Het is de meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie. Laboratoriumbevindingen zijn onder meer verhoogd schildklierstimulerend hormoon (TSH), laag thyroxine, hypercholesterolemie en de aanwezigheid van schildklier auto-antilichamen.
Hypothyreoïdie is zelden in verband gebracht met palmoplantaire keratodermie. Voor zover wij weten, zijn er slechts 8 gevallen in de literatuur gemeld. Deze ongewone associatie werd voor het eerst beschreven in 1952 door Shaw et al. In 1977 beschreven Tan en Sarkani myxoedeem met palmaire keratodermie. Later, in 1986, meldden Hodak et al. een geval van een 63-jarige vrouw met een 13-jarige geschiedenis van hardnekkige ernstige hyperkeratose van de handen en voeten die gepaard ging met myxoedeem. Een opvallende verbetering werd gezien 3 maanden na het instellen van substitutietherapie met schildklierhormoon. Sindsdien zijn er 5 soortgelijke gevallen gemeld. Bij de meerderheid van de patiënten werd de hypothyreoïdie veroorzaakt door auto-immune thyroïditis. Klinische kenmerken van keratodermie zijn een gelige tint, duidelijke ernst, diffuse betrokkenheid van de voetzolen en meer beperkte palmaire betrokkenheid, geen reactie op lokale corticosteroïden en keratolytica en een snelle reactie op schildklierhormoonvervanging. Histopathologische bevindingen zijn niet specifiek, met duidelijke hyperkeratose en acanthose. In tegenstelling tot alle eerder gepubliceerde gevallen, waarin myxoedeem aanwezig was, was in ons geval het klinisch onderzoek normaal, met uitzondering van de aanwezigheid van palmoplantaire keratodermie en een droge huid. De systemische klachten van onze patiënte, zoals asthenie, constipatie en menstruele onregelmatigheden waren aspecifiek en konden gemakkelijk worden toegeschreven aan het verouderingsproces en/of aan psychologische stress. In alle eerdere rapporten werd ook een gebrek aan respons op topische corticosteroïden en keratolytica waargenomen. Dit feit staat in contrast met de uitstekende klinische respons op schildklierhormonale vervanging, met volledige klinische remissie na 1 maand tot 9 maanden therapie. Ook in ons geval werd een aanhoudende klinische respons op behandeling met levothyroxine waargenomen, wat een oorzakelijk verband tussen hypothyroïdie en palmoplantaire keratodermie ondersteunt. De etiopathogenese ervan blijft niet goed begrepen, maar het kan geassocieerd worden met een verstoring van intercellulaire stratum corneum lipiden.
Verworven palmoplantaire keratodermie ten gevolge van hypothyreoïdie is een reversibele aandoening en de herkenning ervan is essentieel voor succesvolle behandelingsresultaten. Hoewel een zeldzame associatie, moet hypothyreoïdie worden overwogen in de differentiële diagnose van verworven palmoplantaire keratodermie.