Abstract
Introductie. De behandeling van Rockwood type 3 acromioclaviculaire gewrichtsdislocatie is controversieel. Wij vergeleken de lange termijn functionele uitkomst van vroeg herstel van coracoclaviculaire ligament en interne fixatie (Tension Band Wiring) met vertraagde reconstructie door gemodificeerde Weaver-Dunn procedure voor Type 3 dislocaties. Methode. Retrospectieve analyse van dossiers en telefonische review om de lange termijn functionele uitkomst te beoordelen aan de hand van patiënttevredenheid en Oxford schouder score. Resultaten. We hadden 18 gevallen van type 3 acromioclaviculaire dislocaties over een periode van 10 jaar. 7 gevallen hadden Tension Band Wiring en 11 gevallen hadden gemodificeerde Weaver-Dunn procedure. De vroeg-reparatie groep heeft een hoger risico (71%) op postoperatieve complicaties vergeleken met die van de vertraagde reconstructie groep (9%). Alle 5 patiënten die postoperatieve complicaties ontwikkelden in de vroege herstelgroep hadden een tweede operatie nodig voor het verwijderen van metaalwerk. Functionele resultaten op lange termijn van beide groepen waren vergelijkbaar in termen van Oxford schouder score en patiënt tevredenheid. Conclusies. Wij bevelen de gemodificeerde Weaver-Dunn procedure aan voor gefaalde conservatieve behandeling van graad 3 acromioclaviculaire gewrichtsdislocatie om de volgende redenen (1). betere functionele uitkomst op korte termijn, laag risico op complicaties en daardoor sneller herstel (2). geen noodzaak voor een tweede operatie.
1. Inleiding
De effectiviteit van chirurgie voor complete Acromioclaviculaire Gewricht (ACJ) dislocatie is controversieel. Beschikbaarheid van meerdere technieken en wisselende resultaten in de literatuur maken de keuze van de behandeling moeilijk. Rockwood identificeerde zes types van letsels . Types 1 en 2 zijn onvolledige letsels en worden niet-operatief behandeld. Types 3 tot 6 zijn volledige letsels. De meerderheid van de orthopedische chirurgen zal instemmen met de chirurgische behandeling van type 4-6 ACJ dislocatie. Wat type 3 AC ontwrichting betreft hebben zowel vroege chirurgische behandeling als niet-chirurgische behandeling in het begin met late reconstructie indien nodig steun gekregen. Maar een bevredigende chirurgische techniek is nog niet ontwikkeld. Acromioclaviculaire fixatie bij acute volledige ACJ dislocaties heeft in de literatuur uitstekende resultaten opgeleverd. Calvo et al. vonden dat de klinische resultaten van type III letsels die operatief of niet-operatief werden behandeld vergelijkbaar waren.
Wanneer patiënten meer dan 6 weken na het initiële letsel worden gezien, wordt de ACJ dislocatie als chronisch beschouwd (Figuur 1) omdat er ofwel gedeeltelijke of volledige resorptie van de coracoclaviculaire (CC) ligamenten is. Hierdoor is een direct ligamentherstel onvoldoende om het ACJ te stabiliseren, en de meeste auteurs bevelen een augmentatie van het herstel aan. De populairste en meest gebruikte CC ligament reconstructietechniek voor chronische letsels werd oorspronkelijk beschreven door Weaver en Dunn (WD) in 1972 .
Chronische Type 3 ACJ dislocatie.
Open Reductie en Interne Fixatie (ORIF) met Tension Band Wiring (TBW) (vroege herstelling voor acute letsels) en gemodificeerde Weaver-Dunn procedure (vertraagde reconstructie voor chronische letsels) zijn de twee procedures die in deze studie zijn geanalyseerd. Wij hebben het functionele resultaat op lange termijn van vroege herstelling (TBW) vergeleken met vertraagde reconstructie (gemodificeerde WD procedure) voor Type 3 ACJ dislocaties.
2. Materialen en Methode
Retrospectief overzicht van casus aantekeningen van 18 patiënten met Type 3 ACJ dislocatie, opgenomen voor stabilisatie procedure over een periode van 10 jaar in het Telford Ziekenhuis, werd gedaan. 11 gevallen hadden een gemodificeerde WD procedure en 7 patiënten hadden ORIF met TBW. Telefonische evaluatie van alle 18 gevallen werd uitgevoerd en de lange termijn functionele uitkomst werd beoordeeld met Oxford shoulder Score . Patiënt tevredenheid werd ook geregistreerd op het moment van de telefonische review in termen van kracht van de schouder, het uiterlijk van de schouder en of de patiënt in staat was om terug te keren naar het pre-injury niveau van activiteit of niet.
3. Chirurgische Technieken
Gemodificeerde Weaver-Dunn techniek (beschreven door Copeland in 1995) werd gebruikt in de eerste groep (figuur 2). Een 5 cm lange bandincisie wordt 1 cm mediaal van het AC-gewricht gemaakt. Het acromiale uiteinde van het coracoacromiale ligament wordt losgemaakt, en het ligament wordt ontleed tot aan het processus coracoideus. De laterale centimeter van het sleutelbeen wordt op een schuine manier verwijderd zodat het inferieure deel van de schuine osteotomie op de processus coracoideus ligt. Het sleutelbeen wordt in een anatomische positie ten opzichte van het coracoid gehouden en er wordt tractie uitgeoefend op het coracoacromiale ligament. De juiste lengte wordt gekozen om de reductie te behouden. Niet resorbeerbaar nylon nummer 1 wordt in het ligament geplaatst. Er worden twee kleine boorgaatjes gemaakt in de superieure cortex van het sleutelbeen, het hechtmateriaal wordt erdoor geleid, en het coracoacromiale ligament wordt in het medullaire kanaal van het sleutelbeen getrokken, waardoor de reductie wordt veiliggesteld. De herstelling wordt verstevigd met drie dubbele strengen PDS hechtdraad nummer 2 die rond het sleutelbeen en onder het coracoid worden aangebracht en anterior worden geknoopt.
Twee weken post op gemodificeerde WD procedure.
ORIF met TBW (figuur 3) en herstel van CC ligament werd gebruikt in de tweede groep. Alle patiënten hadden ACJ dislocaties type 3 en hadden een relatief hoge fysieke belasting in termen van hun beroepsmatige/recreatieve activiteiten. Alle patiënten kregen zowel operatieve als niet-operatieve opties en allen gaven de voorkeur aan operatieve behandeling. Het belangrijkste exclusiecriterium was een vertraagde presentatie van meer dan 6 weken na het letsel. Anterieure gebogen benadering om het ACJ, het laterale uiteinde van het sleutelbeen en het processus coracoideus bloot te leggen, werd uitgevoerd. De CC ligament status werd bepaald. 4 patiënten hadden midsubstance scheur van het CC ligament en 3 patiënten hadden avulsie van CC ligament van clavicula. Zware resorbeerbare hechtingen voor het herstel van de CC ligamenten werden aangebracht voordat het AC gewricht werd gereduceerd. 5 patiënten inclusief de 3 met CC ligament avulsies hadden botanker hechtingen nodig voor een robuuste herstelling. Nadat het AC-gewricht was gereduceerd, werd TBW met twee 2 mm kriskras K-draden en 18 gauge (1,2 mm) staaldraad in een achtvormige configuratie uitgevoerd. Het herstel van het CC ligament werd vervolgens voltooid door de hechtingen vast te knopen.
ORIF met TBW procedure.
4. Resultaten
18 gevallen van Rockwood ACJ dislocatie type 3 werden chirurgisch gestabiliseerd over een periode van 10 jaar. In de eerste groep (vertraagde ligament reconstructie voor mislukte niet-operatieve behandeling met gemodificeerde WD procedure) hadden we 11 gevallen (Tabel 1). In de tweede groep (vroeg ligamentherstel en ORIF met TBW) hadden we 7 gevallen (Tabel 2). TBW procedures werden uitgevoerd voor de acute letsels (gemiddeld interval tussen letsel en operatie-10 dagen) en gemodificeerde WD procedures werden uitgevoerd voor de chronische letsels (gemiddeld interval tussen letsel en operatie-26 maanden) (Tabel 3). De gemiddelde leeftijd van de gehele groep was 31 jaar (16 tot 59). 70% waren mannen. Wij hadden 3 studenten. De rest had verschillende banen, variërend van kantoorwerk tot zwaar handarbeid. Mechanisme van het letsel was val in 60%. Dominante schouder was gewond in 11 gevallen en niet-dominante in 7. Redenen voor operatieve behandeling in groep 1 (gemodificeerd WD) waren pijn en zwakte van de schouder.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Complicaties
Nauwelijks 1 patiënt van de 11 (9%) in de WD groep had enige postoperatieve complicatie. Deze 48-jarige tuinman had 8 maanden na de WD procedure schouderpijn, maar had een goede Oxford shoulder score (58) vijf en een half jaar postoperatief. 5 van de 7 (71%) patiënten in de TBW groep hadden postoperatieve complicaties. Bij alle 5 patiënten die postoperatieve complicaties ontwikkelden werd het metaalwerk verwijderd.
4.2. Oxford Shoulder Score
Overschillend van het type ingreep/postoperatieve complicaties hadden alle 18 patiënten een goede Oxford shoulder score, variërend van 50-60.
4.3. Tevredenheid van de patiënt
Alle patiënten, ongeacht de ingreep, vonden dat zij volledige kracht hadden op hun betrokken schouder in vergelijking met de normale zijde. Alle patiënten, op één na, waren tevreden met het uiterlijk van de schouder. De WD patiënt die niet tevreden was met het cosmetische resultaat had een herhalingsletsel toen hij 6 weken na de operatie uit bed viel. Een TBW patiënt die een herhalingsoperatie nodig had, braken de draden 4 weken na de operatie als gevolg van een gebrek aan naleving van de post-operatieve regime. Alle patiënten, behalve de professionele ijshockeyspeler met TBW, konden terugkeren naar het activiteitenniveau van voor het letsel.
5. Statistische analyse
We gebruikten SPSS software v 17.0. 𝑃 waarde ≤0.05 werd beschouwd als statistische significantie. Met behulp van een ongepaarde 𝑡-test bleken de TBW-groep en de gemodificeerde WD-groep vergelijkbaar te zijn wat betreft leeftijd en duur van klinische follow-up en telefonische controle. Gemiddeld leeftijdsverschil tussen de twee groepen: 1,6 jaar (𝑃 waarde 0,77). Gemiddeld verschil in de duur van de klinische follow-up: 1,87 maanden (𝑃 waarde 0,528). Het gemiddelde verschil in de duur van de telefonische follow-up is 0,4 jaar (𝑃 waarde 0,079). Het vergelijken van de lange termijn functionele uitkomst op basis van Oxford schouder score in de twee groepen door middel van een ongepaarde 𝑡-test heeft een 𝑃 waarde van 0,0504 gegeven. Vandaar dat er statistisch geen significant verschil in lange termijn functionele uitkomst werd opgemerkt tussen de twee groepen.
6. Discussie
In de afgelopen 30 jaar hebben veel auteurs niet-operatief beheer voor complete ACJ dislocaties ondersteund. Patiënten worden conservatief behandeld, zelfs in gevallen van ernstige verplaatsing . Systematisch overzicht door Spencer heeft geconcludeerd dat niet-operatieve behandeling superieur is aan traditionele operatieve behandeling bij de behandeling van graad III ACJ-dislocatie . Deze conclusie was gebaseerd op een laag niveau van bewijs dat geen betere uitkomst laat zien bij degenen die chirurgisch werden behandeld in vergelijking met niet-operatieve behandeling. Operatieve behandeling werd ook geassocieerd met hogere complicatiepercentages, langere herstelperiode, en langere afwezigheid van werk en sport. Meta-analyse door Phillips heeft geconcludeerd dat operatieve behandeling niet wordt aanbevolen voor Rockwood et al. Type III letsel.
Echter 20% tot 40% van de patiënten die conservatief behandeld worden na een acute AC gewrichtsdislocatie hebben onbevredigende resultaten, met residuele pijn tijdens schouderbeweging, paresthesie, verlies van kracht en vermoeidheid bij activiteiten boven het hoofd, en/of cosmetische problemen. Om de controverse verder te benadrukken, werden vroege ACJ fixaties ondersteund door de volgende studies. 15 gevallen van ORIF beoordeeld door Roper en Levack heeft 100% goede resultaten . Prospectieve RCT van de Phemister procedure bij 39 patiënten door Larsen et al. heeft 97% goede resultaten . Vergelijking van verschillende methoden van interne fixatie van het AC-gewricht heeft aangetoond dat K-draad met spanbandbedrading de beste resultaten geeft, maar een uitgebreidere operatie vereist voor het verwijderen van de implantaten. 11 van 14 patiënten met symptomatische volledige ACJ dislocatie behandeld door CC en AC ligament reconstructie met TBW hadden uitstekende tot goede resultaten .
Gohring et al. heeft een hoger risico op complicaties aangetoond voor TBW met K-draden (43%) bij de behandeling van complete ACJ-dislocaties . Onze studie heeft hetzelfde bevestigd. Wij hadden 71% van de vroege postoperatieve complicaties in de TBW groep. Maar de functionele resultaten op lange termijn van ORIF met TBW (vroege herstelling) waren vergelijkbaar met die van Modified WD Reconstruction voor chronische ACJ dislocaties.
Succespercentage van WD procedure varieerde van 78 tot 95% in verschillende studies. 29 gevallen van WD procedure beoordeeld door Warren-Smith en Ward heeft 95% goed resultaat. 9 gevallen van gemodificeerde WD procedure door Copeland en Kessel heeft 89% goed resultaat. 11 gevallen van Dacron coracoclavicular loop fixatie door Bargren et al. heeft 91% goed resultaat. In hun oorspronkelijke serie meldden Weaver en Dunn een faalpercentage van 28%, en slechte resultaten zijn gemeld in andere series, met verlies van reductie na de operatie als gevolg van rek of pullout van de overgebrachte coracoacromiale ligamenten.
Een recente enquête onder meer dan 500 leden van de American Orthopaedic Society for Sports Medicine gaf aan dat meer dan 80% van de respondenten de voorkeur geeft aan niet-operatieve behandeling als eerste behandeling en dat uitgestelde reconstructie in het geval van mislukt conservatief beheer werd aanbevolen. Een systematische review door Trainer et al. heeft geconcludeerd dat patiënten met een graad III AC separatie in aanmerking komen voor chirurgische reconstructie na een mislukte 3-maand durende niet-operatieve behandeling zoals gedefinieerd door aanhoudende symptomen. Onze studie ondersteunt ook deze conclusie door het feit dat gemodificeerde WD reconstructie minder postoperatieve complicaties heeft en daardoor een beter functioneel resultaat op korte termijn. WD reconstructie is een zacht weefsel procedure die gebruik maakt van biologisch afbreekbare materialen en nooit een tweede operatie vereist.
7. Conclusie
Terwijl de discussie over de effectiviteit van operatieve behandeling voor Type 3 ACJ dislocatie voortduurt, willen we concluderen dat ORIF met TBW een hoog risico heeft op postoperatieve implantaat-gerelateerde complicaties. Deze complicaties zouden vermeden kunnen worden door een ander type fixatie/implantaat te gebruiken (b.v. haakplaat). Zowel vroege reparatie met interne fixatie als uitgestelde reconstructie met gemodificeerde Weaver-Dunn procedure geven een vergelijkbaar functioneel resultaat op lange termijn bij Type 3 ACJ dislocatie.
Wij bevelen gemodificeerde WD procedure aan voor mislukte conservatieve behandeling van graad 3 ACJ dislocatie om de volgende redenen.
(1) Beter functioneel resultaat op korte termijn en dus sneller herstel.
(2) Geen noodzaak voor een tweede operatie en dus minder financiële lasten voor zowel het ziekenhuis als de patiënt.
Erkenning
De auteurs erkennen de steun van wijlen Peter C. May, Consultant Orthopedisch Chirurg, Afdeling Orthopedie, Princess Royal Hospital, Telford, UK.