US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSTRACT: Incidentele nachtmerries komen vrij vaak voor, maar nachtmerriestoornis komt voor bij 2% tot 6% van de volwassenen. Terugkerende nachtmerries kunnen idiopathisch zijn, maar ze zijn vaak gerelateerd aan posttraumatische stressstoornis (PTSS), onderliggende psychiatrische stoornissen of medicatiegebruik. De American Academy of Sleep Medicine’s 2018 position paper biedt richtlijnen voor niet-farmacologische en farmacologische behandeling. Gedragsinterventie met beeldvormende repetitietherapie is momenteel de enige behandelingsstrategie die wordt aanbevolen voor alle patiënten met recidiverende nachtmerries. Prazosine kan worden gebruikt voor de behandeling van zowel PTSS-geassocieerde als idiopathische nachtmerriestoornis. Antidepressiva, anxiolytica, anticonvulsiva, antipsychotica en andere middelen zijn onderzocht, met gemengde resultaten.
Nachtmerries zijn levendige, verontrustende of angstaanjagende nachtelijke episoden die vaak gepaard gaan met intense gevoelens van angst, vernedering of mislukking. De Internationale Classificatie van Slaapstoornissen, Derde Editie (ICSD-3), definieert nachtmerriestoornis als parasomnie (d.w.z. abnormaal of ongewoon gedrag van het zenuwstelsel tijdens de slaap) die gewoonlijk wordt geassocieerd met de snelle-ogen-beweging-slaap. De minimale diagnostische criteria omvatten recidiverende episoden van ontwaken uit verstoorde dromen, volledige alertheid bij het ontwaken met een duidelijke herinnering aan de droom, en ofwel vertraagde terugkeer naar de slaap of het optreden van de episode in de tweede helft van de slaapperiode.1-3
Epidemiologie en Etiologie
Occidentele nachtmerries komen relatief vaak voor, maar nachtmerrie stoornis treft tussen 2% en 6% van de volwassenen.1,3 Het komt vaker voor bij jongere volwassenen dan bij oudere volwassenen. Meer vrouwen dan mannen hebben nachtmerriestoornis tijdens de jongvolwassenheid, maar er is geen verschil in de leeftijd van 60 jaar en ouder.1,3 Hoewel ze idiopathisch kunnen zijn, zijn recidiverende nachtmerries vaak gerelateerd aan posttraumatische stressstoornis (PTSS) en andere psychiatrische stoornissen, en PTSS-patiënten – van wie tot 80% nachtmerries ervaart – zijn het meest onderzocht op nachtmerries.3 Medicijnen die neurotransmitterniveaus in het centrale zenuwstelsel beïnvloeden, zijn ook geassocieerd met nachtmerries (TABEL 1).4
Therapieselectie
In 2018 publiceerde de American Academy of Sleep Medicine (AASM) een position paper over de behandeling van nachtmerriestoornis die hun best-practice gids uit 2010 verving.3 Behandelingsopties worden als aanbevolen of niet aanbevolen aangeduid als ze duidelijk nuttig of schadelijk zijn op basis van klinisch bewijs. De positie kan worden gebruikt wordt aangewezen wanneer het bewijs minder duidelijk is. De AASM maakt verder onderscheid tussen behandelingen voor PTSS-geassocieerde nachtmerries en nachtmerries zonder een duidelijke etiologie (die nachtmerriestoornis wordt genoemd).3 Hoewel de keuze van de therapie afhangt van de clinicus en de toegang van de patiënt tot middelen, moeten apothekers op de hoogte zijn van de verschillende behandelingsopties die in de position paper worden besproken.
Nonfarmacologische behandeling
De enige behandelstrategie met voldoende bewijs om te worden aanbevolen in de position paper van de AASM is gedragsinterventie met imagery-rehearsal therapy (IRT).3 IRT is gebaseerd op de theorie dat nachtmerries een aangeleerd gedrag zijn en kunnen worden vervangen door een minder verstorend gedrag dat uiteindelijk geen invloed zal hebben op de slaap of het functioneren overdag. Patiënten wordt gevraagd zich de nachtmerrie te herinneren, hem op te schrijven, de inhoud ervan te veranderen in een positieve uitkomst, en de herschreven droom elke dag 10 tot 20 minuten te repeteren. Aanvullende behandelingen die kunnen worden gebruikt voor zowel PTSS-geassocieerde nachtmerries als nachtmerriestoornis omvatten cognitieve gedragstherapie en exposure-, ontspannings-, en herschrijftherapieën. Andere gedragsstrategieën zijn hypnose, lucide-droomtherapie, eye-movement desensitization and reprocessing, en progressieve diepe spierontspanningstechnieken.3
Farmacologische behandeling
Hoewel in de position paper geen farmacologisch middel wordt aanbevolen, zijn veel van de besproken medicamenten aangewezen om te worden gebruikt.3 TABEL 2 geeft een gedetailleerd overzicht van deze middelen, samen met beschikbare trialgegevens. Prazosine blijft het geneesmiddel van keuze en is het enige dat voor beide nachtmerrietypes is geïndiceerd.3 Daarom wordt eerst prazosine besproken, gevolgd door de overige middelen en geneesmiddelenklassen in alfabetische volgorde.
Prazosine: In de AASM-best-practicegids uit 2010 werd prazosine aanbevolen voor nachtmerriestoornissen; in de huidige position paper is de classificatie echter verlaagd tot mag worden gebruikt op basis van een recente publicatie waarin geen statistisch verschil werd gevonden ten opzichte van placebo.3,5 Deze studie had de grootste patiëntenpopulatie tot nu toe en was de eerste die een gebrek aan voordeel met prazosine aantoonde; de meerderheid van de patiënten in beide groepen kreeg echter gelijktijdig een antidepressivum.5-16 Dit is belangrijk omdat een eerdere studie een verminderde respons op prazosine vaststelde bij patiënten die gelijktijdig een selectieve serotonine heropname remmer (SSRI) gebruikten.7 Verdere opheldering van deze mogelijke interactie is nodig.
Atypische Antipsychotica: In kleine studies zijn aripiprazol, olanzapine en risperidon geëvalueerd als aanvullende behandelingen voor PTSS, en al deze middelen hebben enig voordeel aangetoond voor de daarmee gepaard gaande nachtmerries. Deze medicijnen zijn echter beperkt door hun bijwerkingen.17-20
Benzodiazepinen: Nitrazepam en triazolam werden beoordeeld in een enkele 3-daagse proef waarbij patiënten met een verstoorde slaap (het type nachtmerrie werd niet geïdentificeerd) een afname van “onaangename dromen” rapporteerden. “21 Patiënten namen slechts één dosis van elk medicijn, gevolgd door een uitwasperiode van 1 dag. Clonazepam wordt momenteel niet aanbevolen omdat het in een gerandomiseerde klinische studie ineffectief bleek te zijn voor PTSS-geassocieerde nachtmerries.22
Clonidine: De twee onderzoeken naar clonidine die bij PTSS-patiënten zijn uitgevoerd, hadden positieve resultaten; er waren echter slechts 13 deelnemers.23,24
Cyproheptadine: Drie kleine trials van cyproheptadine bij PTSS-patiënten hadden tegenstrijdige gegevens. Bijwerkingen wegen mogelijk zwaarder dan het voordeel.25-27
Gabapentine: Een enkele retrospectieve studie van gabapentine bij patiënten met PTSS toonde een duidelijke of matige verbetering van de slaap, evenals een verminderde frequentie of intensiteit van nachtmerries.28
Nabilon: In een enkele open-labelstudie ervoer de meerderheid van de PTSS-patiënten die nabilon kregen een beëindiging van nachtmerries of een significante vermindering van de intensiteit van nachtmerries. Een kleinere gerandomiseerde studie vond ook een verminderde incidentie van PTSS-gerelateerde nachtmerries.29,30
Phenelzine: Twee studies van fenelzine bij PTSS-patiënten wezen op een voordeel. Alle patiënten in de grotere studie trokken zich echter uiteindelijk terug omdat de verbetering in de ernst van de nachtmerries verwaarloosbaar was, van korte duur was, of plateaueerde.31,32
SSRI’s en Serotonine-Noradrenaline Heropnameremmers: Van deze middelen is alleen fluvoxamine aangewezen om te worden gebruikt. Twee kleine klinische onderzoeken naar fluvoxamine toonden voordeel; in één onderzoek trokken veel patiënten zich echter terug vanwege bijwerkingen.3,33,34 Venlafaxine heeft voordeel aangetoond voor algemene PTSS-symptomen, maar niet voor nachtmerries; daarom wordt het niet aanbevolen.1,3
Topiramaat: Ondanks positieve resultaten in verschillende onderzoeken naar PTSS-geassocieerde nachtmerries, kan het gebruik van topiramaat beperkt zijn vanwege bijwerkingen.3,35-38
Trazodon: In de enige studie waarin trazodon werd geëvalueerd, bleek het effectief te zijn, maar 19% van de patiënten was niet in staat een effectieve dosis aan te houden, en velen ervoeren ten minste één bijwerking.39
Tricyclische Antidepressiva (TCA’s): Eén kleine case-serie bij patiënten met PTSS suggereerde gunstige effecten; de bevindingen waren echter beperkt omdat de TCA-behandeling gevarieerd was.40
The Pharmacist’s Role
Het bewustzijn van apothekers voor de nachtmerriestoornis wordt steeds belangrijker. Naarmate het aantal patiënten met PTSS blijft stijgen als gevolg van oorlog, massale schietpartijen en andere traumatische gebeurtenissen, zal de incidentie van nachtmerriestoornis navenant toenemen. Omdat patiënten kunnen aarzelen of zich schamen om nachtmerries te bespreken met hun huisarts, moeten apothekers leren om de symptomen en veel voorkomende oorzaken van nachtmerriestoornis te herkennen, zodat ze patiënten kunnen identificeren die mogelijk moeten worden doorverwezen voor evaluatie en behandeling. Apothekers moeten ook bekend zijn met de farmacologische middelen die kunnen worden gebruikt om deze aandoening te behandelen, zodat ze patiënten die met deze stoornis te maken hebben op de juiste manier kunnen begeleiden.
1. Nadorff MR, Lambdin KK, Germain A. Pharmacological and non-pharmacological treatments for nightmare disorder. Int Rev Psychiatry. 2014;26:225-236.
2. American Academy of Sleep Medicine. Internationale Classificatie van Slaapstoornissen. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
3. Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, et al. Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine position paper. J Clin Sleep Med. 2018;14(6):1041-1055.
4. Foral P, Knezevich J, Dewan N, Malesker M. Medication-induced sleep disturbances. Consult Pharm. 2011;26:414-425.
5. Raskind MA, Peskind ER, Chow B, et al. Trial of prazosin for post-traumatic stress disorder in military veterans. New Engl J Med. 2018;378(6):507-517.
6. Ahmadpanah M, Sabzeiee P, Hosseini SM, et al. Vergelijking van het effect van prazosine en hydroxyzine op de slaapkwaliteit bij patiënten die lijden aan posttraumatische stressstoornis. Neuropsychobiology. 2014;69(4):235-242.
7. Raskind MA, Peterson K, Williams T, et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1003-1010.
8. Germain A, Richardson R, Moul DE, et al. Placebo-gecontroleerde vergelijking van prazosine en cognitief-gedragstherapeutische behandelingen voor slaapstoornissen bij Amerikaanse militaire veteranen. J Psychosom Res. 2012;72(2):89-96.
9. Boynton L, Bentley J, Strachan E, et al. Preliminary findings concerning the use of prazosin for the treatment of posttraumatic nightmares in a refugee population. J Psychiatr Pract. 2009;15(6):454-459.
10. Taylor FB, Martin P, Thompson C, et al. Prazosin effects on objective sleep measures and clinical symptoms in civilian trauma posttraumatic stress disorder: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2008;63:629-632.
11. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, et al. A parallel group placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 2007;61:928-934.
12. Daly CM, Doyle ME, Radkind M, et al. Clinical case series: the use of Prazosin for combat-related recurrent nightmares among Operation Iraqi Freedom combat veterans. Mil Med. 2005;170(6):513-515.
13. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin reduces trauma-related nightmares in older men with chronic posttraumatic stress disorder. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(3):165-171.
14. Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, et al. Reduction of nightmares and other PTSD symptoms in combat veterans by prazosin: a placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2003;160(2):371-373.
15. Taylor F, Raskind MA. The alpha1-adrenergic antagonist prazosin improves sleep and nightmares in civilian trauma posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:82-85.
16. Raskind MA, Dobie DJ, Kanter ED, et al. The alpha1-adrenergic antagonist prazosin ameliorates combat trauma nightmares in veterans with posttraumatic stress disorder: a report of 4 cases. J Clin Psychiatry. 2000;61(2):129-133.
17. Lambert MT. Aripiprazole in the management of post-traumatic stress disorder symptoms in returning Global War on Terrorism veterans. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-187.
18. Jakovljevic M, Sagud M, Mihaljevic-Peles A. Olanzapine in the treatment-resistant, combat-related PTSD-a series of case reports. Acta Psychiatr Scand. 2003;107(5):394-396.
19. David D, De Faria L, Mellman TA. Adjunctive risperidone treatment and sleep symptoms in combat veterans with chronic PTSD. Depress Anxiety. 2006;23(8):489-491.
20. Stanovic JK, James KA, Vandevere CA. The effectiveness of risperidone on acute stress symptoms in adult burn patients: a preliminary retrospective pilot study. J Burn Care Rehabil. 2001;22(3):210-213.
21. Ellingsen PA. Double-blind trial of triazolam 0.5 mg vs. nitrazepam 5 mg in outpatients. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(3):154-158.
22. Cates ME, Bishop MH, Davis LL, et al. Clonazepam voor de behandeling van slaapstoornissen geassocieerd met gevechtsgerelateerde posttraumatische stressstoornis. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1895-1899.
23. Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. De polysomnografische effecten van clonidine op slaapstoornissen bij posttraumatische stressstoornis: een pilotstudie met Cambodjaanse patiënten. J Nerv Ment Dis. 1994;182(10):585-587.
24. Kinzie JD, Leung P. Clonidine bij Cambodjaanse patiënten met een posttraumatische stressstoornis. J Nerv Ment Dis. 1989;177(9):546-550.
25. Clark RD, Canive JM, Calais LA, et al. Cyproheptadine treatment of nightmares associated with posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-487.
26. Gupta S, Popli A, Bathurst E, et al. Doeltreffendheid van cyproheptadine voor nachtmerries geassocieerd met posttraumatische stressstoornis. Compr Psychiatry. 1998;39(3):160-164.
27. Brophy M. Cyproheptadine for combat nightmares in posttraumatic stress disorder and dream anxiety disorder. Mil Med. 1991;156(2):100-101.
28. Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA. Gabapentin in PTSD: a retrospective, clinical series of adjunctive therapy. Ann Klinische Psychiatrie. 2001;13(3):141-146.
29. Jetly R, Heber A, Fraser G, Boisvert D. The efficacy of nabilone, a synthetic cannabinoid, in the treatment of PTSD-associated nightmares: a preliminary randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over design study. Psychoneuroendocrinologie. 2015;51:585-588.
30. Fraser GA. Het gebruik van een synthetische cannabinoïde bij de behandeling van behandelingsresistente nachtmerries bij posttraumatische stressstoornis (PTSS). CNS Neurosci Ther. 2009;15:84-88.
31. Lerer B, Bleich A, Kotler M, et al. Posttraumatische stressstoornis bij Israëlische gevechtsveteranen. Effect van fenelzine behandeling. Arch Gen Psychiatry. 1987;44(11):976-981.
32. Hogben GL, Cornfield RB. Behandeling van traumatische oorlogsneurose met fenelzine. Arch Gen Psychiatry. 1981;38(4):440-445.
33. Neylan TC, Metzler TJ, Schoenfeld FB, et al. Fluvoxamine and sleep disturbances in posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress. 2001;14(3):461-467.
34. De Boer M, Op den Velde W, Falger PJ, et al. Fluvoxamine behandeling voor chronische PTSS: een pilot studie. Psychother Psychosom. 1992;57(4):158-163.
35. Alderman CP, McCarthy LC, Condon JT, et al. Topiramaat bij gevechtsgerelateerde posttraumatische stressstoornis. Ann Pharmacother. 2009;43(4):635-641.
36. Tucker P, Trautman RP, Wyatt DB, et al. Efficacy and safety of topiramate monotherapy in civilian posttraumatic stress disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2007;68(2):201-206.
37. Berlant JL. Prospective open-label study of add-on and monotherapy topiramate in civilians with chronic nonhallucinatory posttraumatic stress disorder. BMC Psychiatry. 2004;4:24.
38. Berlant J, van Kammen DP. Open-label topiramaat als primaire of aanvullende therapie bij chronische posttraumatische stressstoornis bij burgers: een voorlopig verslag. J Clin Psychiatry. 2002;63(1):15-20.
39. Warner M, Dorn M, Peabody C. Survey on the usefulness of trazodone in patients with PTSD with insomnia or nightmares. Farmacopsychiatrie. 2001;34(4):128-131.
40. Boehnlein JK, Kinzie JD, Ben R, Fleck J. One year follow-up study of posttraumatic stress disorder among survivors of Cambodian concentration camps. Am J Psychiatry. 1985;42:956-959.