Free Press

Bent u zeker van de diagnose?

Waarop moet u letten in de anamnese

Geschiedenis van onbeschermde seksuele betrekkingen, of seksuele betrekkingen met een persoon van wie bekend is dat hij besmet is met het humaan papillomavirus (HPV).

Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Voorbeeldt zich als goed begrensde, solitaire of multipele, kleine, gepigmenteerde papels met een vlak tot korstachtig oppervlak (figuur 1). De papels kunnen uitgroeien tot grotere plaques. De laesies kunnen overal voorkomen, maar worden meestal aangetroffen op de schacht van de penis, de uitwendige genitaliën van vrouwen, of in de perianale regio.

De laesies, meestal asymptomatisch, kunnen ontstoken, pruritisch of pijnlijk zijn.

Figuur 1.

Verwachte resultaten van diagnostisch onderzoek

De meeste laesies worden verwijderd door fysieke destructie, en dus is de diagnose vaak een klinische. De diagnose kan echter worden bevestigd door een biopsie. Een routinematige hematoxyline- en eosinekleuring (H&E) toont pleomorfe, hyperchromatische keratinocyten met meervoudige kernen en af en toe abnormale mitotische figuren (figuur 2). De epidermale atypie kan variëren van verspreide (“windblown” of “buckshot”) tot atypie over de hele dikte (figuur 3).

Figuur 2.

Figuur 3.

Echte koilocyten zijn zeldzaam, maar gedeeltelijk vacuole koilocytachtige cellen zijn vaak aanwezig. Epidermale psoriasiforme hyperplasie, hyperkeratose en focale parakeratose zijn ook veel voorkomende kenmerken. Het basaalmembraan is meestal intact, met een behouden dermale-epidermale junctie.

Immunoperoxidase kleuring kan de aanwezigheid van papillomavirus antigeen in de kernen van oppervlakkige epidermale cellen aantonen. Elektronenmicroscopie toont een verminderd aantal intacte desmosomen aan en tonofilament aggregatie die dyskeratose veroorzaakt. Toepassing van witte azijn (5% azijnzuur) kan subklinische laesies zichtbaar maken.

HPV-subtypering wordt niet routinematig uitgevoerd bij bowenoïde papulose, maar kan zo nodig worden uitgevoerd via Southern blot hybridisatie, dot blot hybridisatie, reverse blot hybridisatie, of polymerase kettingreactie.

Bevestiging van de diagnose

Differentiële diagnose Omvat het volgende:

– De ziekte van Bowen: verlies van S-100 eiwit-positieve dendritische (Langerhans) cellen wordt gezien in zowel Bowenoid papulosis (BP) als de ziekte van Bowen in het penisgebied. Communicatie tussen de clinicus en de patholoog is essentieel om misdiagnose te voorkomen.

– Erythroplasie van Queyrat: plaveiselcelcarcinoma-in situ (SCC-IS) van de eikel penis. Een goede communicatie tussen de patholoog en de clinicus is noodzakelijk om een verkeerde diagnose te voorkomen.

– Lichen planus: Een grondige anamnese en klinisch onderzoek zullen helpen om deze twee entiteiten te onderscheiden.

– Molluscum contagiosum: Gebied van laesies kan overlappen, maar BP is vaak zonder de centrale umbilicatie die bij mulloscum wordt gezien.

– Plaveiselcelcarcinoom (SCC): Een laesie die klinisch lijkt op een wrat, maar bij biopsie wordt gerapporteerd als SCC-IS, vertegenwoordigt hoogstwaarschijnlijk BP.

– Genitale wratten: Lesies van BP lijken vaak op genitale wratten maar zijn vaker glad, sessiel en hypergepigmenteerd.

– Seborroïsche keratose (SK): De gebruikelijke klinische presentatie onderscheidt BP van SK. Gladdere SKs kunnen echter verward worden met BP en vereisen een goede anamnese en biopsie om de diagnose te bevestigen.

– Wrattig dyskeratoom: Klinisch, hebben vaak umbilicatie met centrale keratotische plug.

– Nevi of atypische moedervlek: Differentiatie kan biopsie vereisen.

Wie loopt risico op het ontwikkelen van deze ziekte?

Bowenoïd papulose komt voornamelijk voor bij jonge, seksueel actieve volwassenen, met een gemiddelde prevalentie in het vierde decennium van het leven. De laesies zijn besmettelijk en worden waarschijnlijk overgedragen via seksueel contact of verticale transmissie in de peripartumperiode. Er is geen raciale predictie voor deze ziekte. De man-vrouw verhouding is gelijk.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

Bowenois papulosis, oorspronkelijk beschreven door Kopf en Bart in 1977 als papels op de penis, is een focale epidermale hyperplasie en dysplasie geïnduceerd door HPV infectie. De meest voorkomende verantwoordelijke stam van HPV is HPV 16, maar 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54, en 67 zijn ook geïdentificeerd.

Systemische implicaties en complicaties

Cervicale bowenoid papulosis laesies zijn geassocieerd met een verhoogde incidentie van abnormale cervicale uitstrijkjes. Jaarlijkse seriële onderzoeken (inclusief uitstrijkjes) worden aanbevolen vanwege de reële, zij het lage kans op het ontwikkelen van invasieve SCC en de mogelijkheid van recidief. Neoplastische transformatie van bowenoïde papulose kan in 2,6% van de gevallen voorkomen. Het risico van maligne transformatie neemt toe bij immunodeficiënte patiënten.

Behandelingsmogelijkheden

FYSISCHE VERWIJDERING, LOKAAL

chirurgisch: eenvoudige lokale excisie

fysiek: Elektrodessicatie, cryochirurgie, laserchirurgie

FYSISCHE VERWIJDERING, VELD

Topisch

Imiquimod 5% om de andere dag gedurende 8 weken of imiquimod 3.75% dagelijks gedurende 8 weken. Topisch 5-fluorouracil ’s nachts wekelijks gedurende maximaal 10 weken

Photodynamische therapie

– Retinoïden: Topische tazarotene gel 0,05% dagelijks gedurende 1 tot 2 weken, te herhalen indien laesies niet opgeheven zijn.-Trichloorazijnzuur (Tri-Chlor): breng 25% tot 50% topische vloeistof aan op laesie. Herhaal elke 1 tot 2 weken. Na 1 tot 2 uur afwassen – Keratolytische middelen: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): wekelijks spaarzaam 10% tot 25% concentratie op laesies aanbrengen tot gebied bedekt is. Was het behandelde gebied 1 tot 2 uur na de eerste toepassing; de patiënt kan 4 tot 6 uur wachten alvorens het middel af te wassen.

Interferon

Systemisch : Retinoïden

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

De meest effectieve behandeling voor BP is eenvoudige, lokale vernietiging van de laesies. Recidieven zijn gebruikelijk met alle modaliteiten. Grote, gerandomiseerde gecontroleerde trials zijn nodig om een eerstelijnstherapie voor deze ziekte vast te stellen.

Patient Management

Een brede praktijkbenadering waarbij de dermatoloog, gynaecoloog en/of uroloog/proctoloog samenwerken, kan de beste follow-up bieden voor patiënten met deze ziekte.

-Condoomgebruik moet worden aangemoedigd om de overdracht van de ziekte tussen partners te verminderen.

-Vrouwen die besmet zijn, moeten jaarlijks een Papanicolaou-uitstrijkje blijven laten maken. Mannen zouden periodiek anogenitaal onderzoek moeten overwegen. Anale uitstrijkjes kunnen ook worden overwogen bij mannen die seks hebben met mannen.

-Ils laesies niet verdwijnen, is follow-up behandeling om de 3 tot 6 maanden gerechtvaardigd gezien de mogelijkheid van maligne verandering.

-Ils laesies niet verdwijnen, moet het testen op immunodeficiëntie worden overwogen.

-Aangezien BP in sommige gevallen geassocieerd is met HPV, een seksueel overdraagbare aandoening, dient bij de diagnose BP bij een minderjarige seksueel misbruik in het differentieel te worden meegenomen en dient adequate rapportage plaats te vinden.

Ongewone klinische scenario’s waarmee bij de behandeling van patiënten rekening moet worden gehouden

Jongere patiënten hebben meestal een zelflimiterend beloop van een paar maanden. Patiënten die ouder zijn of immuungecompromitteerd, kunnen een langdurig beloop van jaren hebben.

Wat is het bewijs?

Dubina , M, Goldenberg , G. “Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review”. Am J Dermatopathol… vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Verschillende soorten niet-melanoom huidkanker en precancereuze laesies hebben een geassocieerde virale pathogenese, waaronder epidermodysplasia verruciformis, verrucous carcinoma, bowenoid papulosis, Kaposi sarcoom, SCC, en Merkelcel carcinoom. Dit is een literatuuroverzicht dat zich richt op de histologische aspecten van virusgeassocieerde huidmaligniteiten, evenals de epidemiologie, etiologie en klinische aspecten van de diagnoses.)

Goorney , BP, Polori , R. “A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%”. Int J STD AIDS… vol. 15. 2004. pp. 833-5. (BP is een premaligne aandoening van het ano-genitale gebied die vaak in verband wordt gebracht met HPV. Het risico van progressie tot invasieve ziekte is laag. De behandeling van BP bestaat meestal uit lokaal destructieve of ablatieve therapieën. Dit case report toont een succesvolle behandeling van BP bij een 25-jarige man met topisch imiquimod 5% om de dag gedurende 2 maanden.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. “Differences in imiquimod treatment outcome in two patients with bowenoid papulosis containing either episomal or integrated human papillomavirus”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (In één geval resulteerde de behandeling van BP met 3 maal wekelijkse crème imiquimod 5% gedurende 4 maanden in klinische resolutie van BP alsook in het verdwijnen van de laesie door PCR en FISH analyse. Het virus in dit geval was in de episomale vorm. In het tweede geval resulteerde de behandeling van BP met 3 maal wekelijkse imiquimod crème gedurende 4 maanden in een goede, zij het gedeeltelijke klaring. In dit geval was het virus volledig geïntegreerd in het DNA van de gastheer.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. “Extensieve genitale bowenoïde papulose die reageert op imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Immunocompetente patiënt met uitgebreide BP behandeld met imiquimod 5% crème om de andere dag gedurende meer dan 4 maanden met matige resolutie van laesies. De auteurs merkten op dat, hoewel sommige vroegere rapporten goede resultaten met deze therapie aantoonden, deze misschien niet erg goed werkt voor grote of voor uitgebreide letsels. De respons op de behandeling kan afhangen van de immuunstatus van de patiënt, de virale belasting en de ernst van de ziekte.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. “Bowenoid papulosis of the genitalia succesvol behandeld met topische tazarotene: een verslag van twee gevallen”. Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Casusverslagen van BP van de genitaliën die met succes werden behandeld met topisch tazaroteen. Licht branderig gevoel en erytheem op de plaats van toepassing waren de enige bijwerkingen die werden waargenomen in deze casusreeks, met een snelle klinische genezing van de ziekte. Afwezigheid van recidief in het eerste geval en succesvolle retreatment in het tweede geval ondersteunen ook de effectiviteit van topische tazarotene in BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. “Topische behandeling van bowenoïde papulose van de penis met imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol.. vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Plaatselijke behandeling van BP van de penis met imiquimod 5% crème om de dag gedurende 8 weken resulteerde in geen recidieven 3 maanden na het staken van de behandeling.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. “Detectie van humaan papillomavirus type 67 van bowenoid papulosis”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Oncogene HPV-types met hoog risico omvatten 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 en 51 tot en met 54. Dit is het eerste gepubliceerde case report waarin een HPV type 67-positieve bowenoid papulose bij een immunocompetente persoon wordt gedocumenteerd.)

Elston, Dirk , M. “Foto Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Korte bespreking van klinische diagnose, pathogenese en behandeling van BP.)