Free Press

Abstract

Fracturen van de anatomische hals van de humerus zijn een uiterst zeldzame pathologische entiteit in het gebied van de orthopedische chirurgie. Een van de meest gevreesde complicaties van een anatomische halsfractuur van het opperarmbeen is avasculaire necrose (AVN). De literatuur bevat geen duidelijke, evidence-based richtlijnen voor de chirurgische behandeling. In deze casusbespreking wordt de casus van een 33-jarige mannelijke patiënt belicht die zich presenteerde met een dislocatie van een humerus fractuur van de anatomische hals na een snowboardongeluk. Computertomografie toonde een comminutiete verplaatste fractuur van de rechter humerus nek geassocieerd met anterieure dislocatie van de rechterschouder. Een klein benig fragment grenzend aan het glenoid posterior werd ook onthuld. De patiënt werd behandeld met open reductie en interne fixatie (ORIF). Na 3 jaar follow-up, is de patiënt volledig hersteld met een normaal bewegingsbereik van zijn rechterschouder gewricht. De patiënt vertoonde geen tekenen van AVN van de humeruskop in de loop van de 3 jaar follow-up. Anatomische halsfracturen van de humerus zijn ongewoon letsels in de literatuur. Als gevolg van de slechte vascularisatie en de afwezigheid van gehechtheid aan weke delen, is er een aanzienlijk hoog risico van AVN geassocieerd met fracturen van de anatomische hals van de humerus. De patiënt in ons rapport werd behandeld met ORIF omdat dit het behoud van de humeruskop mogelijk maakt.

© 2020 De auteur(s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Volgens de literatuur zijn fracturen ter hoogte van de anatomische hals van de humerus ongewone letsels die men op het gebied van de orthopedische traumatologie tegenkomt en die ongeveer 0,5% van alle proximale humerusfracturen uitmaken. Anderzijds zijn anterieure schouderontwrichtingen ten gevolge van trauma veel voorkomende letsels, met een incidentie van ongeveer 40 per 100.000 personen in de VS. Onder de jonge actieve bevolking, benadert het recidiverisico 90%. Daarom is vroeg operatief beheer van de dislocatie gericht op het herstel van de glenohumerale stabiliteit en het verminderen van het risico van toekomstige herhaling van dislocaties tot 6-23%. Daarom is een voorste schouder dislocatie geassocieerd met een anatomische nek fractuur van de humerus secundair aan een trauma niet alleen een zeldzaam, maar ook een gecompliceerd letsel. De literatuur beschrijft verschillende chirurgische methoden voor de behandeling van dergelijke letsels; echter, de niet-chirurgische behandeling van dergelijke letsels wordt niet aanbevolen. Open reductie en inwendige fixatie (ORIF) alsook schouderarthroplastie zijn de chirurgische behandelingsopties voor de behandeling van een ontwrichting van de schouder met een anatomische nekfractuur. Een van de meest gevreesde complicaties (ongeacht de fixatie techniek) is avasculaire necrose (AVN) van de humeruskop omdat het een slecht gevasculariseerd gebied is. Schnetzke et al. meldden dat late chirurgie (gedefinieerd als operatietijd >48 uur na het opgelopen trauma) samen met substandaard/suboptimale reductie van de fractuur geassocieerd zijn met een significant risico op AVN van de humeruskop. Bijgevolg is er een verhoogde kans op revisieoperaties. Hoewel ORIF geassocieerd is met een groter risico op AVN, kan de humeruskop behouden blijven. De rationale achter de keuze van ORIF als chirurgische optie voor de behandeling van een schouderdislocatie met gelijktijdige anatomische halsfractuur is dat de symptomen van AVN van de humeruskop zich laat zullen voordoen aangezien het glenohumerale gewricht een niet-gewichtdragend gewricht is. Bovendien, zelfs indien AVN van de humeruskop zich ontwikkelt, zal de algemene functie van de schouder niet in het gedrang komen. Aan de andere kant geven sommige orthopedische chirurgen niet de voorkeur aan ORIF voor de behandeling van dergelijke letsels. Zij debatteren dat de fixatie van de humeruskop in de context van een anatomische halsfractuur moeilijk te bereiken en te beveiligen is aangezien het een kraakbeenomhulsel is dat geassocieerd wordt met een dunne laag bot. Bovendien beweren zij dat de langdurige immobilisatie voor een adequate unie geassocieerd is met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een stijve schouder. Zij beweren dat hemiarthroplastie een meer succesvolle rehabilitatie biedt en dat de range of motion vroeger kan gestart worden dan gebruikelijk. Bijgevolg blijft de literatuur controversieel over de optimale chirurgische behandeling. Bovendien wordt geadviseerd om de locatie, grootte en plaats van de fractuurfragmenten in overweging te nemen bij de besluitvorming voor chirurgische behandeling. Preoperatieve computertomografie (CT) met 3D-reconstructie geeft een betere visualisatie van het fractuurpatroon, wat een positieve invloed heeft op het besluitvormingsproces en de preoperatieve planning. Hierin presenteren we de zaak van een 33-jarige mannelijke patiënt die zich presenteerde met anterieure fractuurdislocatie van de schouder met anatomische nekfractuur.

Case Report

Een 33-jarige man, rechtshandig-dominant, presenteerde zich in 2016 op de spoedeisende hulp na het oplopen van een traumatische gebeurtenis aan zijn rechterschouder na een snowboardongeval. Bij de presentatie was de patiënt bij bewustzijn en ontkende hij een trauma aan het hoofd te hebben opgelopen. Hij ondersteunde zijn rechter elleboog met zijn linkerhand en elke poging tot beweging van zijn rechterschouder ontlokte ernstige pijn. Lichamelijk onderzoek toonde kleine, oppervlakkige schaafwonden aan op zijn rechter hemithorax en rechterschouder. Er waren echter geen open wonden. Bovendien werden zwellingen en ecchymosen opgemerkt over het laterale aspect van zijn rechterschouder. Het neurovasculair onderzoek van de patiënt toonde een niet-gecompromitteerde vasculatuur en een behouden motorische kracht en gevoel in alle vier de extremiteiten. Röntgenfoto’s van de rechterschouder toonden een leeg glenoid en anterieure dislocatie van de humerus met een breuk van de anatomische hals met duidelijke overschrijding van de fragmenten en laterale verplaatsing (Fig. 1). Vervolgens werd een CT van de rechterschouder aangevraagd in axiale, sagittale en coronale vlakken met 3D reconstructie (Fig. 2), die een verplaatste fractuur toonde van de hals van het rechter opperarmbeen geassocieerd met een anterieure dislocatie van de rechterschouder. De CT toonde ook een klein benig fragment grenzend aan het glenoid posterior (Fig. 3, 4).

chirurgische techniek

De tijd tussen het letsel en de operatiekamer voor deze patiënt was <8 uur. Onder algehele anesthesie werd de patiënt in de strandstoelpositie gelegd, vastgebonden en gedrapeerd. Hij kreeg 2 g cefazoline binnen 30 min. na de incisie als profylactische antibiotica. De strategie was om de humeruskop te verplaatsen met minimale dissectie en in een stuk indien mogelijk, met een perfecte anatomische reductie en stabiele fixatie. Met behulp van de deltopectorale benadering werd de biceps gelokaliseerd en vervolgens werd een proximale tenotomie, sluiting tot het labrum, vanaf het glenoid gedaan. We identificeerden het rotator interval en openden het volledig zonder enige schade aan de subscapularis. Digitale druk over het anterieure aspect van de humeruskop werd geprobeerd om verplaatsing mogelijk te maken, maar zonder succes. Er werd gekozen om langdurige manipulatie van de humerus te vermijden als gevolg van de tere bloedtoevoer, dus met behulp van de rotator cuff scheur die werd geïdentificeerd, werd een periosteale lift (Cobb) ingevoerd in de glenohumerale gewricht. Met zachte tractie over de humerus distaal en proximaal met de periosteale lift, werd reductie bereikt met behulp van een botvasthoudtang die vervolgens tijdelijk werd gefixeerd met twee K-draden. Adequate reductie en uitlijning werd gezien op axillair en lateraal zicht. De plaat werd iets lateraal en posterieur van de bicipitale groef geplaatst, en één schroef werd in het langwerpige gat geplaatst om hem zo te fixeren dat de uiteindelijke positie, 6 mm distaal van de top van de grote tuberositas, met twee vingers goed over de schacht kon worden uitgelijnd. Door middel van een geschikte boorhuls werden voorzichtig 3,5 mm schroeven ingebracht om het subchondrale bot te bereiken zonder het kraakbeen te beschadigen en na het meten van de juiste lengte. De K-draden werden verwijderd. De schroeven werden in meerdere richtingen ingebracht en tenodesis van de biceps werd gedaan, terwijl als rotator cuff scheur werd geïdentificeerd en gerepareerd met behulp van twee ankers met herstel van anatomische dekking van de humeruskop (afb. 5). De operatie duurde ongeveer 1 uur en 20 minuten met een geschatte bloedverlies van <250 mL. De postoperatieve ziekenhuis verloop was rustig en de drain werd verwijderd op postoperatieve dag 2. De patiënt werd op dag 3 ontslagen om poliklinisch te worden opgevolgd door zijn orthopedisch chirurg.

Follow-Up

De patiënt werd gedurende 3 jaar gevolgd na ORIF voor zijn rechter proximale humerus schouderfractuur dislocatie. De nu 36-jarige mannelijke patiënt is volledig hersteld, met een normaal bereik van de beweging van zijn rechter glenohumerale gewricht gelijk aan het bereik van de beweging gezien met zijn linker schouder gewricht (afb. 6). De patiënt keerde terug naar zijn normale activiteit van het dagelijkse leven en zijn werk zonder klachten of moeilijkheden. In het juiste klinische beeld, is het klassieke diagnostische teken voor AVN van de humeruskop het sikkelvormige teken gezien op röntgenfoto’s . De patiënt vertoonde echter geen tekenen van AVN van de humeruskop in de loop van de 3 jaar follow-up, zoals te zien is op röntgenfoto’s (Fig. 7).

Discussie

Anatomische halsfracturen van de humerus zijn infrequent gerapporteerde letsels in de literatuur . De literatuur bevat dan ook geen duidelijke, evidence-based richtlijnen voor de chirurgische benadering en operatieve behandeling van dergelijke letsels. Aangezien het zeldzame letsels zijn, kan de diagnose vertraagd of zelfs gemist worden. Bovendien is dislocatie van het glenohumerale gewricht met een anatomische nekfractuur geassocieerd met een significant hoog risico op AVN vanwege de slechte vasculariteit. Daarom is het van cruciaal belang om zo vroeg mogelijk chirurgisch in te grijpen. Daarom is een vroege en correcte diagnose belangrijk om vertraging in de behandeling te voorkomen. Neer stelde voor dat directe open reductie de voorkeur zou krijgen boven gesloten reductie om verdere schade aan de reeds aangetaste vasculariteit van de humeruskop te voorkomen. De casus die in deze studie wordt gepresenteerd betrof een 33-jarige mannelijke patiënt met een anterieur ontwricht glenohumeraal gewricht in combinatie met een lateraal verplaatste fractuur van de anatomische hals van de humerus. Tijd tot operatie is van cruciaal belang en vroege operatieve behandeling van een anatomische halsfractuur van de humerus is geassocieerd met een significant lager risico op AVN. Een te late operatie leidt tot moeilijkheden bij de reductie van de fractuur, verhoogt het risico van AVN, en verhoogt het risico van instabiliteit voor secundaire chirurgie . In het gepresenteerde geval was de tijd vanaf het moment dat de patiënt het trauma opliep tot het moment dat hij in de operatiekamer was <8 uur. Bovendien kan vertraging in de diagnose of verkeerde diagnose van anatomische halsfractuur van de humerus ook te wijten zijn aan inadequate beeldvorming . In ons geval, werden röntgenfoto’s van de rechterschouder verkregen in de anteroposterieure, laterale, en en-Y uitzicht als eerste beeldvormende modaliteit. Preoperatieve CT wordt geadviseerd omdat het zorgt voor een betere visualisatie van de fractuur patroon, wat leidt tot een meer accurate diagnose. Bovendien helpt de CT bij het besluitvormingsproces voor het kiezen van de juiste chirurgische benadering. In het geval van onze patiënt bevestigde de CT het resultaat van de röntgenfoto’s en toonde een comminutaire verplaatste fractuur van de anatomische hals van de rechter humerus geassocieerd met een anterieur ontwrichte schouder. Wat de chirurgische behandeling betreft, onderging de patiënt ORIF. ORIF wordt geassocieerd met een verhoogd risico op AVN, maar deze chirurgische benadering maakt het behoud van de humeruskop mogelijk. De reden om voor een dergelijke benadering te kiezen is dat de symptomen van AVN zich pas laat voordoen en dat het glenohumerale gewricht geen gewichtdragend gewricht is, wat een adequaat herstel mogelijk zou maken. De patiënt werd gevolgd gedurende een periode van 3 jaar, gedurende welke de patiënt een volledig herstel vertoonde en een normaal bewegingsbereik van zijn rechterschouder. Hij werd gevolgd met seriële röntgenfoto’s van zijn rechterschouder die herhaaldelijk de afwezigheid van AVN aan het licht brachten. Bovendien vertoonde de patiënt geen tekenen of symptomen van AVN van de proximale humerus en had hij geen revisieoperaties nodig. Drie jaar postoperatief heeft de patiënt een volledig bewegingsbereik van zijn rechterschouder en vertoont hij een volledig ongestoord herstel van de proximale humerus fractuur. Wij geloven dat ons succes te wijten is aan het vroege tijdstip van chirurgische reparatie, de jonge leeftijd van de patiënt met een goede botkwaliteit, minimale dissectie en devascularisatie in onze techniek, en ten slotte de juiste starre fixatie. Volgens de literatuur, is het geadviseerd voor de orthopedisch chirurg om goed te beoordelen elke geïndividualiseerde geval alvorens te proberen een chirurgische benadering, omdat anatomische nek fracturen zijn niet herkend in de meeste gevallen van tuberosity fractuur dislocatie van de schouder.

Conclusie

Fractuur dislocatie van de proximale humerus is een zeldzame entiteit die technisch is zeer uitdagend bij jonge patiënten. Het is van vitaal belang om de operatie zo spoedig mogelijk na het eerste trauma uit te voeren voor de beste resultaten. Intraoperatief zorgvuldige manipulatie van de humeruskop is de sleutel voor de juiste uitlijning en reductie met minimale verstoring van de vasculariteit, terwijl het bereiken van starre fixatie. Wij presenteren dit geval om onze behandeling van een dergelijke moeilijke fractuur en de daaruit voortvloeiende uitstekende resultaten bij follow-up te laten zien.

Statement of Ethics

Goedkeuring en toestemming van de ethische commissie werden ontvangen voor publicatie van dit artikel. Volledige schriftelijke en goed geïnformeerde toestemming voor opname van zijn geval in deze studie en voor publicatie van de beelden werd gegeven door de patiënt. In dit artikel zijn geen identifiers opgenomen met betrekking tot de identiteit van de patiënt.

Conflict of Interest Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.

Funding Sources

De auteurs verklaren dat er geen financiële steun of sponsoring voor deze studie was.

Author Contributions

J. Maalouly heeft bijgedragen aan het schrijven en redigeren van dit artikel. D.K. Aouad heeft bijgedragen aan het schrijven van dit artikel en aan het indieningsproces. A. Tawk heeft bijgedragen aan het schrijven en refereren van dit artikel. G. El Rassi heeft bijgedragen aan de casus en aan het schrijven en bewerken van dit artikel.