door Jonathan Abramowitz, PhD
Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in de Herfsteditie 2010 van de OCD-nieuwsbrief.
Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) is niet alleen een van de meest voorkomende psychische stoornissen, het is ook een van de meest persoonlijk schrijnende, en invaliderende. OCD kan verwoestend zijn voor interpersoonlijke relaties, vrijetijdsbesteding, functioneren op school of op het werk, en voor de algemene levenstevredenheid. Het is niet verrassend dat OCD vaak gepaard gaat met depressie. OCD is immers een deprimerend probleem en het is gemakkelijk te begrijpen hoe iemand een klinische depressie kan ontwikkelen wanneer zijn dagelijks leven bestaat uit ongewenste gedachten en drang tot zinloos en buitensporig gedrag (rituelen). Vele onderzoeken bevestigen dit. Uit onderzoek blijkt zelfs dat een kwart tot de helft van de mensen met OCD ook voldoet aan de diagnostische criteria voor een zware depressieve episode, waaronder zich gedurende enkele weken of langer voortdurend somber voelen, moeite hebben met leuke activiteiten, geïsoleerd raken, problemen hebben met eetlust, slaap, zin in seks, en meer huilen, hopeloosheid en waardeloosheid. De meeste mensen met zowel OCD als depressie melden dat hun problemen met OCD begonnen vóór hun depressieve symptomen, en dit suggereert dat de depressie optreedt als een reactie op het leed en de verwoesting die gepaard gaan met het hebben van OCD. Minder vaak beginnen depressie en OCD tegelijkertijd (of begint de depressie vóór de OCD).
Waarom is dit allemaal belangrijk? Wat is er zo belangrijk aan het samen hebben van depressie en OCD? Nou, het blijkt dat het hebben van een ernstige depressie de effecten kan verstoren van de meest effectieve behandeling voor OCD: cognitieve gedragstherapie met behulp van blootstelling en responspreventie. Zoals u wellicht weet, bestaat blootstellingstherapie uit het geleidelijk confronteren van de situaties en gedachten die uw obsessies triggeren; en responspreventie houdt in dat u werkt aan het afleren van de bijbehorende dwangmatige rituelen. Als u bijvoorbeeld angst heeft voor besmetting en dwangmatig uw handen wast, kan uw therapeut u helpen te oefenen met het aanraken van “besmette” voorwerpen (bijvoorbeeld een schoen), en u vervolgens helpen uw handen niet te wassen totdat uw angst vanzelf verdwijnt. Zoals ik al eerder zei, is deze behandeling de meest effectieve therapie voor OCD, die resulteert in een aanzienlijke verbetering bij tussen de 60% en 80% van de mensen die deze vorm van behandeling krijgen. Er zijn echter nog steeds veel mensen met OCD die niet veel of helemaal geen baat hebben bij exposure therapie. Een deel van mijn eigen onderzoek is gericht op het proberen beter te begrijpen wie goed wordt en wie niet met blootstellingstherapie voor OCD. En in dit werk heb ik ontdekt dat een van de beste voorspellers van het resultaat van de behandeling de mate van depressie van de patiënt is. Eenvoudig gezegd, gemiddeld genomen doen ernstig depressieve mensen met OCD het niet zo goed als niet-depressieve of minder depressieve OCD-patiënten. Dit zette me aan het denken over manieren om depressieve OCD-patiënten te helpen.
Maar eerst vraag je je misschien af waarom depressieve patiënten het niet zo goed doen als niet-depressieve patiënten. Hoe zou een depressie de blootstelling- en responspreventietherapie voor OCD kunnen verstoren? Er zijn een paar verklaringen. Ten eerste, als je erg depressief bent is het moeilijk om een behandeling vol te houden die zo uitdagend is als exposure- en responspreventie. In feite kan het moeilijk zijn om iets vol te houden dat veel energie en hard werken vereist, omdat depressie je lethargisch maakt. Depressie geeft je ook een slecht gevoel over jezelf en je toekomst. Daarom kun je het gevoel hebben dat het niet eens de moeite waard is om te proberen over OCD heen te komen. Depressie kan je ook zo van streek maken dat de normale vermindering van angst en onrust die zou moeten optreden bij blootstellingstherapie niet optreedt, en daarom kun je niet leren dat obsessieve angst vanzelf afneemt bij blootstellingstherapie. Het feit dat mensen die OCD hebben en ook ernstig depressief zijn minder baat hebben bij blootstellingstherapie is een belangrijk probleem gezien het aantal mensen met OCD die ook depressief zijn.
Toen ik geïnteresseerd raakte in het werken met depressieve OCD-patiënten las ik eerst de behandelingsstrategieën die in het verleden waren beschreven. De meest voorkomende strategie was het gebruik van antidepressiva in combinatie met blootstellingstherapie voor deze patiënten. Dit leek zinvol omdat selectieve serotonine heropname remmers (b.v. Prozac, Luvox, Zoloft) kunnen helpen bij zowel depressie als OCD. Er waren zelfs een paar (meestal oudere) onderzoeken geweest die onderzochten of het toevoegen van antidepressiva aan blootstellingstherapie verbetering van de OCD-symptomen bij depressieve patiënten bevorderde. De resultaten van deze onderzoeken waren echter niet erg bemoedigend: hoewel antidepressiva de symptomen van depressie lijken te verbeteren, lijken ze niet bij te dragen aan de effecten van blootstellingstherapie op OCD-symptomen. De andere interessante observatie die ik deed was dat de meeste mensen met OCD die ook depressief waren, al veel verschillende medicijnen hadden geprobeerd voordat ze zelfs maar in onze kliniek in behandeling kwamen. Dit vertelde me dat een dergelijke strategie niet naar hun tevredenheid werkte (per slot van rekening zochten ze nog steeds meer hulp!) en dat het tijd was om niet-medicamenteuze behandelingen te overwegen om het resultaat voor depressieve OCD-patiënten te helpen versterken.
Mijn onderzoeksgroep aan de Universiteit van North Carolina, en voorheen aan de Mayo Kliniek, had het geluk financiering te ontvangen van de Obsessive-Compulsive Foundation (nu de IOCDF) om een vorm van psychologische behandeling (cognitieve gedragstherapie) te ontwikkelen en te testen die gebruikt zou kunnen worden voor ernstig depressieve mensen met OCD om hen te helpen te kunnen profiteren van blootstelling- en responspreventie. Deze behandeling bevat elementen van cognitieve therapie en gedragstherapie voor depressie samen met blootstelling en respons preventie voor OCD. In het bijzonder leren we patiënten tijdens de eerste paar therapiesessies nieuwe denk- en gedragsstrategieën die hen helpen sommige van hun depressieve gevoelens voldoende te overwinnen om hun motivatie te vergroten om succesvol deel te nemen aan exposure- en responspreventie voor OCD.
Bij zeer depressieve mensen hebben mensen bijvoorbeeld extreem negatieve en pessimistische overtuigingen over zichzelf (bijv, “Ik ben een mislukkeling en ik verdien het niet om beter te worden”), de wereld (“Niemand houdt van mij; de wereld is een vreselijke plek”), en de toekomst (bijv. gevoelens van hopeloosheid; “Ik zal nooit beter worden; er is geen hoop voor mij”). Cognitieve therapie voor depressie helpt mensen om deze overtuigingen in twijfel te trekken en hun manier van denken te veranderen. Het doel is realistischer overtuigingen te ontwikkelen – maar niet noodzakelijkerwijs alleen positieve. Bijvoorbeeld iemands sterke kanten en beperkingen zien, in plaats van zichzelf als een “totale” mislukking te zien. Iemand die denkt: “Ik ben een complete mislukking”, kan cognitieve therapie helpen om die overtuiging te veranderen in “Iedereen heeft sterke kanten en beperkingen. OCD hebben is een van mijn problemen, maar dat betekent niet dat ik een complete mislukking ben. Er zijn dingen die ik wel goed kan.” Gedragstherapie voor depressie helpt mensen om hun nieuwe manier van denken te versterken door ernaar te handelen. Zo helpen we de persoon om plezierige activiteiten – omgaan met anderen, hobby’s beoefenen, enzovoort – in zijn dag in te plannen. We hebben ontdekt dat een paar weken van het uitdagen van negatieve denkstijlen en het ondernemen van plezierige activiteiten veel depressieve mensen met OCD helpt om zich zelfverzekerder te voelen en klaar om hun obsessies en dwanghandelingen aan te pakken.
Als we eenmaal hebben aangepakt hoe patiënten over zichzelf denken en hen hebben gemotiveerd om hard te werken aan het verminderen van hun OCD, introduceren we de exposure en response preventie technieken, die herhaaldelijk worden beoefend tot het einde van de behandeling – meestal ongeveer 16 tot 20 sessies (inclusief huiswerkoefening). De resultaten waren bemoedigend: ongeveer tweederde van de patiënten vertoonde een vermindering van meer dan 50% in hun OCD-symptomen. Ter vergelijking: een studie die we enkele jaren geleden hebben uitgevoerd, gaf aan dat meer dan de helft van de zeer depressieve OCD-patiënten geen significante verbetering vertoonde wanneer hun depressie niet specifiek werd aangepakt.
In ons OCD-programma aan de Universiteit van Noord-Carolina gebruiken we deze therapie wanneer mensen met OCD een behandeling willen beginnen maar een ernstige depressie ervaren. Hoewel onze therapie zeer succesvol is geweest in het helpen van veel patiënten die er anders misschien geen baat bij zouden hebben gehad, heeft zij, toegegeven, niet iedereen geholpen. In sommige gevallen moesten onze depressieve OCD-patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis of zelfs antidepressieve medicatie krijgen om hun depressieve symptomen te stabiliseren voordat ze in staat waren om aan OCD te werken.
Een van de belangrijkste taken van een onderzoeker is om alle bevindingen die nuttig kunnen zijn voor clinici en patiënten beschikbaar te maken. Daarom hebben wij ons best gedaan om dit veelomvattende programma voor depressie en OCD bekend te maken door het geven van workshops, het presenteren van de resultaten van onze studies op conferenties, en door het schrijven van onderzoeksartikelen. Ik ben erg blij dat ik dit artikel kan bijdragen aan de OCD Nieuwsbrief, en ben ook bereid om mijn eerdere onderzoekspresentaties en artikelen over dit onderwerp beschikbaar te stellen.