Met Betty, een typische ouder wordende Amerikaanse. Op haar 82ste brengt ze bijna net zoveel tijd door met haar dokters als met haar kleinkinderen. Ze moet wel. Ze slikt zeven voorgeschreven medicijnen voor haar hoge bloeddruk, hoge cholesterol, diabetes en artritis. Tien jaar geleden werd ze behandeld voor borstkanker.
Is Betty gezond? Volgens haar: “Absoluut!” Ze geniet van haar ruime appartement, twee katten, goede vrienden, en 50-gallon aquarium.
Maar volgens de Wereldgezondheidsorganisatie heeft Betty het mis. De WHO definieert gezondheid als een toestand van “volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte of gebreken.” De Centers for Disease Control and Prevention, samen met een reeks WHO-partners, onderschrijft deze definitie.
reclame
Gezond zijn, sluit volgens hen het hebben van welke ziekte dan ook uit.
Ooit was deze definitie zinvol. Vandaag de dag is het beheersen van ziekten, en niet alleen de afwezigheid ervan, een middel om een gezond leven te leiden, vooral voor oudere volwassenen. In plaats van de “afwezigheid” van ziekte na te streven, hebben we een meer inclusieve definitie van gezondheid nodig – een die voor meer mensen werkt – in plaats van een heel segment van de levensloop categorisch uit te sluiten. Een definitie van gezondheid moet werken voor een land. En de meeste landen in zowel de ontwikkelde als de ontwikkelingslanden zijn aan het vergrijzen.
advertentie
Zeventig jaar geleden was de WHO-definitie van gezondheid een krachtige oproep tot internationale actie. De wereldwijde levensverwachting bedroeg toen ongeveer 48 jaar voor mannen en 53 jaar voor vrouwen. Polio en difterie tierden welig. Het terugdringen van de zuigelingen- en kindersterfte – de belangrijkste oorzaken van deze lage levensverwachting – was prioriteit nummer één in het gezondheidsbeleid.
Heden ten dage zijn polio en difterie, samen met mazelen, tuberculose en kinkhoest, grotendeels te voorkomen en te behandelen. Chronische ziekten, zoals die van Betty, zijn sinds de jaren vijftig ook veranderd. Hartziekten, kanker en beroertes waren halverwege deze eeuw de drie belangrijkste doodsoorzaken voor de Amerikanen, en dat zijn ze nu nog steeds. Maar hun definitie, diagnose en behandeling zijn nu duidelijk anders.
President Franklin Delano Roosevelt, bijvoorbeeld, had bloeddrukmetingen van 230/140 mm Hg in het jaar dat hij stierf, 1945. Zijn bloeddruk was zo hoog dat hij leed aan hoofdpijn en zwellingen en uiteindelijk stierf aan een hemorragische beroerte. Tegenwoordig moedigen richtlijnen artsen en hun patiënten aan om een behandeling te beginnen wanneer de bloeddruk boven de 130/80 mm Hg komt, wat wordt beschouwd als hypertensie stadium 1. Er zijn gewoonlijk geen symptomen in verband met dit stadium.
Kanker wordt nu ook in steeds vroegere stadia ontdekt (Betty’s werd ontdekt door een mammogram), en de voortdurende ontwikkeling van therapieën, alsmede levenslange screening en behandeling, hebben de overlevingskansen bij kanker radicaal veranderd. De naast-de-geneeskunde-praktijk met haar focus op de ziektegeschiedenis van de patiënt en het verlichten van het lijden heeft plaatsgemaakt voor een desktoppraktijk die zich toelegt op het tellen van cijfers, het berekenen van risico’s en het verlichten van angsten.
Een definitie van “volledige” gezondheid als de afwezigheid van ziekte laat weinig ruimte voor mensen met chronische ziekten en voor het beheren van deze ziekten op nieuwe manieren. Samen versterken de toenemende aantallen Amerikanen ouder dan 65 (momenteel 51 miljoen) en zelfs ouder dan 85 (momenteel 6,5 miljoen), met meer dan 617 miljoen 65-plussers wereldwijd, samen met transformaties in ziektedefinities en behandelingen, de dissonantie tussen de ervaring van lang leven en de definitie van gezondheid.
Het hebben van ziekte en zich gezond voelen sluiten elkaar niet langer uit, vooral voor oudere volwassenen. Het omgaan met meerdere ziekten is de norm voor oudere Amerikanen – ongeveer tweederde van de volwassenen ouder dan 65 en meer dan driekwart ouder dan 85 beheert twee of meer ziekten, terwijl velen melden in goede of zeer goede gezondheid te verkeren. Hoge bloeddruk, diabetes, hoog cholesterolgehalte, artritis, nieraandoeningen, schildklieraandoeningen en osteoporose behoren tot de meest voorkomende chronische aandoeningen, maar met regelmatige toegang tot voortdurende medische zorg kunnen deze en vele andere goed worden beheerd, soms zelfs zonder symptomen.
Het beheren van meerdere ziekten, het maximaliseren van de functie, het optimaliseren van medicatieregimes, het prioriteren van verschillende gezondheidsrisico’s en -resultaten, en het voorbereiden op overwegingen rond het levenseinde zijn enkele van de gebieden die het verdienen om te worden opgenomen in basisdefinities van gezondheid. Zoals we schrijven in het augustusnummer van het American Journal of Public Health, zijn wij van mening dat een definitie van gezondheid de aanpassing aan veranderende gezondheidsbehoeften gedurende het leven moet omvatten en het optimaal beheersen van ziekte als een middel tot lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn.
Er zijn momenten waarop de afwezigheid van ziekte een perfect doel is – vaccinatie bij oudere volwassenen blijft bijvoorbeeld belangrijk, en vrij zijn van griep zou een volksgezondheidsdoel moeten zijn voor zowel oud als jong. Maar we moeten ook een vroegtijdig en uitstekend beheer van ziekten opnemen als onderdeel van gezondheid, met doelstellingen voor het prioriteren van risico’s en voordelen volgens de evoluerende behoeften, prioriteiten en gezondheidsprofiel van een individu gedurende het leven.
Deze uitbreiding van gezondheid met aspecten van ziektebeheer is geen excuus voor een falend gezondheidszorgsysteem – een systeem dat de aanwezigheid van ziekten accepteert zonder te proberen deze tot een minimum te beperken en te beheersen, of een systeem dat er niet in slaagt lijden aan te pakken door middel van op bewijs gebaseerde praktijken. Ouderen worden geconfronteerd met bijzondere kwetsbaarheden, waaronder verwaarlozing, misbruik, armoede, stigmatisering en marginalisering. Deze ervaringen verdienen speciale aandacht in zowel gezondheids- als mensenrechtenkaders. Betty heeft echter gemakkelijk toegang tot zorg, vervoer, een stabiel inkomen en een netwerk van vrienden en familie die over haar waken.
Het ontwikkelen van een definitie van gezondheid die voor iedereen werkt – of misschien, die voor meer mensen in verschillende segmenten van de levensloop werkt – zal oudere volwassenen de kans geven gezond te zijn. We moeten onze definities van gezondheid herzien om rekening te houden met de noodzaak van vroegtijdig en uitstekend ziektebeheer. Beheersing van ziekte, en niet alleen de afwezigheid ervan, is een middel om een gezond leven te leiden.
Cara Kiernan Fallon, Ph.D., is een postdoctorale fellow bij de afdeling Medische Ethiek en Gezondheidsbeleid aan de Universiteit van Pennsylvania. Jason Karlawish, M.D., is hoogleraar geneeskunde, medische ethiek en gezondheidsbeleid, en neurologie aan de Universiteit van Pennsylvania en co-directeur van het Penn Memory Center.